8. Gallengangskrebs verstehen – alle Fragen

Wo befindet sich die Gallenblase und wo der Gallengang?

Die Gallenblase befindet sich am Unterrand der Leber und ist ein Reservoir, ein birnensackförmiges Organ. Die Gallengänge münden einerseits in die Gallenblase und andererseits verbinden sie sich außerhalb der Leber mit dem Bauchspeicheldrüsengang. Sie münden in den Zwölffingerdarm.

Was ist ein Gallengangskarzinom?

Bei einem Gallengangskarzinom können verschiedene Regionen des Gallengangsystems betroffen sein. Wir sprechen einerseits von einem Gallenblasenkarzinom, das die Gallenblase betrifft und andererseits von einem intrahepatischen Gallengangskarzinom, wenn der Tumor in der Leber sitzt.

Darüber hinaus gibt es eine Lokalisation am Ausführungsgang der Leber, das perihiläre Gallengangskarzinom. Das distale Gallengangskarzinom befindet sich im Endbereich, wo die Galle in den Zwölffingerdarm mündet.

Welche Tumore in der Leber unterscheidet man?

In der Leber können zwei verschiedene Tumorarten auftreten, zum einen der Leberzellkrebs und zum anderen den Gallengangskrebs. Hier sind jedoch unterschiedliche Zellen betroffen, das Gallengangskarzinom geht von den Gallengängen aus und das Leberzellkarzinom geht von den Leberzellen aus. Diese Unterscheidung ist wichtig, weil die Therapien verschieden sind.

Was ist ein Klatskin-Tumor und wie kann man diesen einteilen?

Bei den perihilären Gallengangskarzinomen unterscheidet man einerseits nach Beschreibung des Klatskin-Tumors. Der Klatskin-Tumor beschreibt die perihiläre Klassifikation und wurde 1953 von dem amerikanischen Chirurgen Klatskin erfunden. Er war zwar nicht der Erstbeschreiber, jedoch hat er Fälle gesammelt und erkannt, dass unterschiedliche Teile des Hauptgallengangastes betroffen sein können.

Hier spielt die Bismuth-Klassifikation eine wichtige Rolle, diese haben Sie vielleicht schon einmal auf Ihrem Befund gesehen. Bismuth sagt uns, ob ein Teil überlappend ist und, was ist Klatskin, denn Klatskin ist primär perihilär. Bismut beschreibt die genaue Lage des Tumors, dies ist vor allem für Operationen wichtig.

Sind die Prognose und die Behandlung der unterschiedlichen Arten gleich?

Aufgrund der Lage des Initialtumors gibt es unterschiedliche Therapieoptionen und damit auch unterschiedliche Prognosen. Ein intrahepatisches cholangiozelluläres Karzinom ist meist sehr gut behandelbar, entweder durch eine Resektion oder eine Ablation.

Ein perihiläres Karzinom kann deutlich schwieriger zu behandeln sein. Hier ist es wichtig zu wissen, ob es operabel ist. Das sollte mit einem Leberchirurgen besprochen werden, der damit wirklich Erfahrung hat.

Darüber hinaus gibt es gewisse Fälle, wo wir perihiläre Klatskin-Tumore transplantieren. Eine Lebertransplantation kann für Gallengangskarzinome hin und wieder zum Tragen kommen, aber es kommt darauf an, wo der Tumor genau sitzt.

Ein primär operabler Tumor am perihilären Gallengang, der nicht metastasiert ist, kann aufgrund der Lage nicht operabel sein und hat damit natürlich eine schlechtere Prognose. Man kann sich merken, dass ein Tumor, der operiert werden kann, eine deutlich bessere Prognose hat, als wenn dem Patienten keine Operation angeboten werden kann.

Hier geht es zum Video-Interview: „Gallengangskarzinom einfach erklärt”

Wie entsteht ein Gallengangskarzinom?

Durch eine chronische Entzündung entstehen Schäden an unseren Zellen und durch diese kommt es zur Entwicklung von Krebs. Normalerweise werden geschädigte Zellen von unserem Immunsystem abgebaut. Sie sollten in einen programmierten Zelltod gehen, das heißt, dass sie auf natürlichem Wege absterben.

Entartete Tumorzellen haben diese Fähigkeit verloren, sie wachsen stattdessen kontinuierlich weiter und so entsteht Krebs.

Kann das Risiko an Gallengangskrebs zu erkranken vererbt werden?

Es gibt gewisse Syndrome, die mit einem erhöhten Risiko für Gallengangskrebs einhergehen. Zu nennen wären hier das Lynch-Syndrom und das Caroli-Syndrom.

Wir haben erkannt, dass auch BRACA-mutierte Patienten eventuell ein erhöhtes Risiko haben. Die Forschung befindet sich hier jedoch noch in den Kinderschuhen.

Welche Faktoren erhöhen das Risiko für die Entstehung eines Gallengangskarzinoms?

Auf der einen Seite erhöhen chronische Entzündungen das Risiko für die Entstehung eines Gallengangskarzinoms. Darunter fallen zum Beispiel Patienten mit einer primär sklerosierende Cholangitis, es kann manchmal auch mit einer Colitis ulcerosa vergesellschaftet seien. Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Gallengangskarzinoms und sollten zu den regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen bei ihren betreuenden Hepatologen gehen.

Des Weiteren können auch chronische Leberentzündungen wie eine Virusinfektion durch eine Hepatitis B oder C zu einem Gallengangskarzinom führen. Wir haben manchmal auch das Problem, dass eine Leberzirrhose die Grundlage für die Entstehung eines Gallengangskarzinoms sein kann.

Welche Risikofaktoren kann ich selbst beeinflussen?

Risikofaktoren sind Faktoren, die zwar mit einem Risiko behaftet sind, das bedeutet aber nicht, dass wir sie nicht minimieren können. Viel Bewegung, gesunde Ernährung und Sport können Tumorerkrankungen verhindern und unser Immunsystem und unseren Körper gegen den Krebs unterstützen.

Wie bei allen Tumorarten macht es auch hier Sinn, sich zum Beispiel gegen Hepatitis B impfen zu lassen und eine Hepatitis-C-Therapie durchführen zu lassen, wenn eine chronische Hepatitis-C-Infektion besteht.

Hier geht es zum Video-Interview: „Entstehung und Risikofaktoren eines Gallengangskarzinoms”

Was sind erste Warnzeichen von Gallengangskrebs und wie erkenne ich diese?

Leider gibt es keine typischen Symptome für diese Erkrankung. Gerade am Anfang ist es so, dass sehr unspezifische Symptome vorliegen, manchmal können Müdigkeit, Abgeschlagenheit oder Schmerzen im Bereich der Leber zum Arzt führen.

Bei Gallengangskrebs können die Leberwerte im Labor erhöht sein, das muss aber leider nicht der Fall sein. Deswegen empfehle ich immer, regelmäßige Ultraschalluntersuchungen durchführen zu lassen, um hier vielleicht schon früh einen Tumor erkennen zu können.

Spätsymptome, die auftreten können, sind plötzlicher Juckreiz und eine Gelbfärbung, also ein Ikterus . Der Ikterus steht aber nicht allein für das Gallengangskarzinom, die Ursache dafür kann auch ein Pankreaskarzinom sein. Sie sehen, dass die Symptome sehr unspezifisch sind.

Unterscheiden sich die Symptome nach Art des Gallengangskarzinoms voneinander?

Intrahepatische Gallengangskarzinome verursachen in der Regel keine Beschwerden und sind deswegen sehr schwierig zu detektieren. Wir sehen als Zufallsfund immer wieder intrahepatische Gallengangskarzinome, die bei Ultraschalluntersuchungen oder einer CT-Untersuchung aufgefallen sind.

Perihiläre Gallengangskarzinoms können viel häufiger Symptome verursachen, wie zum Beispiel Entzündungen oder eine Gelbfärbung. Man muss sich das so vorstellen, dass der Gallenfluss bedrängt wird, weil darin zum Beispiel ein Tumor wächst. Dadurch ist der Abfluss der Galle behindert und unsere Haut färbt sich gelb.

Können die Gallenblase oder die Gallengänge selbst Schmerzen verursachen?

Die Gallengänge selbst verursachen keine Schmerzen. Es können jedoch Entzündungen oder Fieberschübe auftreten, die uns zum Arzt führen. Die Gallenblase selbst verursacht auch keine Schmerzen, sie können aber durch Gallensteine entstehen.

An welche Ärztin/welchen Arzt sollte ich mich bei Symptomen wenden und was erwartet mich beim ersten Arztbesuch?

Als erste Anlaufstelle dient Ihnen der Hausarzt. Allerdings können die Leberwerte unauffällig sein, deswegen wäre es ratsam, eine Ultraschalluntersuchung durchführen zu lassen. Diese kann entweder von einem Radiologen durchgeführt werden, aber am besten wendet man sich an einen Gastroenterologen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Symptome von Gallengangskrebs”

Warum ist eine frühzeitige Untersuchung und Therapie bei einem Gallengangskarzinom entscheidend und was sind die ersten Schritte?

Je früher ich ein Gallengangskarzinom entdecken kann, desto höher ist die Chance, dass dem Patienten eine Operation angeboten werden kann, denn diese führt zur Heilung. An diagnostischen Methoden haben wir einerseits den Ultraschall. Auf einen positiven Ultraschall – positiv bedeutet, dass ich eine Auffälligkeit in der Leber entdeckt habe – folgt meistens eine CT-Untersuchung. Um die Leber noch genauer anzuschauen, erfolgt meistens eine MRT-Untersuchung der Leber, also eine Magnetresonanztomographie.

Des Weiteren verwenden wir immer wieder ERCPs, eine endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie. Darunter versteht man eine Untersuchung, bei welcher der Patient in Narkose gelegt wird und einen Schlauch in den Dünndarm eingeführt bekommt. Hierbei werden die Gallengänge untersucht, man kann dazu einerseits einen Ultraschall verwenden, um Auffälligkeiten an den Gallengängen zu erkennen, oder andererseits Kontrastmittel spritzen, um zu sehen, wie die Gallengänge aufgebaut sind.

Durch die ERCP können wir auch Proben entnehmen, um den Tumor histologisch nachzuweisen. Bei perihilären Gallenkarzinomen funktioniert das ganz gut, bei intrahepatischen Gallenkarzinomen benötigen wir oft eine Biopsie von außen. Diese wird häufig ultraschallgezielt durchgeführt, manchmal auch CT-gezielt. Wir brauchen eine Probe, die den Tumor nachweist, denn nur dann kann und sollte operiert werden.

Wann werden welche Untersuchungen durchgeführt und wie laufen diese ab?

Es läuft meistens so ab, dass der Patient Beschwerden hat und seinen Hausarzt aufsucht. Der Hausarzt macht dann Laborkontrollen und sieht eventuell erhöhte Leberwerte. Er schickt den Patienten weiter, damit eine Untersuchung der Leber erfolgt.

Meistens wird als Erstes ein Ultraschall der Leber durchgeführt. Sollte dieser einen Hinweis auf einen Tumor zeigen, dann wird eine Ganzkörperuntersuchung mittels CT durchgeführt, um zu sehen, wie hoch das Ausmaß der Erkrankung ist.

Sieht man einen auffälligen Herd, dann wird im nächsten Schritt eine Probe entnommen, um eine histologische Sicherung der Raumforderung durchzuführen. Für die Blutabnahme müssen Sie zu Ihrem Hausarzt gehen, die anderen Untersuchungen werden meistens in speziellen Einrichtungen, also beim Radiologen oder im Krankenhaus, durchgeführt.

Was ist bei einer Ultraschalluntersuchung zu erkennen und was bedeutet Endosonographie?

Eine Ultraschalluntersuchung kann auf zwei verschiedene Arten durchgeführt werden. Der Ultraschall, den Sie wahrscheinlich recht gut kennen, wird von außen durchgeführt. Hierbei wird die Leber mittels eines Ultraschallgerätes durchuntersucht.

Davor brauchen Sie keine Vorbereitungen zu treffen, aber es ist meistens nützlich, wenn die Patienten nüchtern zur Untersuchung kommen, das heißt ohne davor gefrühstückt oder zu Mittag gegessen zu haben, damit wir einen guten Blick auf die Leber haben.

Eine Endosonographie ist eine Ultraschalluntersuchung, die von innen durch den Magen durchgeführt wird. Der Patient wird in eine kurze Narkose gelegt, dafür muss man unbedingt nüchtern sein. Der Ultraschall wird mit einem Schlauch in den Magen und dann in den Zwölffingerdarm geführt. Durch diese Art des Ultraschalls kann man viel näher an die Tumore kommen. Ein Vorteil ist, dass man dabei auch gleich ultraschallgezielt eine Probe entnehmen kann.

Was bedeutet ERCP und ist diese Untersuchung körperlich belastend?

Eine ERCP ist eine Untersuchung, die in Österreich nicht im niedergelassenen Bereich, also nicht beim Hausarzt durchgeführt wird, sondern nur in ausgewiesenen, spezialisierten Zentren wie den Krankenhäusern.

Der Patient muss nüchtern zur Untersuchung kommen und es erfolgt zuvor meist eine Blutabnahme. Blutverdünnende Substanzen müssen oder sollten abgesetzt werden. Der Patient wird auf ein Untersuchungsbett gelegt und erhält ein Narkosemittel, damit er während der Untersuchung schläft. Bei wachen Patienten kann diese Untersuchung nicht durchgeführt werden.

Dann wird ein Schlauch zum Zwölffingerdarm geleitet und die Untersuchung erfolgt. Es kann zum Beispiel ein Stent in den Gallengang gesetzt, eine Biopsie entnommen werden oder man stellt einfach die Gallengänge dar. Ein Stent ist ein Rohr, das in den Gallengang hineingegeben werden kann, um bei einer Verengung den Abfluss wieder zu gewährleisten.

Hier geht es zum Video-Interview: „Weg zur Diagnose bei einem Gallengangskarzinom”

Wie sieht der Krankheitsverlauf mit einem Gallengangskarzinom aus und können sich die Symptome im Laufe der Zeit verändern?

Eine häufige Komplikation, die sowohl im Frühstadium als auch zu einem späteren Zeitpunkt auftreten kann, sind Gallenwegsentzündungen. Diese entstehen meist dadurch, dass der Abfluss beispielsweise durch einen Tumor verlegt ist. Das macht es notwendig, dass die Chemotherapie vielleicht verschoben und eine Antibiotika-Therapie verabreicht wird.

Manchmal wird auch eine ERCP mit Stent notwendig, es kann aber auch sein, dass diese Untersuchung gerade bei voroperierten Patienten nicht möglich ist. In diesem Fall kann es sein, dass Ihr Arzt eine PTCD vorschlägt. Es handelt sich um eine Drainage der Gallenwege, allerdings wird sie von einem Radiologen von außen durchgeführt. Dies ist nur in ausgewählten Zentren möglich, wie auf spezialisierten Krankenhäusern, denn wir brauchen für diese Untersuchung sehr gute Radiologen.

Wie kann ich den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen?

Ein wichtiger Baustein für den Patienten selbst ist, dass er in Bewegung bleiben soll. Je besser die Muskulatur des Patienten ist und umso fitter er ist, desto besser können wir ihn therapieren und umso länger ist dies meistens mit einem Überleben vergesellschaftet.

Deswegen ist die Bewegung wirklich wichtig. Gehen Sie täglich spazieren und betreiben Sie Sport. Tun Sie das, was Ihnen Spaß macht, aber bleiben Sie bitte in Bewegung.

Wie breitet sich ein Gallengangskarzinom aus und wo bildet es am ehesten Metastasen?

Der Tumor tritt am Anfang hauptsächlich in der Leber auf, im Verlauf kann er allerdings sämtliche anderen Organe befallen. Das bedeutet, dass sich beispielsweise Metastasen in der Lunge bilden können und auch in der Leber kann sich der Tumor weiter ausbreiten.

Gelegentlich sehen wir Knochenmetastasen, es kann aber auch zu Veränderungen und Metastasen im Bauchfell kommen. Das ist besonders deswegen zu betonen, denn wenn Ihr Bauch immer mehr anwächst, kann dies ein Zeichen für eine Peritonealkarzinose sein.

Um eine Peritonealkarzinose zu behandeln, brauchen wir einerseits die dafür passende Therapie, wie eine Chemotherapie oder eine zielgerichtete Therapie. Andererseits haben wir hier auch die Möglichkeit, mit entwässernden Tabletten gegenzusteuern.

Manchmal kann es notwendig werden, dass man das Brauchwasser entnimmt. Hierfür bekommt der Patient eine kleine Betäubung am Bauch, dann wird mit einer Nadel das Bauchfell punktiert und das Wasser abgelassen. Es kann bis zu mehreren Litern Flüssigkeit herauskommen.

Hat der Patient einen Aszites , dann ist oft das Problem, dass auch der Appetit verringert wird. Sie müssen sich das so vorstellen, dass Sie plötzlich einen großen Bauch haben und die anderen Organe verdrängt werden. Ist der Aszites abgelassen oder von selbst abgeklungen, dann haben die anderen Organe wieder mehr Platz. Die Patienten beschreiben meist eine deutliche Erleichterung, wenn das Bauchwasser wieder weg ist.

Dieses Bauchwasser wird auch im Labor untersucht, denn hin und wieder kann es zu Entzündungen kommen. Das nennt sich eine spontane bakterielle Peritonitis und diese muss mit Antibiotika behandelt werden.

Ist Gallengangskrebs heilbar?

Befindet sich die Tumorerkrankung in einem sehr frühen Stadium, dann können wir die Patienten heilen, indem wir sie einem Chirurgen zuführen. Die Chirurgie ist sehr häufig mit einer Heilung vergesellschaftet.

Deswegen ist es wichtig, Leberspezialisten aufzusuchen, denn diese können am besten beurteilen, ob der Tumor operabel ist oder ob sogar eine Lebertransplantation für Sie in Frage kommt. Dies wird in ausgewählten Zentren in Österreich für Sie angeboten.

Welche typischen Symptome treten im Endstadium des Gallengangskarzinoms auf und können diese Beschwerden gelindert werden?

Im Verlauf, manchmal auch gegen Ende des Lebens, können Entzündungen auftreten, die wir mit Antibiotika behandeln. Stent-Therapien können notwendig sein, um den Gallenfluss zu regeln und damit vielleicht auch Entzündungen zu verhindern.

Einen Aszites kann im Laufe der Erkrankung auftreten, meistens in einem fortgeschrittenen Stadium. Hier kann eine Aszites-Punktion helfen, damit der Patient weniger Beschwerden hat und danach vielleicht sogar mehr essen kann.

Im Laufe der Erkrankung tritt häufig vermehrt Müdigkeit auf, dagegen hilft es, wenn Sie spazieren gehen, wenn Sie nach draußen gehen und Dinge tun, die Ihnen Spaß machen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Krankheitsverlauf beim Gallengangskarzinom”

Wie geht es nach der Diagnosestellung für mich weiter?

Wenn bei Ihnen die Diagnose Gallengangskarzinom gestellt wurde, dann werden Sie meistens an einen Spezialisten zugewiesen, entweder ist das ein Chirurg, ein Onkologe oder ein Gastroenterologe. Diese Ärzte stellen Sie in einem Tumorboard vor, dort sitzen verschiedene Spezialisten, die jeden Patienten und jeden Fall genauestens betrachten.

Hier wird entschieden, ob der Tumor mittels einer Operation behandelt werden kann, ob eine Chemotherapie notwendig ist, ob der Radiologe eine Ablation durchführen kann oder, ob in seltenen Fällen eine Strahlentherapie möglich ist.

Sie erfahren das Ergebnis des Tumorboards von Ihrem betreuenden Arzt, der meistens in einem Krankenhaus arbeitet. Abhängig von der Planung werden Sie einem Chirurgen vorgestellt und nach einer chirurgischen Resektion dem Onkologen, weil danach häufiger eine adjuvante Therapie angeboten werden sollte.

In Ausnahmefällen, wenn der Patient zum Beispiel postoperative Komplikationen hat, kann es sein, dass keine Therapie angeboten wird. Ansonsten ist es mittlerweile Standard, dass die Patienten nach einer Resektion eine adjuvante Chemotherapie über sechs Monate erhalten.

Wenn die Erkrankung bereits fortgeschritten und nicht mehr operabel ist, wird ein Onkologe Sie weiter betreuen. Er erhält durch die Probe des Tumors, die wir am Anfang entnommen haben, vom Pathologen genaue Informationen über das Muster Ihrer Erkrankung.

Danach wird geschaut, ob Sie für eine Chemotherapie in Frage kommen, vielleicht in eine Studie eingeschlossen werden können oder ob sonstige molekulare Veränderungen vorliegen, die eine zielgerichtete Therapie ermöglichen.

Wie kann die Erkrankung meinen Alltag beeinflussen?

Generell gilt, dass ein Patient, der arbeiten möchte, natürlich noch arbeiten kann und darf. Von Seiten des Behandelnden ist es immer wichtig, das gemeinsam abzusprechen.

Sie müssen sich sicher abhängig von Ihrer Therapie darauf einstellen, dass Sie immer wieder Termine an der Klinik beziehungsweise bei Ihren betreuenden Onkologen haben werden. Es werden auch immer wieder Nachsorgeuntersuchungen und Kontrollen auf Sie zukommen.

Gibt es psychologische Unterstützungsmöglichkeiten für mich und meine Familie nach der Diagnosestellung?

Wenn Sie an einer Tumorerkrankung leiden, ist es ratsam, sich schon früh eine psychologische Unterstützung für sich und seine Angehörigen zu organisieren. Die Psychoonkologen, die meistens in einem Team mit den Onkologen arbeiten, sind bestens darauf geschult, Ihnen mit Ihren Alltagssorgen zu helfen und Sie im Alltag zu unterstützen.

Oft ist die psychologische Unterstützung auch wichtig für Ihre Angehörigen, denn auch sie sind von Ihrer Diagnose betroffen. Eine Tumorerkrankung betrifft nicht nur den Patienten, sondern die gesamte Familie.

Wie spreche ich am besten mit meinen Angehörigen über meine Erkrankung und wie teile ich ihnen die Diagnose mit?

Der Augenblick, in dem Sie die Diagnose erfahren, ist oft ein sehr schwerer Schlag. Es kann helfen, wenn Sie Ihre Liebsten zu den Untersuchungen und Besprechungen mitnehmen, damit Sie nicht allein sind.

Vier Ohren hören oft mehr als nur zwei. Im ersten Gespräch mit Ihrem Arzt werden Sie viele neue Informationen bekommen und sich nicht alles merken können. Das ist aber normal, es braucht oft mehrere Informationsschritte.

Es ist wichtig, von Anfang an ehrlich miteinander umzugehen, auch was die Ehrlichkeit in der Familie angeht. Ihre Angehörigen müssen verstehen, warum es Ihnen vielleicht auch mal nicht so gut geht. Zusammen ist es oft einfacher, denn geteiltes Leid ist halbes Leid.

Hier geht es zum Video-Interview: „Leben mit einem Gallengangskarzinom”