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Kurs Behandlung der B-Zell-Lymphome: Lektion 1 von 6

Die passende Therapie finden bei B-Zell-Lymphomen

B-Zell-Lymphome können sich stark unterscheiden. Es gibt aggressive und weniger aggressive Formen sowie verschiedene Stadien, die bei der Therapiewahl berücksichtigt werden müssen. Auch die Krankengeschichte der Patientin/des Patienten fließt in die Entscheidung für eine bestimmte Therapieform mit ein. So sucht Ihre Ärztin/Ihr Arzt die optimale Therapie für Ihre individuelle Situation aus.

Video Transkript

Welche Therapieformen zur Behandlung eines B-Zell-Lymphoms gibt es?

Grundsätzlich sind bei B-Zell-Lymphomen Chemotherapien und Strahlentherapien sehr wirksam, haben aber die entsprechenden Nebenwirkungen. Und daher versuchen wir natürlich nach neuen Methoden.

  • Es gibt Antikörper-Therapien,
  • es gibt neue schluckbar Medikamente, die keine Chemotherapien darstellen, sogenannte Inhibitoren oder kleine Moleküle, die wir in der Zukunft auch in kombinierter Form sehr gerne anwenden können.

Vielleicht sollte man auch noch eines sagen, dass bei ganz bestimmten Formen von B-Zell-Lymphomen, den sehr wenig aggressiven Formen manchmal gar keine Therapie notwendig ist und wir einfach warten, wie die Erkrankung sich entwickelt.

Wovon hängt die Wahl der Therapie ab?

Die Wahl der Therapie hängt von vielen Faktoren ab:

  • In erster Linie natürlich von der Art des Lymphoms. Da hilft uns der Pathologe mit der histologischen Diagnose.
  • Dann von der Ausbreitung des Lymphoms, ob es nur an einer einzigen Stelle ist oder ob es zum Beispiel Organe befällt et cetera.
  • Und dann natürlich von Faktoren wie: Wie alt ist der Patient? Wie fit ist der Patient? Welche Therapie kann der Patient überhaupt bekommen?
  • Weiters natürlich: Ist es die Erstlinientherapie, oder hat der Patient schon einen Rückfall?

Es fallen also sehr viele Faktoren hier ins Gewicht, zum Beispiel auch, ob der Patient oder Patientin andere Medikamente nimmt. Auch da müssen wir dann entsprechend unsere Therapien adaptieren, sodass wir erst, wenn wir alle diese Faktoren kennen, die Entscheidungen treffen.

Wie unterscheidet sich die Therapie von indolenten und aggressiven Lymphomen?

  • Bei indolenten Lymphomen kann es manchmal eben sein, dass man nicht sofort mit einer Therapie beginnt, sondern zunächst einmal wartet und sieht, wie die Erkrankung sich entwickelt, weil indolente Lymphome auch sehr schlecht geheilt werden können, dafür aber umgekehrt eine recht gute Lebenserwartung haben, ohne dass man z.B. therapiert oder mit Minimaltherapie.
  • Bei den aggressiven Lymphomen ist es umgekehrt: Da müssen wir relativ rasch aktiv werden. Wir versuchen, möglichst viel über den Patienten oder die Patientin und seine Erkrankung herauszufinden und beginnen dann in kurzer Zeit mit der Therapie.

Die Therapien unterscheiden sich auch wesentlich:

  • Bei den nicht aggressiven Lymphomen oder indolenten Lymphomen sind die Therapien darauf ausgerichtet, vor allem die Erkrankung unter Kontrolle zu halten und die Lebensqualität der Patienten zu sichern. Daher verwendet man dort auch nicht aggressive Therapien, Antikörper-Therapien, teilweise Inhibitor-Therapien oder milde Chemotherapien.
  • Bei den aggressiven Lymphomen muss man darauf achten, dass die Erkrankung ja für das Leben limitierend sein kann, und man muss daher mit einer aggressiven Therapie versuchen, die Erkrankung komplett zu beseitigen. Das hat umgekehrt wieder den Vorteil, dass man diese aggressiven Lymphome bei sehr vielen Patienten und Patientinnen wirklich heilen kann.

Was beeinflusst, ob eine Therapie anschlägt?

In erster Linie ist es die Biologie der Erkrankung, die das beeinflusst. Es macht einen Unterschied, zum Beispiel Erkrankungen haben Gen-Mutationen, die sie aufweisen, die wir auch teilweise detektieren können, und ob es eben ein indolentes oder ein aggressives Lymphom ist.

Dazu kommt dann auch die Art der Therapie, ob wir die Therapie zum Beispiel in der geplanten Weise durchführen können oder ob die Patienten und Patientinnen Nebenwirkungen haben. Dann müssen wir vielleicht Dosis reduzieren. Oder sie sind alt oder haben eine eingeschränkte Nierenfunktion. Wenn man diese Dosisreduktionen oder zum Beispiel Intervallverlängerungen durchführen muss, dann kann es zu Problemen kommen.

Kann die Watch and Wait Strategie beim B-Zell-Lymphom geeignet sein?

Das kommt darauf an. Im Grunde genommen ja.

Es gibt viele Patienten, die nicht unbedingt gleich behandelt werden müssen.

Es kommt vor allem darauf an, ob sie eine hohe Tumorlast haben, das heißt, ob sie als Patientinnen oder Patienten kleine Lymphknoten haben oder nur wenige Zellen, die wir als böse identifizieren im Knochenmark, oder ob die Erkrankung eben nur an wenigen Stellen aufgetreten ist und sich nicht sehr stark ausgebreitet hat.

Dazu kommen dann noch ein paar Faktoren, wo man zum Beispiel bei Patientinnen und Patienten, wenn sie schon etwas älter sind oder andere Erkrankungen haben, gebrechlich sind, sich mit der Therapie eher zurückhält.

Wie schnell muss ich mich für eine bestimmte Therapie entscheiden?

Grundsätzlich gilt, dass Sie als Patientin oder Patient die Entscheidungshoheit haben, und es wird im Einzelfall darauf ankommen, wie das mit Ihren behandelnden Ärztinnen und Ärzten besprochen wird.

Grundsätzlich ist es so, dass bei den aggressiven Lymphomen man nicht sehr viel Zeit hat. Es sollte wahrscheinlich die Entscheidung bis zum Therapiebeginn nicht viel länger als 14 Tage, drei Wochen, manchmal ein Monat sein. Bei den indolenten Lymphomen, bei den nicht aggressiven Erkrankungen haben Sie deutlich mehr Zeit. Und man wird die Entscheidung erst fällen, wenn man alle Informationen beisammen hat, das kann manchmal ein, zwei Monate dauern, und wenn man sieht, wie die Erkrankung sich entwickelt.

Wann wird eine Therapie abgebrochen?

Wir wollen eigentlich nie Therapien abbrechen, aber es kann schon sein, dass aufgrund von Nebenwirkungen — alle wirksamen Chemotherapien, Antikörper, kleine Moleküle haben auch Nebenwirkungen –, dass wir dann abbrechen müssen. Wir versuchen zunächst einmal meistens eine Pause zu machen oder die Dosis zu reduzieren oder das Intervall zwischen den Therapien zu verlängern. Aber wenn man sieht, dass das auch dann nicht geht, zum Beispiel wegen Infektionen, dann brechen wir die Therapie ab, suchen aber normalerweise nach weiteren Möglichkeiten, wo wir eine geänderte Therapie oder andere Medikamente einsetzen.

Bei den aggressiven Lymphomen ist es allerdings so, dass wir versuchen, in erster Linie mit der geplanten Dosis im geplanten Zeitintervall, wir nennen das „mit hoher Dosisintensität“, zu therapieren, weil wir nur dann sicherstellen können, dass die Erkrankung auch geheilt wird. Und das kann manchmal schon dazu führen, dass Patientinnen und Patienten wegen Fieber ins Spital aufgenommen werden müssen. Und da ist es dann schon so, dass wir versuchen, unter allen Umständen einen Abbruch der Therapie zu vermeiden.

 

Auf den Punkt gebracht

Die passende Therapie finden

  • Aggressive Lymphome sind oft gut heilbar und sollten relativ rasch behandelt werden.
  • Indolente Lymphome werden manchmal nicht gleich behandelt, sondern nur beobachtet.
  • Chemotherapie und Strahlentherapie sind bei B-Zell-Lymphomen oft sehr wirksam.

Die Therapie von B-Zell-Lymphomen

Nach der Diagnosestellung wird die Therapie des B-Zell-Lymphoms individuell an diese angepasst. Die initiale (erste Therapie nach der Diagnose) Chemotherapie hat das Ziel, die Patientin/den Patienten zu heilen beziehungsweise eine möglichst lange krankheitsfreie Zeit zu erreichen. Gelingt dies nicht, so soll das Lymphom wie eine chronische Erkrankung gut unter Kontrolle gehalten werden. Gleichzeitig wird die Therapie so angepasst, dass möglichst keine oder wenige Spätfolgen zu erwarten sind.

Wie wird entschieden, welche Therapie für mich die Richtige ist?

Als erstes wird die Entnahme einer Gewebeprobe durchgeführt. Dabei wird meist unter örtlicher Betäubung ein Lymphknoten (Lymphknoten-Biopsie) operativ entfernt. Oft wird auch eine Knochenmarksbiopsie durchgeführt. Ein Pathologe/eine Pathologin diagnostiziert und klassifiziert dann das B-Zell-Lymphom. Die behandelnde Hämato-Onkologin/der behandelnde Hämato-Onkologe möchte dabei von der Pathologin/dem Pathologen vor allem wissen, ob es sich um ein sogenanntes indolentes (wenig aggressives) oder um ein aggressives B-Zell-Lymphom handelt.

Folgende Faktoren können für die Entscheidung von Bedeutung sein:

Unterscheidung: Indolentes oder aggressives Lymphom

Als indolentes Lymphom bezeichnet man B-Zell-Lymphome, die im Allgemeinen durch einen langsamen Beginn und (häufig) chronischen Verlauf gekennzeichnet sind. Diese Lymphome können unter Umständen auch lange unentdeckt bleiben, weil sie keine oder kaum Beschwerden verursachen. Das Wort indolent bedeutet wörtlich „schmerzlos“, wird aber im medizinischen Sprachgebrauch mit „wenig aggressiv“ gleichgesetzt.

Die aggressiven Lymphome dagegen sind gekennzeichnet durch einen plötzlichen Beginn mit zum Teil ausgeprägten Begleitsymptomen und einem schnelleren Voranschreiten der Erkrankung.

Zusätzlich kann man die Lymphome durch weitere Untersuchungen noch genauer klassifizieren.

Meist werden verschiedene Diagnoseverfahren nacheinander eingesetzt:

  • eine körperliche Untersuchung durch die/den Ärztin/Arzt, in der die Lymphknotenregionen sowie die Leber und Milz abgetastet werden,
  • eine Computertomographie des gesamten Körpers,
  • und eine Blutabnahme.

Unser Kurs „B-Zell-Lymphome verstehen“ geht genauer auf die Untersuchungen zur Diagnosestellung und Stadieneinteilung ein.

Bei indolenten Lymphomen ist manchmal eine „Wait and Watch“-Strategie das Mittel der Wahl. Weitere Informationen dazu finden Sie weiter unten.

Stadium des B-Zell-Lymphoms

Mithilfe von Gewebeuntersuchungen kann das B-Zell-Lymphom in vier Stadien eingeteilt werden, die beschreiben, wie weit fortgeschritten die Erkrankung ist. Diese Einteilung ist ein wichtiger Faktor, um die passende Therapie zu finden. Indolente Lymphome eines höheren Stadiums zum Beispiel werden ähnlich behandelt wie aggressive Lymphome.

Symptome der Erkrankung

Das nächste wichtige Entscheidungskriterium für die Therapie sind die Symptome, die die Erkrankung hervorruft. Diese beeinflussen die Entscheidung, ob man schnell und aggressiv behandeln muss oder ob der Behandlungsbeginn etwas Zeit hat und sanfter verlaufen kann.

Allgemeinzustand

Neben diesen Faktoren ist es wichtig, den Allgemeinzustand und das Alter der Patientin/des Patienten in die Therapieentscheidung mit einfließen zu lassen.

Das chronologische Alter (die Anzahl der Lebensjahre) entspricht nicht immer dem biologischen Alter. Es kann zum Beispiel sein, dass eine 75-jährige Person fitter und insgesamt gesünder ist als eine 50-jährige mit derselben Diagnose. So ist es möglich, dass beide trotz gleicher Diagnose eines aggressiven Lymphoms eine unterschiedliche Therapie bekommen.

Umgekehrt kann es sein, dass man bei einer älteren Person mit deutlichen Krankheitssymptomen durch ein aggressives B-Zell-Lymphom eher eine milde Therapie bevorzugt, als bei einem jungen Menschen im ähnlichen Allgemeinzustand. Das Therapieziel bei älteren PatientInnen ist oft nicht das Erreichen einer kompletten Tumorfreiheit (Remission), sondern eine Therapie mit wenig Nebenwirkungen und einer hohen Lebensqualität.

Vorerkrankungen und Begleiterkrankungen

Die Entscheidung, welche Chemotherapie bei welchen PatientInnen eingesetzt werden kann oder nicht, hängt auch von individuellen Faktoren der Patientin/des Patienten ab, zum Beispiel von Begleiterkrankungen.

Wie kann man Spätfolgen am Herzen verhindern?

Vor Gabe bestimmter Substanzen sind manchmal spezielle Untersuchungen notwendig, um abzuwägen, ob bestimmte Chemotherapiesubstanzen verabreicht werden dürfen. So darf man beispielsweise einer Patientin/einem Patienten mit einer bereits vorhandenen Herzschwäche (Herzinsuffizienz) eine chemotherapeutische Substanz wie Anthrazykline nicht verabreichen. Diese würden die Herzschwäche rasch fortschreiten lassen und ausgeprägte Beschwerden hervorrufen. Vor der ersten Gabe einer Chemotherapie, welche Anthrazykline als Wirkstoff enthält, ist ein Herzultraschall unverzichtbar, um etwaige Spätfolgen am Herzen beurteilen und vermeiden zu können.

Worauf ist bei Diabetes zu achten?

Bei DiabetikerInnen ist darauf zu achten, ob schon Folgeschäden des Diabetes eingetreten sind. Eine diabetische Neuropathie (eine Nervenstörung) ist eine häufig auftretende Komplikation nach langjähriger Erkrankung. Bei dieser Patientengruppe ist man deshalb besonders vorsichtig mit dem Einsatz bestimmter Chemotherapien. Manche Wirkstoffe, wie z.B. Vincristin, können nämlich Neuropathien verschlechtern oder auch auslösen.

Worauf ist bei Hepatitis zu achten?

Der Antikörper Rituximab kann eine chronische Hepatitis B aktivieren. Deshalb wird vor der ersten Gabe eine Blutuntersuchung auf Hepatitis durchgeführt.

Welche Therapien werden bei B-Zell-Lymphomen eingesetzt?

  • Icon Immunchemotherapie

    Zielgerichtete Therapien

    Neben der klassischen Strahlentherapie und der Chemotherapie gibt es heute auch zielgerichtete Therapien. Mit diesen neu entwickelten Medikamenten kann man Krebszellen gezielt angreifen und eliminieren.

    Das stellt nicht nur einen neuen Therapieansatz dar, sondern ist auch mit einer meist besseren Verträglichkeit verbunden. Durch künstlich hergestellte Antikörper können die Krebszellen markiert werden. Die begleitende Chemotherapie eliminiert diese Zellen dann gezielt. Diese Therapie, die als Immunchemotherapie bezeichnet wird, wird in Lektion 2 genauer erklärt.

  • Icon Stammzelltransplantation

    Stammzelltransplantation

    In seltenen Fällen gibt es auch die Möglichkeit der Stammzelltransplantation. Diese wird meist als autologe Stammzell-Transplantation (von der Patientin/dem Patienten entnommene gesunde Stammzellen) und sehr selten als allogene Transplantation (von einem genetisch ähnlichen Menschen gespendete gesunde Stammzellen) durchgeführt. Auf die Stammzelltransplantation wird in Lektion 3 näher eingegangen.

  • Icon CAR-T-Zell-Therapie

    CAR-T-Zell-Therapie

    Ein neuer Behandlungsansatz ist die CAR-T-Zell-Therapie. Bei dieser werden körpereigene Immunzellen gentechnisch so verändert, dass sie die Tumorzellen erkennen und gezielt zerstören können. Mehr zu dieser Therapie erfahren Sie in Lektion 4.

  • Icon Zeit

    Watch and Wait

    Bei indolenten Lymphomen kann bei Beschwerdefreiheit eine „Watch and Wait“-Strategie eingeschlagen werden. „Watch and Wait“ bedeutet: „beobachten und warten“. PatientInnen, bei denen eine „Watch and Wait“-Strategie gewählt wurde, werden regelmäßig zur Kontrolle einberufen. Mit einer Blutuntersuchung, Untersuchungen des Gewebes und gegebenenfalls bildgebenden Untersuchungen, bestimmt die Ärztin/der Arzt den aktuellen Status der Erkrankung. Es kann durchaus sein, dass sich bei manchen PatientInnen die Erkrankung nie verändert und diese somit auch lebenslang nie eine Therapie benötigen. Tritt eine Therapiebedürftigkeit ein, wägt man bei der Auswahl den erreichbaren Therapieerfolg gegen die Nebenwirkungen der Therapie ab.

Die Kombination der Behandlungsmöglichkeiten und deren stetige Entwicklung sind sehr wichtig für die Betroffenen und können zu besseren Heilungschancen führen.

Geprüft Univ.-Prof. Dr. Ulrich Jäger: Stand März 2020

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Dieser Kurs ist Teil der Kursreihe „Leben mit B-Zell-Lymphom“

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Bildnachweis: Mousemd, Andrii Bezvershenko | Bigstock