9. Phosphatdiabetes behandeln – Alle Fragen

Warum sollte Phosphatdiabetes behandelt werden?

Bei Patientinnen und Patienten mit Phosphatdiabetes kommt es aufgrund der genetischen Erkrankung zu einem vermehrten Phosphatverlust über die Niere. Aber auch über den Darm wird zu wenig Phosphat aufgenommen. Das heißt: Im Blut liegt zu wenig Phosphat vor, was aber ein wichtiger Bestandteil für die Mineralisierung des Knochens und für die Zähne darstellt.

Die Patientinnen und Patienten haben dadurch das Problem, dass der Knochen zu weich wird und sich einerseits verbiegen kann. Dadurch können Deformitäten auftreten, es können Knochenbrüche auftreten und auch Frakturen schlechter heilen. Das ist insbesondere im Wachstum wichtig. Aber auch im Erwachsenen-Alter sind diese Probleme und Symptome durchaus noch relevant und gehören lebenslang kontrolliert, gemonitort, aber auch behandelt.

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es bei Phosphatdiabetes?

Die Therapiemöglichkeiten bei Phosphatdiabetes beruhen einerseits auf der Substitution, also der Zufuhr im höheren Maß von Phosphat, um den Mangel auszugleichen. Die Kombination mit einem aktivem Vitamin D ist daher wichtig, weil es einerseits durch die Grunderkrankung zu einer fehlenden Aktivierung von Vitamin D kommt, und weil die Kombination für eine ausreichende Zufuhr von Kalzium und Phosphat über den Darm erforderlich ist.

Seit einigen Jahren gibt es eine spezielle Antikörpertherapie namens Burosumab. Sie wirkt gezielt gegen FGF-23, einen Wachstumsfaktor, der bei Patientinnen und Patienten mit XLH oder Phosphatdiabetes erhöht ist und eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Erkrankung spielt.

Was sind die Ziele der verschiedenen Therapien bei Phosphatdiabetes?

Die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Phosphatdiabetes ist auf unterschiedliche Ziele ausgerichtet.

Zum einen soll der Phosphatmangel ausgeglichen werden. Das kann einerseits durch die schon erwähnte konventionelle Therapie oder die Antikörpertherapie erfolgen, mit dem Ziel, dass der Phosphatspiegel im Blut normalisiert wird und in weiterer Folge die Mineralisierung des Knochens verbessert wird.

Darüber hinaus ist aber auch eine operative orthopädische Begleitung entscheidend. Denn sollten Probleme, Deformierungen oder ein fehlendes Längenwachstum bei den Patienten, insbesondere im Kindesalter, auftreten, dann ist es ganz entscheidend, dass es zu einem möglichst normalen Wachstum dieser Knochen kommt, um in weiterer Folge auch für das Wachstum und die Gesundheit des Kindes, aber dann auch für das Erwachsenenalter möglichst wenig Komplikationen mit sich zu bringen.

Es gibt aber auch noch eine Reihe von anderen Begleitsymptomen, die auftreten können, allen voran der chronische Schmerz, und das im gesamten muskulo-skelettalen System. Hier haben wir eine breite Palette von Schmerzen der Muskulatur, Steifigkeit der Muskulatur, Gelenkschmerzen, auch im Erwachsenenalter, eine frühzeitige Abnutzung von Gelenken und auch sogenannte Sehnenansatzverkalkungen, die Enthesiopathien, die durch die Therapie teilweise behoben werden können und teilweise aber auch z.B. physikalische oder Rehabilitationsmaßnahmen erfordern, gezielt dann Einsatz z.B. von Stoßwellenbehandlungen und aber auch eine adäquate Schmerztherapie, um die Patienten umfassend behandeln zu können.

Die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten steht an allererster Stelle. Das heißt: Die Schmerzsituation ist mit Sicherheit ein sehr, sehr großer belastender Faktor. Auch die Muskelschwäche und damit die verminderte Belastbarkeit des Patienten ist entscheidend.

Auch die Zusammenarbeit mit Psycholog:innen und gegebenenfalls Unterstützung, auch in der Betreuung der Kinder, in der Verabreichung der Medikamente, um eine Hilfestellung für den Alltag zu geben, sind ebenso erforderlich wie auch diätologische Maßnahmen und Unterstützung in den sozio-ökonomischen Belangen bei den Patienten.

Es ist besonders wichtig, dass die Erkrankung dauerhaft, das heißt, ein Leben lang, behandelt und betreut wird. Die Behandlung zielt hier nicht nur auf die medikamentöse Behandlung ab, aber insbesondere während des Längenwachstums ist eine ausreichende, regelmäßige Kontrolle über Kinderendokrinologen, aber auch Orthopäden, ganz zwingend erforderlich.

Ein großes Problem, wie bei allen chronisch erkrankten Menschen, ist die Transition vom Kindesalter in das Erwachsenenalter. Hier haben wir ein großes Problem, dass die Überführung in die Erwachsenenmedizin häufig eine Unterbrechung in dem Behandlungsalgorithmus mit sich bringt und damit eine Verschlechterung der Grunderkrankung in den frühen Erwachsenenjahren immer wieder auftreten kann.

Somit ist es extrem wichtig, dass nach der Behandlung durch die Kinderheilkunde eine Überführung in die Erwachsenenmedizin erfolgt, und das ist durch strukturierte interdisziplinäre Behandlungsteams definitiv besser gewährleistet und sollte angenommen werden.

Hier geht es zum Video-Interview: „Therapiemöglichkeiten bei Phosphatdiabetes“

Welche Faktoren beeinflussen die Wahl der Therapie?

Die Wahl der Therapie bei Phosphatdiabetes zielt primär auf die Symptomatik des Patienten ab.

Während im Kindesalter die Wachstumslenkung im Vordergrund steht und die Verhinderung von Knochenbrüchen und die Verbesserung der Mineralisierung des muskulo-skelettalen Systems, aber auch der Zähne, steht im Erwachsenenalter die Therapie bei Patienten, die anhaltend eine Mineralisierungsstörung haben, im Vordergrund. Darüber hinaus ist eine dauerhafte medikamentöse Therapie bei Patientinnen und Patienten im Erwachsenenalter, die keine weiteren Symptome haben, nicht zwingend erforderlich. Aber regelmäßige Kontrollen für Probleme oder Symptome, die auftreten können, sind auch im Erwachsenen-Alter auf jeden Fall empfohlen.

Inwiefern kann ich als Patient:in oder Elternteil bei der Therapiewahl mitentscheiden?

Vor Beginn einer medikamentösen Therapie, aber auch einer operativen Therapie ist die Definition eines Behandlungsziels gemeinsam mit den Patientinnen und Patienten beziehungsweise deren Eltern im Falle von Kindern ganz entscheidend.

Nach Definition eines entsprechenden Behandlungsziels – das kann jetzt zum Beispiel eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase sein, als Zeichen der Osteomalazie oder Rachitis , oder aber auch ein Knochenbruch, der nicht heilt und operiert werden soll, um die Knochensituation zu verbessern. Dann ist nach Abheilung dieses Knochens das Behandlungsziel erreicht.

Um dorthin zu kommen, ist eine intensive und gute Beratung bezüglich Nutzen und Risiken der einzelnen Therapieoptionen auf jeden Fall erforderlich, und auch eine gute Vertrauensbasis zwischen den behandelnden Ärzten und den Patientinnen und Patienten.

In jedem Fall wird nach Abwägen von allen Vor- und Nachteilen der einzelnen verfügbaren Therapieoptionen immer gemeinsam mit den Betroffenen die bestmögliche Therapie vorgeschlagen und gemeinsam durchgeführt.

Woran erkenne ich, ob die Behandlung wirkt?

Wie zuvor angemerkt: Nach Erreichen eines definierten Behandlungsziels, das wir uns vor einem Therapiebeginn gesetzt haben, können wir sehr gut abschätzen, ob die Therapie wirkt oder nicht.

Treten jedoch trotz dem erreichten Behandlungsziel neue Symptome oder neue Komplikationen auf, dann muss das Behandlungsziel neu definiert und die Therapie gegebenenfalls angepasst werden.

Behandlungsziele bei Phosphatdiabetes können zum Beispiel sein, dass ein Zeichen der Osteomalazie, wie zum Beispiel die erhöhte alkalische Phosphatase im Blut, abnimmt unter der Therapie und damit ein Zeichen für einen Therapieerfolg darstellt.

Ein weiteres Beispiel könnte sein, dass Knochenbrüche auftreten, welche unter der neu eingeleiteten zielgerichteten Therapie wieder abheilen. Und damit ist dieses Behandlungsziel ebenfalls erreicht.

Die Beeinflussung des Schmerzes und der körperlichen Beeinträchtigung ist ebenfalls ein Behandlungsziel und erfordert eine gezielte Therapie diesbezüglich, um diese Schmerzen auch in den Griff zu bekommen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Die passende Therapie bei Phosphatdiabetes“

Was ist eine Antikörpertherapie?

Eine Antikörpertherapie ist eine zielgerichtete Therapie, die versucht, den verursachenden Faktor auszuschalten.

Bei Phosphatdiabetes ist eine zielgerichtete Antikörpertherapie namens Burosumab, welche gegen das FGF 23, einen der Hauptpathomechanismen der Erkrankung gerichtet ist. Dadurch wird die vermehrte Ausscheidung von Phosphat über die Niere gehemmt und damit die Erkrankung ursächlich behandelt.

Wie läuft eine Antikörpertherapie bei Phosphatdiabetes ab?

Die Antikörpertherapie bei Phosphatdiabetes erfolgt als Subkutan-Injektion unter die Haut.

Bei Kindern ist die Verabreichung alle 14 Tage und bei Erwachsenen einmal im Monat.

Die Dosierung der Therapie hängt vom Körpergewicht der Patientinnen und Patienten ab und kann entweder über den behandelnden Arzt oder aber auch in der Selbstinjektion verabreicht werden.

Wieso ist zur Antikörpertherapie kein Phosphat oder aktives Vitamin D erforderlich?

Unter der Antikörpertherapie bei Phosphatdiabetes wird die zugrundeliegende Ursache durch den erhöhten FGF-23-Spiegel direkt behandelt, und es kommt zu einer Normalisierung des Phosphatspiegels. Dadurch ist eine zusätzliche Zufuhr von Phosphat und aktivem Vitamin D nicht erforderlich, und diese konventionelle Therapie wird mit Einleitung der Antikörpertherapie auch beendet.

Welche Nebenwirkungen können bei der Antikörpertherapie auftreten?

Insgesamt ist die Antikörpertherapie relativ gut verträglich.

Es können Nebenwirkungen wie lokale Reaktionen an der Einstichstelle, ektope Verkalkungen oder auch zum Beispiel neurologische Symptome wie ein Restless-Legs-Syndrome auftreten. Darüber hinaus wird die Anwendung von Burosumab während der Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die nicht verhüten, nicht empfohlen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Antikörpertherapie bei Phosphatdiabetes“

Was ist eine Substitutionstherapie und wie läuft sie ab?

Eine Substitutionstherapie zielt auf eine ausreichende Zufuhr von Phosphat ab, in der Realität einer übermäßigen Zufuhr, weil aufgrund der Grunderkrankung bei Phosphatdiabetes Phosphat vermehrt über die Niere ausgeschieden wird.

Die Substitutionstherapie bei Phosphatdiabetes umfasst eine mehrmals tägliche Einnahme von Phosphatsalzen und aktivem Vitamin D.

Die Behandlung hat ein relativ schmales therapeutisches Fenster. Das bedeutet: Die Wirksamkeit der Phosphatsubstitution ist lediglich für wenige Stunden, was eine mehrmals tägliche Einnahme von Phosphat bei Patientinnen und Patienten mit Phosphatdiabetes erfordert.

Wieso bekomme ich zusätzlich aktives Vitamin D (Calcitriol) verschrieben?

Der erhöhte FGF-23-Spiegel bei Phosphatdiabetes führt auch zu einer verminderten Aktivierung von Vitamin D. Dadurch kommt es zu einer verminderten Aufnahme von Phosphat, aber auch von Kalzium über den Darm und in weiterer Folge einer Störung der Mineralisierung des Knochens.

Wird zu wenig aktives Vitamin D zugeführt, kann es zusätzlich auch in weiterer Folge zu einer verstärkten Freisetzung des Nebenschilddrüsenhormons kommen und damit assoziiert auch noch mal zu einer Störung im Kalziumstoffwechsel, was für den Knochen natürlich eine zusätzliche Störung in der Mineralisierung bedeuten würde.

Welche Nebenwirkungen können bei der Substitutionstherapie auftreten?

Die Substitutionstherapie oder konventionelle Therapie geht häufig mit gastrointestinalen Problemen einher. Das heißt: Die Phosphatzufuhr kann durchaus auch zu Durchfällen führen, und die regelmäßige mehrmals tägliche Einnahme geht natürlich mit einer schwierigen Implementierung im Alltag für die Patientinnen und Patienten einher.

Eine weitere potenzielle Komplikation unter der konventionellen Therapie besteht darin, dass es auch zu einer vermehrten Verkalkung der Nieren über den Zeitraum der Verabreichung kommen kann.

Sollten Nebenwirkungen auftreten, dann ist der behandelnde Arzt in jedem Fall zu kontaktieren, um gegebenenfalls nach Alternativen zu suchen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Substitutionstherapie bei Phosphatdiabetes“

Welche Untersuchungen werden während der Therapie durchgeführt?

Unter Therapie sind regelmäßige Kontrollen bei Patientinnen und Patientinnen mit Phosphatdiabetes erforderlich.

Hier unterscheiden wir einerseits die klinischen Kontrollen, das heißt der Kontakt mit dem behandelnden Arzt, um potenzielle Komplikationen und Symptome zu erfassen.

Regelmäßige Laborkontrollen sind ebenfalls erforderlich. Hier unterscheiden wir zwischen der Wachstumsphase des Patienten und dem Erwachsenenalter. Liegt eine Problematik, die gerade versucht wird, medikamentös direkt zu beeinflussen, vor, dann verkürzen sich die Kontrollintervalle natürlich. In der Regel sind regelmäßig Kontrollen jedoch alle drei bis sechs Monate in jedem Fall zu empfehlen.

Unter einer Antikörpertherapie sind insbesondere in den ersten Behandlungsmonaten auch regelmäßigere Laborkontrollen zwingend erforderlich. Bei den Laborkontrollen liegt das Hauptaugenmerk auf der Bestimmung von Phosphat, der alkalischen Phosphatase, dem Vitamin D und dem aktiven Vitamin D, aber auch bei Kalzium- und dem Parathormonspiegel. Ebenso sollte regelmäßig eine Kontrolle der Phosphat-Ausscheidung über die Niere erfolgen, und auch eine regelmäßige Kontrolle der Nieren mittels Ultraschall in etwa einmal pro Jahr wird empfohlen.

Warum ist es wichtig, dass ich regelmäßig zu Kontrollterminen gehe?

Die regelmäßigen Kontrollen sind insofern von entscheidender Bedeutung, dass Komplikationen unter der Therapie, aber auch aufgrund der Grunderkrankung rechtzeitig erkannt werden können.

Nehmen Sie daher unbedingt die empfohlenen Kontrollen regelmäßig wahr und achten Sie auch insbesondere auf die regelmäßigen Kontrollen, sobald ein Behandlerwechsel nach der Kindheit in der Transition in die Erwachsenenmedizin stattfindet.

Auch wenn erwachsene Patienten nicht immer eine medikamentöse Therapie benötigen, ist eine regelmäßige Kontrolle ebenfalls zu empfehlen, um einen Ansprechpartner in allen Belangen an Begleitkomplikationen oder Problemen, die durch die Erkrankung auftreten, angehen zu können.

Hier geht es zum Video-Interview: „Verlaufskontrollen während der Phosphatdiabetes-Therapie“

Welche operativen Maßnahmen werden bei der Therapie von Phosphatdiabetes eingesetzt?

Als operative Maßnahmen stehen im Kindesalter Lenkungsoperationen, das heißt, der Versuch, das Größenwachstum der Kinder zu verbessern, aber auch Deformierungen der Knochen zu verhindern, im Vordergrund.

Hier können einerseits minimalinvasive operative Methoden angewandt werden, die das Längenwachstum positiv beeinflussen. Sind bereits Schäden aufgetreten, sind auch komplexere und zum Teil mehrstufige Operationen erforderlich, um den Knochen möglichst gerade zu formen und das weitere Wachstum zu ermöglichen.

Je weniger Deformitäten im Kindesalter auftreten, desto weniger Komplikationen sind auch im Erwachsenenalter zu erwarten.

Ein deformierter Knochen birgt ein großes operatives Risiko für die Zukunft, wenn Gelenksersatzoperationen im Erwachsenenalter erforderlich werden, sodass hier eine enge Zusammenarbeit mit spezialisierten Orthopäden und Kinderendokrinologen sowie in weiterer Folge dann Erwachsenen-Osteologen erforderlich ist.

Im Erwachsenenalter stehen vor allem die Versorgung von Frakturen und Pseudofrakturen im Vordergrund, sowie der operative Gelenksersatz.

Wann werden chirurgische Eingriffe durchgeführt?

Die Entscheidung für einen operativen Eingriff wird individuell je nach Fragestellung und Problematik gestellt.

Es ist ein regelmäßiges auch radiologisches Screening , also das heißt mit Röntgendarstellung, regelmäßige Kontrollen des Längenwachstums der Knochen erforderlich, um frühzeitig drohende oder bereits aufgetretene Deformierungen oder Pseudofrakturen oder Knochenbrüche zu detektieren.

Insgesamt ist jedoch die Entscheidung für eine operative Maßnahme immer gemeinsam mit dem endokrinologischen Behandlungsteam erforderlich, um für die Operation auch die optimale Versorgung des Knochens medikamentös gewährleisten zu können und damit auch das Ansprechen auf die operative Maßnahme zu optimieren.

Welche nicht-operativen Maßnahmen stehen bei der orthopädischen Therapie von Phosphatdiabetes zur Verfügung?

An nicht-operativen Maßnahmen sind insbesondere physotherapeutische und Rehabilitationsmaßnahmen nach operativen Eingriffen, aber auch zur Verbesserung der Beweglichkeit und muskulären Kräftigung bei Patientinnen und Patienten mit Phosphatdiabetes entscheidend.

Im Falle von Enthesiopathien, das sind Sehnenansatzverkalkungen, die zu Entzündungen und Schmerzen führen können, kann auch eine Stoßwellenbehandlung eine nicht-operative Maßnahme darstellen, ebenso wieder wie physikalische Therapiemaßnahmen und auch Einlagenversorgungen.

Ein besonderes Augenmerk sollte zudem auf die Beweglichkeit im Alltag und die Förderung der Eigenständigkeit und auch uneingeschränkten Beweglichkeit durch Verbesserung der Abläufe in der Bewegung und Verbesserung der Muskulatur gelegt werden.

Hier geht es zum Video-Interview: „Orthopädische Maßnahmen bei Phosphatdiabetes“

Bei welchen neu auftretenden Symptomen sollte ich meine Ärztin/meinen Arzt während der Therapie aufsuchen?

Zu neu aufgetretenen Symptomen sind jegliche Formen von Laborabweichungen unter der Therapie zusammenzufassen, aber auch neu aufgetretene Schmerzen. Oder wenn ein Knochenbruch auftritt, mit oder ohne Therapie, dann sind das unbedingt Zeichen, wo ein ärztlicher Kontakt stattfinden und eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen sollte.

Welche Fachärzt:innen sollte ich regelmäßig aufsuchen und warum?

Die Behandlung von Phosphatdiabetes sollte immer in einem multidisziplinären Team stattfinden. Das heißt, regelmäßige Kontrollen bei Endokrinologen, einerseits in der Kindheit, aber auch im Erwachsenenalter, aber auch regelmäßige Kontrollen bei spezialisierten Fachärzten für Orthopädie sind entscheidend. Hier werden regelmäßige Laborkontrollen, aber auch Röntgenkontrollen durchgeführt.

Darüber hinaus ist, wie schon erwähnt, auch eine regelmäßige Kontrolle der Niere mittels Ultraschall zu empfehlen, aber auch, abhängig von der Symptomatik, noch weiterführende begleitende Abklärungen wie eine HNO-ärztliche Abklärung oder aber auch Rehabilitationsmaßnahmen, physikalische Therapien und gegebenenfalls diätologische Beratungen.

Wodurch kann der Therapie-Verlauf außerdem günstig beeinflusst werden?

Um ein optimales Behandlungsergebnis zu erzielen, ist einerseits ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen den behandelnden Ärzten und den Patienten erforderlich, um eine gute Therapiebasis zu bekommen.

Andererseits ist es auch ganz entscheidend, dass eine Kontinuität in der Betreuung bei dem Patienten vorliegt.

Der Patient selbst ist maßgeblich dadurch mitbeteiligt, ob die Therapie ansprechen kann oder nicht, indem er die konventionelle Therapie oder aber auch die Antikörpertherapie regelmäßig durchführt und auch zu den regelmäßigen Kontrollterminen bei den behandelnden Ärzten erscheint.

Eine ausgewogene Ernährung, ein gesunder Lebensstil und ausreichend Bewegung sind in jedem Fall zu empfehlen, wenngleich auch durch die Ernährung selbst der Phosphatmangel nicht ausgeglichen werden kann.

Hier geht es zum Video-Interview: „Mein Beitrag zur Therapie bei Phosphatdiabetes“

Phosphatdiabetes stellt eine chronische Erkrankung dar und die Behandlung und auch die regelmäßigen Kontrollen sowie auch die Symptome und die Komplikationen durch die Erkrankung gehen mit einer deutlich eingeschränkten Lebensqualität einher. Jedoch haben wir Optionen, diese zu verbessern und wir haben auch sehr, sehr gute Therapiemöglichkeiten. Es ist nur erforderlich, dass wir eine gute Zusammenarbeit und ein gutes Netzwerk mit den behandelnden Ärzten und Patienten aufbauen, um hier ein optimales Behandlungsergebnis und eine deutliche Verbesserung Ihrer Lebensqualität zu bekommen.

Hier geht es zum Video: „Meine Nachricht an Sie“