Rheumatoide Arthritis und Fatigue

Was ist Fatigue und wie unterscheidet sie sich von Müdigkeit und Depression?

Fatigue und Depression sind zwei komplett unterschiedliche Definitionen.

Ich bringe das vielleicht ganz einfach dargestellt mit kardiovaskulären Erkrankungen, das ist z.B. die Arteriosklerose oder auch der Bluthochdruck. Beide Krankheiten können, das ist ja allgemein bekannt, zum Herzinfarkt führen, sind aber unterschiedliche Krankheiten, können gemeinsam auftreten.

Das Gleiche ist ebenso wie Fatigue und Depression. Das sind die beiden Beschwerden, die von den Patienten sehr häufig synonym verwendet werden, aber sind dann in der Definition unterschiedlich zu bewerten.

Die Fatigue, das ist so eine dieser allgemeinen Symptome, die aus dem Englischsprachigen vielleicht auch so wie Ausgelaugt, Müdigkeit, Mattigkeit, Abgeschlagenheit definiert.

Und Depression ist jetzt im weitestgehenden Sinne auch über die psychiatrische neurologische Komponente eine Diagnosestellung, die anders zu bewerkstelligen und auch anders zu therapieren ist, wie eben z.B. dann die Fatigue im Rahmen unserer entzündlichen rheumatischen Erkrankungen.

Wie kann sich Fatigue bei rheumatoider Arthritis äußern?

Also die rheumatoide Arthritis ist nach wie vor eine schwere Systemerkrankung und nicht nur auf die Gelenke bezogen, wie es so schön heißt. Natürlich ist die Kardinalsymptomatik die Gelenksbeschwerden, aber die rheumatoide Arthritis ist, obwohl wir jetzt diese neuen biologischen Präparate zur Verfügung haben, nach wie vor eine schwere Systemerkrankung.

Und diese Fatigue, auf die können wir mittlerweile Rücksicht nehmen. Oder sagen wir mal so: Sie wird wahrgenommen. Das war vor 20 Jahren, und ich bin seit zirka 20 Jahren Rheumatologe, und in den ersten Entwicklungsjahren, wo sie die rheumatoide Arthritis definiert haben, da war diese Fatigue nicht wirklich relevant. Da ging es ums nackte Überleben oder ob der Patient überhaupt vom Rollstuhl hat aufstehen können. Aber mittlerweile können wir eben durch diese etablierten, wirklich guten biologischen Präparate die Krankheit in der Entzündungskaskade sehr gut kontrollieren.

Und diese entsprechende Fatigue-Komponente kann damit dann auch gebessert sich darstellen, wenn die Krankheit erfolgreich therapiert wird.

Und diese Krankheit dieses sekundären Fatigue-Syndroms wird dann eben anders zu targieren sein als rein nur durch Medikamente. Und darum geht es eben in diesem Vortrag, dass wir hier einerseits die Entzündung kontrollieren müssen, aber dass die Fatigue dann eine weitere wichtige Entität, nennen wir das, also eine weitere Krankheit, die dabei auftritt, entsprechend gut zu behandeln ist.

Leiden alle Rheuma-PatientInnen unter Fatigue?

Fatigue ist eine der häufigsten Komorbiditäten, also Zusatzerkrankungen im Rahmen der chronisch-entzündlichen Erkrankungen und eben auch der rheumatoiden Arthritis. Da geht die Datenlage, die da international wissenschaftlich etabliert ist, spricht von bis zu 70 Prozent.

Das ist also ein sehr hoher Anteil der Erkrankungen, die jetzt zusammenhängen mit rheumatoiden Arthritis, betrifft eben diese Fatigue und diese Müdigkeit, Erschöpfung, ist eben eine starke Beeinträchtigung für die Patienten, neben dieser gesamten Entzündungskaskade von Schmerz, Schwellung, die für uns zwar primär in den Vordergrund gestellt wird. Aber wir Ärzte sollten halt auch diese Komponente der Fatigue mehr in die Wahrnehmung auch von uns aufnehmen, um hier eine gute therapeutische Komponente auch auf diese Fatigue abzielen zu können.

Wieso ist es wichtig, Fatigue-Symptome bei meiner behandelnden Ärztin/meinem behandelnden Arzt anzusprechen?

Das Fatigue anzusprechen ist ganz wichtig, da ist zwar über unseren Anamnesebogen zwar angeführt wird, aber nicht direkt immer abgefragt wird. Es gibt Fragebögen, dass wir eben auf diese Fatigue aufmerksam werden und danach dann auch entsprechend fragen, um die Symptome zu erkennen.

Es gibt sehr große Umfragen, was den Patienten wichtig ist. Also das ist keine Frage: Schmerz, das stellt der Patient natürlich in den Vordergrund, auch wenn Schmerz nicht immer für uns so klar die Entzündung widerspiegelt. Also Schmerz hat ja diese sogenannte multidimensionale Komponente. Und die Patienten stellen auch die Fatigue und dann die Unabhängigkeit ganz weit oben in die Kaskade ihrer Wünsche, die sie uns präsentieren.

Und jetzt geht es halt darum: Wie können wir diese Fatigue targieren? Einerseits ist es ganz wichtig, die Entzündung zu kontrollieren. Und dann geht es darum, jetzt nicht nur rein auf die Medikamente zu setzen. Und hier spielt dann jetzt eben auch z.B. die psychologische Intervention eine große Rolle, die jetzt primär für uns jetzt durch Medikamente nicht wirklich targiert werden kann. Aber wenn wir die Psychologen und Psychologinnen dazunehmen, haben die Patienten einen sehr positiven Effekt genau auf diese Fatigue.

Wieso ist es wichtig, gemeinsam mit meiner Ärztin/meinem behandelnden Arzt über mögliche Ursachen meiner Fatigue zu sprechen?

Ganz einfach: Es ist wichtig, diese Fatigue auch mit anderen Ursachen in Zusammenhang zu sehen.

Keine Frage, die Entzündung spielt eine große Rolle. Aber Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes, arterieller Hypertonus, Lungenkrankheit, Schilddrüsenerkrankungen sind natürlich eine ausschlaggebende Komponente, dass es auch zu Fatigue kommen kann. Sie wissen, die Schilddrüse muss korrekt eingestellt werden. Ein entgleister Diabetes, ein entgleister Blutdruck, das sind schon große Komponenten, die ebenso massiv Einfluss nehmen kann.

Und jetzt kommt es dann natürlich, diese Komponenten wie verbesserter Schlaf oder auch eine kognitive Wahrnehmung, dass wir diese Krankheit anders wahrnehmen können. Das sind wirkliche Punkte, auf die wir dann Rücksicht nehmen können. Und wenn der Patient sich dann mit der Bewegung steigert, das wäre ja eine der wichtigsten Komponenten, um die Fatigue zu bekämpfen, das muss man klar sagen: Je mehr wir uns bewegen, desto besser ist das.

Nur jetzt haben wir eine massive Einschränkung. Wenn Sie sich als Patient da jetzt in den Spiegel schauen und sagen: Der Herr Doktor spricht über Bewegung. Ja, wie sollen Sie sich denn bewegen, wenn Sie massive Schmerzen und Schwellungen und Morgensteifigkeit mit sich bringen und das gerade bei Ihnen auftritt. Wie soll man sich denn dann leichter bewegen? Darum genau geht es jetzt, dass wir eben die Entzündung kontrollieren, die anderen Komorbiditäten, Zusatzerkrankungen kontrollieren, und dann von der psychologischen Seite sehr gut eben diese kognitiven Änderungen bewerkstelligen können und dass die Fatigue, die ja eine der wichtigsten Komorbiditäten sind, gut bekämpfen können.

Wieso tritt Fatigue auf und welche Ursachen liegen zugrunde?

Liebe Patientinnen und Patienten, wir kommen nun zu einem sehr komplexen Teil unseres Vortrags: Wieso tritt die Fatigue eigentlich auf, und woher kommt die?

Sie werden jetzt gleich in den Inslides so ein schönes Foto zu sehen, wo ich versucht habe, die Fatigue ganz klar darzustellen, wie komplex sie sich abbildet und wie schwierig sie dann für uns eben zu behandeln ist.

Wenn Sie auf das Inslide sehen, sehen Sie einmal den großen Balken, die RA, das nennt sich abgekürzt Rheumatoide Arthritis. Die ist assoziiert mit Schmerzen, mit Schlafstörungen und natürlich mit der gesamten Entzündungskaskade. Zusätzlich kommt erschwerend hinzu, dass es zu einem Stadium der Erkrankung eine ausgeprägte Beschwerdesymptomatik zusammenhängt, z.B. verformte Gelenke oder bereits Prothesen in den Gelenken sind natürlich mit Einschränkungen verbunden.

Auf der anderen Seite: Medikamente führen nicht immer nur zu Wirksamkeit, sondern auch zu Nebenwirkungen: Blutbildveränderungen, Leberveränderungen oder auch eine Blutarmut führt zu Schwäche, Blässe, Sauerstoffmangel und damit zu einer gemeinen Schwäche. Das sind einmal so, wenn man so will, die krankheitsassoziierten Beschwerden oder Symptome.

Wenn Sie jetzt auf den rechten Balken schauen, da sind z.B. die personenbezogenen Parameter wie z.B. Arbeitsplatz oder nur, wenn man so will, die Arbeit, die Sie bewerkstelligen müssen, z.B. auch die Hausarbeit.

Und wenn wir uns jetzt anschauen: soziale Kontakte, hilflos, oder auch wenn man sich die Umgebung dann von Ihnen anschaut, da kommen schon ein paar Komponenten dazu, die sich dann in einer Art Hilflosigkeit darstellen und im Globalen gesehen dann vielleicht die Depression damit bedingen. Also hier gibt’s Übergänge zur Depression, die durchwegs dann auch therapeutisch zu intervenieren sind.

Und auf der linken Spalte, wenn ich das Ihnen so zeigen darf, kommt das sperrige Wort „kognitiv“. Ich stelle das kurz dar im Sinne des Verhaltens, im Sinne der Aktivität, Stress.

Wenn Sie schon in der Früh aufwachen und eine Morgensteifigkeit, geschwollene, entzündete Gelenke aufweisen, dann haben Sie Stress. Das ist keine Frage. Und geht dann in eine Angst über? Und wie weit ist die Depression dann weg?

Damit sehen Sie, wie komplex diese Fatigue sich darstellt. Und dass es ganz einfach klar ist, dass es durch eine Tablette dieses heterogene, also vielgestaltete Bild sicher nicht zu behandeln sein wird, sondern hier eben diese multifaktoriellen Komponenten einzusetzen sind.

Zu welchem Zeitpunkt der Erkrankung kann Fatigue auftreten?

Der Zeitpunkt einer Fatigue, die ist natürlich zu Beginn an schon meistens dabei. Allerdings, ganz interessant: Es gibt mehrere Studien aus Holland, zum Beispiel, wo dann, wenn eine etablierte rheumatoide Arthritis, also so eine lang anstehende Krankheit schon, also wenn man so 5, 6 Jahre drauf einer Krankheit ist, wie es so schön heißt, dann ist die Fatigue eigentlich nur sehr schwer in den Griff zu bekommen. Also wenn sie etabliert ist.

Die neueren Studien und auch die neueren Medikamente, die jetzt untersucht werden, die zielen aber genau darauf ab und haben erkannt: Wenn ich in den ersten sechs Monaten hineingehe, effektiv die Entzündung kontrolliere, dann ist die Wahrscheinlichkeit, dass das Fatigue sich geringer ausprägt oder auch da wieder, ich will jetzt nicht sagen komplett verschwindet, wir nehmen hier meistens das Wort Remission in den Mund, das ist so dieses Ziel, was wir uns setzen im Sinne des Ziele anstreben, die Entzündung zu kontrollieren. Und je schneller wir das erreichen, desto geringer ist auch die Fatigue ausgeprägt.

Und das ist eine wichtige Botschaft: Je schneller wir die Krankheit kontrollieren, desto besser wird auch die Fatigue kontrolliert und gebessert.

Können sich Fatigue-Symptome mit dem Krankheitsverlauf ändern?

Die Krankheitsverlauf ist natürlich entscheidend auf die Fatigue: Je besser die Krankheit kontrolliert ist, desto geringer ist die Fatigue. Das ist natürlich ein Zusammenhang, aber nicht nur.

Wie kann man das einfach erklären? Es geht hier ganz einfach um die Schmerzschwelle und um das berühmte Schmerzgedächtnis. Ich kann das vielleicht kurz in einem kleinen Beispiel darstellen: Wenn Sie sich mit dem Hammer auf den Daumen hauen und das zweite Mal, dann brauchen Sie das dritte Mal nur mehr hindeuten, dann löst das schon automatisch einen Schmerz aus, obwohl Sie gar nicht den Daumen noch ein drittes Mal getroffen haben.

Aber trotzdem ist dieses Schmerzgedächtnis gerade bei unseren chronisch-entzündlichen Erkrankungen ein maßgeblicher Faktor, der dann diese Wahrnehmung, jetzt sprechen wir von der Fatigue, natürlich auch alle anderen Komponenten, ausschlaggebend ist. Und wenn wir die Krankheit früh kontrollieren, da sind die Studien eindeutig, desto geringer ist dieses Fatigue ausgeprägt. Und je früher wir mit diesen modernen Präparaten die Entzündung kontrollieren, desto besser ist der sogenannte Outcome, wie wir das nennen, also desto besser ist das Ergebnis.

Dass das nicht nur allein mit Medikamenten funktioniert, ist klar.

Und deswegen brauchen wir auch die anderen Komponenten der Medizin. Eben z.B., wie es darum heute geht, ja auch um die psychologische Komponente.

Beeinflusst die Fatigue den Verlauf meiner rheumatischen Erkrankung?

Die Fatigue und die entsprechenden Verlaufsformen dann der rheumatoiden Arthritis hängen natürlich miteinander zusammen.

Haben Sie eine langandauernde Krankheit, dann ist die Fatigue bei einem großen Prozentsatz der Patienten, ich will jetzt nicht sagen, automatisch, aber sicherlich dabei.

Wenn wir die Entzündung gut kontrollieren können, dann wird natürlich auch die Fatigue gebessert sich darstellen.

In einer vorderen Frage habe ich auf dieses Beispiel schon kurz hingewiesen, dass die Entzündung aber nicht alleine nur die Fatigue dafür verantwortlich ist und nicht nur alleine durch Medikamente, wenn ich durch Medikamente die Entzündung herabsetze, dass dann automatisch die Fatigue gebessert ist. Das ist eben dieses Beispiel, was ich vorher von den kardiovaskulären, also Gefäßerkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen gebracht habe, dass eben Blutdruck und Arteriosklerose nicht automatisch Herzinfarkt bedeuten. Zusammenhängend, aber nicht automatisch immer gleich eine Ereigniskarte wie den Herzinfarkt bedingen. Auch hier liegt jetzt, selbst wenn ich die Krankheit gut kontrolliert habe, kann es trotzdem noch eine Fatigue-Symptomatik geben oder können Sie die aufweisen. Und hier kommt dann eben die psychologische Komponente ins Spiel, damit Sie sich besser bewegen können, damit das Schmerzgedächtnis vielleicht sich wieder anders darstellt. Da gibt’s sehr nette Ansätze, und auch vor allem, das darf man ruhig sagen, sehr effektive Ansätze. Das heißt, diese Beeinflussung Krankheitsverlauf nur auf Medikamente zu reduzieren, das ist leider nicht möglich, dass mit einer Tablette die Systeme wieder auf Null oder auf schmerzfrei gesetzt werden, soweit sind wir noch nicht.

Und wenn wir jetzt in die Zukunft schauen, es wird nicht die eine Tablette geben, die dieses Extrem, wie wir das dann gerne hätten, dieses Krankheitsbild bekämpfen oder zum Stillstand bringen wird.

Auf den Punkt gebracht

• Fatigue beeinträchtigt das Leben von Rheuma-Patienten und sollte daher dringend beim Arztbesuch angesprochen werden.
• Die Ursachen von Fatigue sind multidimensional und multifaktoriell, daher sollte man alle möglichen Ursachen mit dem Arzt abklären.