7. Rezidiv bei Multiplem Myelom Alle Fragen

Mein Name ist Christoph Schaefers und ich bin Arzt in der Klinik für Hämatologie und Onkologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Ich freue mich sehr, Ihnen heute eine Einführung in die Behandlung und Diagnose des Rezidivs beim Multiplen Myelom zu geben.

Hier geht es zur Einleitung des Kurses: „Begrüßung“

Was versteht man unter Remission und Rezidiv beim Multiplen Myelom?

Die Myelom-Erkrankung kann in unterschiedliche Stadien eingeteilt werden. Vorstufen sind die monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz und das Myelom, welches auch „schlafendes Myelom“ genannt wird. Diese beiden Vorstufen bedürfen häufig keine Therapie. Sollte es dann zu Organschäden kommen oder Organschäden drohen, bezeichnet man das Myelom dann als behandlungsbedürftiges Myelom und leitet eine Therapie ein. Ziel der Therapie ist es dann, die Myelom-Erkrankung, wenn möglich vollständig zu unterdrücken. Dies nennt man dann Remissionen. Im Verlauf kann es dann auch nach einigen Jahren zu einem Rezidiv, also zu einem Wiederaufflammen der Myelom Erkrankung kommen, sodass die Einleitung einer neuen Therapie notwendig ist. Auch hier ist das Ziel, die Myelom-Erkrankung wieder zu unterdrücken und eine erneute Remission zu erreichen.

Bezüglich der Beurteilung der Remission gibt es unterschiedliche Stufen: Zunächst kann eine partielle Remission erreicht werden, also eine Reduktion der Krankheitslast um 50%. Der demnächst bessere Schritt ist die sehr gute partielle Remission auch „VGPR“ genannt. Hier wird eine Reduktion der Myelomlast um 90 % erreicht. Sollte im Blut und oder Urin kein Nachweis mehr des Myoms möglich sein, spricht man auch von einer kompletten Remission, sofern dann in einer Knochenmarkspunktion auch keine Myelomzellen mehr gefunden werden. Heutzutage gibt es darüber hinaus noch eine sensitivere Methode, um auch noch letzte verbleibende Zellen zu untersuchen, die sogenannte „Untersuchung der minimalen Resterkrankung“, die auch mittels Knochenmarkspunktion erfolgen kann.

Wann wird eine Behandlung beim Rezidiv des Myeloms notwendig und was ist das Ziel der Therapie?

Nicht jede Veränderung der Myelomwerte im Blut oder Urin macht sofort eine Umstellung der Behandlung erforderlich. Sollte es jedoch zu neuen Organschäden kommen oder die Myelomwerte so stark ansteigen, dass neue Organschäden drohen, besteht die Notwendigkeit einer Therapieumstellung. Ziel dieser neuen Therapie ist es dann, die Myelom-Erkrankung erneut so weit zu unterdrücken, dass sie nicht mehr nachweisbar ist und keine Symptome mehr verursacht.

Was bedeutet es für mich, wenn das Myelom zurückgekehrt ist?

Die Diagnose eines Rezidivs der Myelom-Erkrankung löst bei den betroffenen Patienten verständlicherweise große Angst aus. Wichtig ist zu wissen, dass uns durch die enormen Fortschritte in der Myelomforschung der letzten Jahre heute auch im Rezidiv sehr viele und vor allem sehr effektive Therapien zur Verfügung stehen. Es ist hierbei auch nicht mehr notwendig, nur auf die Therapiesubstanzen, die betroffene Patienten bereits aus der ersten Therapielinie kennen, zurückzugreifen, sondern es stehen viele neue, hoch effektive Therapien zur Verfügung.

Man kann also sagen, dass der Werkzeugkasten zur Behandlung des Myeloms auch im Rezidiv noch sehr gut gefüllt ist. Wichtig bei der Diagnose eines Myelom-Rezidivs ist, die unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten mit dem behandelnden Hämatoonkologen zu besprechen und sich gegebenenfalls in einem CAR-T-Zellzentrum vorzustellen, wenn dies möglich ist.

Hier geht es zum Video-Interview: „Rezidiv bei Multiplem Myelom verstehen“

Warum sind auch nach erfolgreicher Myelom-Therapie regelmäßige Kontrollen notwendig?

Regelmäßige Kontrollen der Myelomwerte im Blut und im Urin sind eine Art Sicherheitsnetz für die betroffenen Patienten. Denn häufig sehen wir behandelnden Ärzte einen Anstieg der Myelomwerte im Blut und oder im Urin, schon bevor die betroffenen Patienten neue Symptome bemerken. Bezüglich der Myelomwerte im Blut und im Urin achten wir vor allem auf das sogenannte „M-Protein“ – einem Eiweißstoff, der durch die Myelomzellen gebildet wird – und auf die sogenannten „freien Leichtketten “, die auch von Myelomzellen gebildet werden. Sollten Symptome auftreten, ist es wichtig, bei Knochenschmerzen erneut eine Knochenbildgebung durchzuführen, da sich in seltenen Fällen ein Rezidiv bereits durch neue Osteolysen in den Knochen zeigt, bevor ein Anstieg der Myelomwerte im Blut oder Urin erkennbar ist.

Auf welche Warnsignale sollte ich bei Multiplem Myelom achten?

Symptomatische Warnzeichen sind häufig neue, starke und vor allem progrediente Knochenschmerzen, aber auch eine neue starke Abgeschlagenheit, die betroffene Patienten sich sonst nicht anders erklären können. Und eine Infektanfälligkeit, die in den letzten Monaten ebenfalls nicht bestand.

Hier geht es zum Video-Interview: „Rezidiv bei Multiplem Myelom erkennen“

Welche Therapien stehen beim Rezidiv des Multiplen Myeloms zur Verfügung?

Aufgrund der enormen Fortschritte bei der Erforschung neuer Therapien stehen uns im Rezidiv tatsächlich eine Vielzahl und vor allem eine Vielzahl hoch effektiver Therapieoptionen und auch Kombinationen von Therapien zur Verfügung. Seit den letzten Jahren stehen uns hier auch personalisierte Therapieoptionen wie die CAR-T-Zellen zur Verfügung, aber auch andere zielgerichtete Therapien wie bispezifische Antikörper .

 Welche Rolle spielen Chemotherapien und Stammzelltransplantationen beim Rezidiv des Multiplen Myeloms?

Klassische Chemotherapien spielen im Rezidiv der Myelom-Erkrankung tatsächlich nur noch eine untergeordnete Rolle. Auch die Hochdosistherapie wird aufgrund der sehr effektiven Optionen der Car-T-Zelltherapie nur noch in Ausnahmefällen empfohlen. In Einzelfällen, gerade bei sehr hoher Tumorlast, die schnell gesenkt werden muss, kann es aber notwendig sein, dass einmalig eine Polychemotherapie eingesetzt wird, um die Myelomlast schnell und effektiv zu senken, bevor dann eine neue Immuntherapie eingesetzt werden kann.

Eine neue Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation im Rezidiv wird in der Regel nicht mehr empfohlen. Das liegt daran, dass die neuen Immuntherapien so effektiv sind und wir heutzutage auch ab dem ersten Rezidiv die Option der Car-T-Zelltherapie haben. Die Car-T-Zelltherapie hat gezeigt, dass sie zu sehr, sehr guten Remissionen und vor allem zu sehr, sehr langanhaltenden Remissionen führt, sodass die Car-T-Zelltherapie, sofern diese Option zur Verfügung steht, das Mittel der Wahl im Rezidiv der Erkrankung ist.

Was sind Proteasom-Inhibitoren?

Menschliche Zellen verfügen tatsächlich über eine Art Müllabfuhr. Das sind sogenannte „Proteasomen“. Proteasomen, also die Müllabfuhr der Zellen sorgt dafür, dass der Eiweißmüll, der in den Zellen entsteht, abtransportiert wird. Und vor allem Myelomzellen produzieren sehr, sehr viel „Eiweiß-Müll“ und sind deshalb angewiesen auf eine sehr effektive Müllabfuhr. Proteasom-Inhibitoren unterbinden diesen Prozess also. Sie stören die Müllabfuhr der Zelle und das führt dann dazu, dass die Myelomzelle an ihrem eigenen Müll erstickt.

Wie wirken Immunmodulatoren beim Multiplen Myelom?

In der Regel erkennt unser menschliches Immunsystem Erreger und auch Krebszellen und bekämpft sowohl Erreger als auch Krebszellen. Das Problem ist, dass Krebszellen häufig die Möglichkeit haben, sich zu tarnen und um sich herum für ein Milieu zu sorgen, dass die Immunzellen anfangen zu schlafen und nicht mehr effektiv gegen die Krebszellen vorgehen. Immunmodulatoren funktionieren im Prinzip so, dass sie zum einen die Zelle wieder enttarnen, aber auch das Immunsystem wieder aufwecken, sodass es damit beginnt, die Myelomzellen zu bekämpfen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Therapiemöglichkeiten beim Rezidiv des Multiplen Myeloms“

Was unterscheidet monoklonale Antikörper und Antikörper-Wirkstoff-Konjugate?

Monoklonale Antikörper sind synthetisch hergestellte Eiweißstoffe, die an die Myelomzelle binden und die Myelomzelle im Prinzip als fremd markieren, damit unser Immunsystem diese auch als fremd erkennt und bekämpft. Antikörper-Wirkstoff-Konjugate hingegen sind ebenfalls wie ein Antikörper, der an die Myelomzelle bindet, aber Huckepack ein Gift, ein Toxin, trägt, das dann sehr zielgerichtet eingeschleust wird und die Zelle dann von innen zerstört.

Was sind bispezifische Antikörper?

Bispezifische Antikörper sind Eiweißstoffe, die entweder unter die Haut gespritzt werden oder per Infusion gegeben werden. Und diese Antikörper verbinden dann die Myelomzelle mit T-Zellen . Und T-Zellen bekämpfen normalerweise unter anderem Viren sehr, sehr effektiv. Und durch diesen Antikörper, der dann Myelomzelle und T-Zellen verbindet, sorgt dieser Antikörper dafür, dass die T-Zellen dann die Myelomzelle beschießt und auflöst.

Wie funktioniert eine Car-T-Zelltherapie?

Die Car-T-Zelltherapie ist tatsächlich eine personalisierte Therapieoption, die wir seit einigen Jahren zur Verfügung haben und die sehr, sehr effektiv in der Behandlung des multiplen Myeloms ist. Hierfür werden dem Patienten eigene Immunzellen entnommen, und zwar solche Immunzellen, die eigentlich beispielsweise Viren bekämpfen. Und diese werden im Labor so verändert, dass ihnen eine Erkennungsantenne gegen das Myelom eingesetzt wird. Im nächsten Schritt wird dem Patienten dann diese veränderte Immunzelle, nachdem sie im Labor vermehrt wurde, als Infusion wieder zurückgegeben. Im Körper funktioniert diese dann als lebendes Medikament und erkennt über diese neue Erkennungsantenne dann nicht mehr Viren, sondern Myelomzellen und bekämpft sehr, sehr effektiv die Myelomzellen. Die Car-T-Zelltherapie ist in Deutschland ab dem ersten Rezidiv zugelassen und wird auch dort eingesetzt. Darüber hinaus wird sie innerhalb von klinischen Studien aber auch in der ersten Therapielinie getestet.

Die Car-T-Zelltherapie führt im Rezidiv der Erkrankung zu einer sehr, sehr guten Remission und vor allem zu einer sehr, sehr lang anhaltenden Remission, so dass die Car-T-Zelltherapie – sollte diese Option für betroffene Patientinnen und Patienten zur Verfügung stehen – das Mittel der Wahl im Rezidiv der Erkrankung darstellt.

Hier geht es zum Video-Interview: „Zielgerichtete Therapien beim Rezidiv des Multiple Myeloms“

Warum kommen beim Rezidiv eines Multiplen Myeloms oft Kombinationstherapien zum Einsatz?

Kombinationstherapien in der Myelombehandlung sind deshalb notwendig, weil das Myelom im Laufe der Zeit Verteidigungsmechanismen gegen die unterschiedlichen Medikamente findet. Und wir können uns das so vorstellen, dass wenn wir die Myelomzelle von unterschiedlichen Fronten mit unterschiedlichen Mechanismen angreifen, die es der Myelomzelle viel, viel schwieriger machen, sich zu verteidigen und vor allem viel, viel schwieriger machen, sich auf unterschiedlichen Wegen, auf unterschiedliche Arten zu verteidigen. Das ist der Grund, weshalb wir Kombinationstherapien einsetzen. Und alle Untersuchungen haben bisher gezeigt, dass diese Kombinationstherapien deutlich wirksamer sind als eine einzelne Therapie.

 Wie wird entschieden, welche Therapie die richtige für mich ist?

Die Entscheidung, welche Therapieoptionen zur Verfügung stehen und welche Therapieoptionen vielleicht die sinnvollste ist, ist sehr individuell und sollte auf jeden Fall mit dem behandelnden Hämatoonkologen ausführlich besprochen werden. Die Entscheidung über die Therapieoptionen hängt zum einen davon ab, welche Therapien bisher eingesetzt wurden und welche auch am Ende vielleicht nicht mehr gewirkt haben. Es hängt auch davon ab, welche Therapien in dem Setting zugelassen sind. Es hängt aber auch davon ab: Wie fit sind betroffene Patienten? Welche Vorerkrankungen haben sie und wie sieht auch die Vorstellung der eigenen Lebenswelt aus unter einer Therapie? Und all das sind Faktoren, die in die Entscheidung, welche Therapieoptionen genutzt werden kann, einfließen. Und ganz, ganz wichtig ist: Es gibt häufig nicht die eine richtige Therapieoption, sondern dadurch, dass wir in der letzten Zeit so viele Fortschritte in der Therapie gemacht haben, gibt es viele Therapieoptionen, sodass sich hier häufig im Zusammenhang der vorhin genannten Punkte für den Patienten dann die richtige Therapie findet.

Wie kann ich mich aktiv an der Therapieentscheidung beteiligen?

Es ist sehr, sehr wichtig, dass betroffene Patienten sich an der Therapiefindung beteiligen. Hierzu ist wichtig, dem behandelnden Hämatoonkologen auch mal auszufragen über die unterschiedlichen Therapieoptionen, auch was Nebenwirkungen angeht und was Effektivitäten angeht. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, sich auch an größeren Myelom-Zentren für eine Zweitmeinung vorzustellen oder auch an Studienzentren entsprechende Studienoptionen zu evaluieren, in denen teilweise sehr innovative neue Therapien getestet werden. Darüber hinaus findet man auch beispielsweise bei der Deutschen Krebshilfe viel Informationsmaterial auf der Webseite und all das kann zusammenfließen und am Ende eine gute Entscheidung für eine gute und in dem Fall für den Patienten richtige Therapie bedeuten.

Wichtig bei der Therapiefindung sind vor allem auch die Lebensumstände des betroffenen Patienten. Also: Arbeitet der Patient noch? Wie viel ist er unterwegs? Was ist auch das Ziel der einzelnen Behandlung? Und daran kann man ganz gut mit dem behandelnden Hämatoonkologen die unterschiedlichen Therapieoptionen diskutieren und am Ende für die eigenen Lebensumstände auch die richtige Therapie finden.

Hier geht es zum Video-Interview: „Therapieentscheidung beim Rezidiv des Multiplen Myeloms“

Wichtig ist, dass wir aufgrund der enormen Fortschritte in der Therapie auch im Rezidiv der Erkrankung einen sehr, sehr vollen Werkzeugkasten haben und wir aufgrund der Immuntherapien der neuen Generation sehr, sehr wirksame Therapieoptionen zur Verfügung haben, um die Myelom-Erkrankung für sehr viele Jahre wieder zu unterdrücken. Das heißt, auch im Rezidiv der Myelom-Erkrankung haben wir sehr, sehr wirksame Therapien und vor allem sehr viel unterschiedliche Therapieoptionen, sodass wir in der Regel für jeden Patienten die richtige Therapieoption finden.

Hier geht es zum Video: „Meine Nachricht an Sie“