7. Management der Polycythaemia Vera – alle Fragen

Mein Name ist Juliana Schwab. Ich bin Oberärztin in der Abteilung für Hämatologie und Onkologie an der Universitätsklinik Mannheim. In diesem Video werde ich Ihnen die Behandlungsoptionen und das Therapiemonitoring bei Polycythaemia Vera erläutert.

Hier geht es zur Einleitung des Kurses: „Management der Polycythaemia Vera“

Was ist das Ziel der Behandlung bei Polycythaemia Vera?

Die Behandlungsziele bei Polycythaemia Vera unterscheiden sich von Patient zu Patient. Ein wichtiger Punkt ist die Vermeidung von thromboembolischen Ereignissen. Weitere Ziele können die Reduktion der Mutationslast – insbesondere der krankheitsinitiierenden JAK2-Mutation – sowie die Verbesserung von Symptomen und des Blutbildes sein. Letztlich trägt das auch zur Verringerung des Thromboembolie-Risikos bei.
Thromboembolien entstehen durch Blutgerinnsel in der Blutstrombahn. Am häufigsten und bekanntesten ist die Beinvenenthrombose, erkennbar z. B. an einem dicken Bein. Gefährlicher sind jedoch Thrombosen im Bauch, im Herzen (Herzinfarkt) oder im Kopf (Schlaganfall). Diese Komplikationen sind gravierender und können langfristige Folgen haben, weshalb sie unbedingt vermieden werden sollten.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Polycythaemia Vera und wann werden sie eingesetzt?

Bei den Behandlungsmöglichkeiten der Polycythaemia Vera wird unterschieden zwischen medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlungsformen.

Die nicht-medikamentöse Behandlungsform, die Sie wahrscheinlich schon kennen, ist der Aderlass. Dabei werden in der Regel etwa 400 bis 500 Milliliter Blut entnommen, und die gleiche Menge an Flüssigkeit wird dem Patienten anschließend als Infusion wieder zugeführt. Das nennt man isovolämischen Aderlass. Ziel ist es, das durch die erhöhte Bildung der roten Blutkörperchen verdickte Blut zu verdünnen und damit das Risiko für Thrombosen zu senken.

Außerdem gibt es Aspirin als einfache Maßnahme, um Thrombosen zusätzlich zu verhindern. Das wird allen Patientinnen und Patienten empfohlen, die keine Kontraindikationen, also keinen Grund dagegen, haben.

Danach ist individuell zu entscheiden, ob es Gründe für eine sogenannte zytoreduktive Therapie gibt. Das sind Medikamente, die das Risiko weiter reduzieren.

Bei Polycythaemia Vera stehen drei zugelassene Medikamente zur Verfügung. Das erste ist Hydroxyurea, eine Tablette, die in der Regel täglich eingenommen wird. Die Dosis hängt vom Körpergewicht und den Blutwerten ab. Ein weiteres Medikament ist Ruxolitinib, ebenfalls eine Tablette, die zweimal täglich eingenommen wird. Hier richtet sich die Dosis ebenfalls nach den Blutwerten. Zu beachten ist, dass Ruxolitinib nur für Patientinnen und Patienten zugelassen ist, die bereits zuvor mit Hydroxyurea behandelt wurden. Das dritte Medikament ist Interferon. Heute nutzen wir ausschließlich pegyliertes Interferon, das durch diese Formulierung länger wirksam bleibt und daher seltener verabreicht werden muss.

Wie wird entschieden, welche Behandlung für mich die richtige ist?

Die Entscheidung, welches dieser Medikamente für Sie das Richtige ist, treffen Sie gemeinsam mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt. Ausschlaggebend sind dabei Begleiterkrankungen, die Schnelligkeit, mit der eine Veränderung im Blutbild erreicht werden soll, und individuelle Wünsche der Patientinnen und Patienten. Manche bevorzugen eine tägliche Tablette, andere lieber eine Behandlung alle zwei Wochen. Diese Entscheidungen lassen sich ganz individuell anpassen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Behandlungsmöglichkeiten im Überblick“

Welche Nebenwirkungen können unter den unterschiedlichen Behandlungen auftreten?

Die Nebenwirkungen sind von Präparat zu Präparat unterschiedlich. Allen gemeinsam ist die zytoreduktive Eigenschaft. Das bedeutet, dass Zellen ein Stück weit kaputt gemacht oder in ihrer Bildung gehemmt werden. Man kann dabei auch über das Ziel hinausschießen. Das heißt, alle drei zugelassenen Medikamente können dazu führen, dass rote Blutkörperchen, Leukozyten oder Thrombozyten unter den Normalwert sinken. In solchen Fällen muss die Dosis angepasst oder eine Therapiepause eingelegt werden. Das ist einfach dem Wirkmechanismus geschuldet.

Daneben gibt es substanzspezifische Nebenwirkungen. Hydroxyurea kann Hautveränderungen begünstigen, sogenannte Basaliome, also weißen Hautkrebs. Dieser entsteht allgemein auf alternder Haut, besonders, wenn in der Kindheit kein hoher Lichtschutzfaktor verwendet wurde – wie es früher meist der Fall war. Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter, und Hydroxyurea verstärkt es zusätzlich. Deshalb sollte jede Patientin und jeder Patient unter Hydroxyurea eine jährliche Kontrolle beim Hautarzt durchführen lassen. Veränderungen können in der Regel gut herausgeschnitten werden, man muss aber regelmäßig danach schauen. Das ist wahrscheinlich die wichtigste Nebenwirkung, die man unter Hydroxyurea kennen sollte.

Fast alle Medikamente, die hier genannt wurden, werden außerdem über die Leber verstoffwechselt. Deshalb müssen die Leberwerte regelmäßig kontrolliert werden. Das geschieht in der Regel zusammen mit der Blutbildkontrolle.

Ruxolitinib, die zweite zugelassene Tablette, kann zusätzlich zu den genannten Problemen eine Gewichtszunahme begünstigen. Das sollten Patientinnen und Patienten wissen, damit sie zu Beginn der Therapie auf ihre Ernährung achten. Außerdem empfiehlt man zur Vorbeugung einer erhöhten Gefahr für eine Gürtelrose-Infektion unter Ruxolitinib die Impfung gegen Gürtelrose. Diese Impfung ist ohnehin sinnvoll – bei chronisch Erkrankten wie Patientinnen und Patienten mit Polycythaemia Vera und auch bei allen über 60 Jahren, sofern bereits ein Kontakt mit Windpocken in der Kindheit stattgefunden hat, was bei den meisten Menschen der Fall ist.

Interferon hat wiederum ein anderes Nebenwirkungsprofil. Durch die Injektion kann es am Tag selbst und am Folgetag zu grippeartigen Symptomen kommen. Diese müssen nicht auftreten, lassen sich aber, falls sie auftreten, mit einer Paracetamol-Einnahme gut behandeln. Es handelt sich meist um einen Gewöhnungseffekt, der vor allem zu Beginn der Therapie vorkommt. Um dies abzumildern, beginnt man mit einer sehr niedrigen Dosis und steigert langsam. Unter Interferon sollten außerdem Leber- und Nierenwerte kontrolliert werden, ebenso regelmäßig die Schilddrüsenwerte.

Besonders zu erwähnen ist, dass Patientinnen und Patienten mit psychischen Problemen oder depressiver Neigung manchmal eine Verstärkung dieser Symptomatik unter Interferon verspüren können. Diese Probleme waren in der früheren, nicht peglylierten Form wesentlich ausgeprägter. Heutzutage verwenden wir nur noch die peglylierte Form, die deutlich besser verträglich ist.

Auch die nicht medikamentöse Therapie hat Nebenwirkungen. Der Aderlass zum Beispiel kann auf Dauer Beschwerden mit sich bringen. Je häufiger jemand zur Ader gelassen wird, desto niedriger ist der Serum-Eisenspiegel. Dieser Wert ist Ihnen wahrscheinlich auch bekannt, da er in der Behandlung der Polycythaemia Vera gezielt gesenkt wird, um die Blutbildung zu reduzieren. Gleichzeitig kann ein Eisenmangel mit erhöhter Müdigkeit und Haarausfall verbunden sein. Wenn sehr viele Aderlässe notwendig sind und diese Symptome in den Vordergrund treten, kann das der Punkt sein, an dem man über eine zusätzliche medikamentöse Therapie nachdenken sollte.

Wie erkenne und dokumentiere ich Nebenwirkungen frühzeitig?

Es ist manchmal schwierig, Nebenwirkungen von Symptomen der Erkrankung zu unterscheiden. Bei der Einschätzung und auch beim Gespräch mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt ist der Symptomfragebogen sehr hilfreich. Diesen Bogen kennen Sie wahrscheinlich schon aus dem Arztbesuch. Ich empfehle, ihn regelmäßig mindestens einmal im Jahr auszufüllen – oder zusätzlich nach einer Therapieänderung, etwa nach ein bis drei Monaten. So können Sie selbst verfolgen, welche Symptome sich verbessert oder verschlechtert haben. Wenn Sie feststellen, dass ein Symptom schlechter geworden ist, kann das ein Hinweis auf eine Nebenwirkung der Therapie sein.

Den Fragebogen gibt es übrigens auch als Online-Version, den sogenannten MPN-Tracker. Dort können Sie Ihre Antworten digital erfassen, speichern und zum Arztbesuch mitbringen. Das bietet eine gute Möglichkeit, die Ergebnisse über längere Zeit zu vergleichen. Natürlich können Sie auch ein klassisches Tagebuch auf Papier führen, wenn Ihnen das lieber ist. Und wenn Sie unsicher sind, ob Beschwerden Nebenwirkungen sind oder unabhängig davon auftreten, sprechen Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt an. Wir können das in der Regel gut einordnen, da uns die typischen Nebenwirkungen bekannt sind.

Was kann ich tun, wenn Nebenwirkungen meinen Alltag stark belasten?

Wenn Sie das Gefühl haben, dass Nebenwirkungen Ihren Alltag stark belasten, ist es höchste Zeit, Ihre Ärztin oder Ihren Arzt anzusprechen und die Symptome zu schildern. Es kann sein, dass die Beschwerden gar nichts mit der Erkrankung zu tun haben, etwa wenn eine Infektion vorliegt, die sich gut behandeln lässt. Es kann aber auch eine Nebenwirkung des Medikaments sein. Dann kann gemeinsam entschieden werden, ob eine Dosisreduktion, eine Therapiepause oder eine Umstellung sinnvoll ist.

Hier geht es zum Video-Interview: „Nebenwirkungen erkennen und einordnen“

Welche Blutwerte müssen regelmäßig kontrolliert werden und was bedeuten sie?

Wie häufig Ihre Laborwerte kontrolliert werden müssen, hängt von der aktuellen Situation und den Ausgangswerten ab. Wenn die Krankheit frisch diagnostiziert ist, der Hämatokrit hoch liegt und häufig Aderlässe notwendig sind, werden Sie von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt regelmäßiger einbestellt – möglicherweise wöchentlich oder monatlich. Im stabilen Krankheitsverlauf reichen in der Regel Kontrollen alle drei Monate. Das kann jedoch je nach Blutwerten unterschiedlich sein.

Zur Blutbildkontrolle gehören der Hämoglobinwert, die Leukozyten, die Thrombozyten und der Hämatokrit. Anhand des Hämatokrits wird entschieden, ob ein Aderlass durchgeführt wird. Zusätzlich werden Nieren- und Leberwerte kontrolliert, meist zusammen mit der Blutbildkontrolle, also ebenfalls monatlich oder dreimonatlich.

Die JAK2-Mutationslast, die anzeigt, wie viel Prozent der Zellen im Blut die krankheitsauslösende Genveränderung tragen, wird etwa einmal im Jahr bestimmt. Auch daran können Therapieentscheidungen orientiert werden. So kann es unter einer Behandlung zu einem Abfall, einem Anstieg oder einer unveränderten Mutationslast kommen, woraus sich weitere Konsequenzen für die Behandlung ergeben können.

Woran merke ich, dass sich mein Allgemeinzustand verändert?

Die Frage nach einer Veränderung des Allgemeinzustands ist bei chronischen Erkrankungen manchmal herausfordernd. Oft haben Sie die Erkrankung schon mehrere Jahre oder zumindest Monate, bevor die Diagnose gestellt wird. Manchmal gewöhnt man sich an Symptome und denkt, das liege einfach am Älterwerden – dass man dies oder das nicht mehr so gut kann wie früher. Es kann aber auch mit der Erkrankung zusammenhängen. Für die einzelne Patientin oder den einzelnen Patienten ist das schwer zu unterscheiden.

Symptomfragebögen können hier eine Hilfe sein. Sie fragen die zehn wichtigsten Beschwerden ab, die bei Polycythaemia Vera auftreten können. Wenn Sie feststellen, dass Sie bei einem dieser Punkte eine hohe Belastung haben, ist die Wahrscheinlichkeit relativ hoch, dass dies durch die Erkrankung verursacht wird. Auch unter der Therapie kann sich die Symptomlast verändern, verbessern oder verschlechtern. Das kann mit Nebenwirkungen der Medikamente zusammenhängen oder damit, dass die Erkrankung fortschreitet. Die genaue Einordnung erfolgt zusammen mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt. Als grobe Orientierung ist der Fragebogen aber sehr hilfreich, um Veränderungen sichtbar zu machen.

Zu den wichtigsten Symptomen bei der Polycythaemia Vera gehören neben den klassischen Beschwerden, die Sie wahrscheinlich auch von den Arztbesuchen kennen, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust und Juckreiz. Häufig tritt auch ein abdominelles Unwohlsein auf, also Beschwerden im Bauchbereich, die in der Regel durch eine vergrößerte Milz verursacht sind. Zudem können Knochenschmerzen auftreten. Dabei ist es manchmal schwer zu unterscheiden, ob die Schmerzen beispielsweise von einer Arthrose herrühren oder ob sie durch die Erkrankung bedingt sind. Im Zweifelsfall sollte das mit der Ärztin oder dem Arzt besprochen werden, um es besser einordnen zu können.

Wie bereite ich mich auf Arzttermine gut vor?

Um sich optimal auf Ihren Arztbesuch vorzubereiten, ist es sinnvoll, ein Patiententagebuch mit den vorliegenden Symptomen zu führen. Sie können auch den Symptomfragebogen vorab ausfüllen und einen älteren Bogen aus dem letzten Jahr oder Halbjahr mitbringen, um Veränderungen sichtbar zu machen. Notieren Sie sich außerdem die Fragen, die Sie Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt stellen möchten, damit Sie diese in der Aufregung nicht vergessen. Falls beim Hausarzt bereits Blutwerte bestimmt wurden, bringen Sie diese ebenfalls zum Facharzttermin mit. So sind Sie gut auf den Besuch bei Ihrer Hämatologin oder Ihrem Hämatologen vorbereitet.

Hier geht es zum Video-Interview: „Mitwirken beim Monitoring“

Welche Anzeichen können auf eine Verschlechterung der Erkrankung hinweisen?

Warnsignale, die auf eine Verschlechterung der Erkrankung hinweisen können, sind eine gesteigerte Müdigkeit, Antriebslosigkeit, eine Verschlechterung der Laborwerte, Gewichtsabnahme, vermehrtes Schwitzen sowie Konzentrationsschwierigkeiten. All das kann Ausdruck einer erhöhten Krankheitslast sein, aber auch andere Ursachen haben. Deshalb ist es wichtig, mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt zu besprechen, ob die Symptome durch die Erkrankung oder durch etwas anderes erklärbar sind.

Als Ärztin erkenne ich eine Verschlechterung der Erkrankung in der Regel an den Blutwerten. Wir bestimmen auch die JAK2-Mutationslast, und Veränderungen können auf eine Verschlechterung hinweisen. Aber auch im direkten Kontakt mit Ihnen zeigt sich an Ihrer Konstitution, ob sich der Zustand verschlechtert hat. Deshalb ist der Arzt-Patienten-Kontakt ein ganz wichtiger Punkt in dieser Frage.

Wann sollte ich unbedingt ärztlichen Rat einholen?

Sie sollten sofort ärztlichen Rat einholen, wenn Sie Fieber haben, eine unerklärliche Abgeschlagenheit bemerken, wenn Blutwerte auffällig geworden sind, Blutungszeichen auftreten oder Sie unter Atemnot leiden. Das sind Warnsignale, bei denen Sie nicht zögern sollten, Ihre Ärztin oder Ihren Arzt aufzusuchen.

Wie kann die Behandlung bei Veränderungen angepasst werden?

Mögliche Änderungsoptionen für Ihre Behandlung sind eine Reduktion der Dosis, eine Anpassung des Therapieintervalls oder auch eine Therapiepause. Das sind sinnvolle Maßnahmen, um Nebenwirkungen zu verringern. Weitere Möglichkeiten sind Umstellungen der Therapie. Vorher sollte jedoch mit der Ärztin oder dem Arzt geklärt werden, ob die Nebenwirkungen tatsächlich durch das aktuelle Medikament verursacht sind oder ob es sich um eine andere, zufällige Situation handelt. Deshalb wechseln wir in der Regel nicht direkt beim ersten Auftreten von Nebenwirkungen, sondern versuchen zunächst durch Dosisreduktion oder Therapiepause herauszufinden, ob ein Zusammenhang mit dem Medikament besteht.

Hier geht es zum Video-Interview: „Veränderungen erkennen“

Wie kann ich die Behandlung im Alltag unterstützen, und was sollte ich vermeiden?

Was Sie als Patientin oder Patient unbedingt tun können, um Ihre Erkrankung bestmöglich zu unterstützen, ist, mit dem Rauchen aufzuhören. Rauchen ist ein Risikofaktor für Thrombosen, und dieses Risiko ist bei Polycythaemia Vera ohnehin erhöht. Dasselbe gilt für hormonelle Präparate: Frauen sollten möglichst nicht die Pille oder andere Hormonpräparate einnehmen, auch nicht in den Wechseljahren, und Männer sollten keine Testosteronpräparate verwenden.

Darüber hinaus ist ein gesunder Lebensstil wichtig. Versuchen Sie, sich ausgewogen zu ernähren, regelmäßig, aber moderat zu bewegen und nicht zu sehr über die Erkrankung zu grübeln. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Blutdruckeinstellung, denn auch Bluthochdruck erhöht das Thromboserisiko. Achten Sie deshalb darauf, dass Ihr Blutdruck gut eingestellt ist – eine gesunde Ernährung und Bewegung leisten hier einen wichtigen Beitrag. All diese bekannten Maßnahmen helfen auch bei der Polycythaemia Vera.

Wie kann mich mein Umfeld im Alltag unterstützen?

Angehörige und Zugehörige von Patientinnen und Patienten mit Polycythaemia Vera können Unterstützung zeigen, indem sie Verständnis haben für eine erhöhte Müdigkeit oder den Bedarf an Ruhepausen. Auch die Begleitung zum Arztbesuch kann eine Stütze sein, weil man mit vier Ohren mehr hört als mit zweien und sich gemeinsam vorher überlegen kann, welche Fragen man stellen möchte. Hilfe beim Richten der Medikamente kann ebenfalls wichtig sein. Manche Patientinnen und Patienten haben Angst, sich die Injektion selbst zu geben – hier können Angehörige unterstützen, indem sie die Injektion verabreichen. Das sind Dinge, mit denen Sie schon sehr viel für Ihre Angehörigen tun können.

Hier geht es zum Video-Interview: „Anpassungen im Alltag“

Abschließend möchte ich Ihnen mit auf den Weg geben, den Fragebogen in regelmäßigen Abständen auszufüllen – für sich selbst und für das Gespräch mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt. Das hilft uns, Ihre Beschwerden und Ihre Symptomatik besser im Blick zu behalten. Wir als Ärztinnen und Ärzte schauen zwar stark auf die Laborwerte, doch Ihr Befinden ist ebenso wichtig für die Behandlung und manchmal schwer direkt zu erfassen. Durch die standardisierten Fragen können wir Ihre Alltagsbelastung besser einschätzen. Nutzen Sie den Fragebogen daher regelmäßig, damit wir gemeinsam ins Gespräch kommen können.

Hier geht es zum Video: „Meine Nachricht an Sie“