9. Kutane T-Zell-Lymphome verstehen – alle Fragen

Was versteht man unter kutanen T-Zell-Lymphomen (CTCL)?

Unter kutanen T-Zell-Lymphomen versteht man eine Gruppe von seltenen Erkrankungen, welche die Haut angreifen und von Lymphozyten, das sind weiße Blutkörperchen, ausgehen. Diese Erkrankungen nennt man kutane T-Zell-Lymphome, da sie primär in der Haut stattfinden.

Welche Aufgabe haben T-Lymphozyten normalerweise in der Haut?

In der Haut spielen die T-Lymphozyten eine sehr wichtige Rolle. Normalerweise beschützen sie unseren Körper vor schädlichen Organismen und bekämpfen diese. Und in der Haut sind sie insbesondere für Infektabwehr und für Übertragung von Immunsignalen verantwortlich.

Wie viele Menschen erkranken an CTCL?

Die genaue Häufigkeit der kutanen T-Zell-Lymphome ist schwierig abzuschätzen, da es sich dabei um eine Gruppe von vielen verschiedenen Erkrankungen handelt. Insgesamt sind diese Erkrankungen relativ selten. Die Inzidenz wird in etwa auf 1:100.000 geschätzt. Die Inzidenz ist eine relative Häufigkeit. Sie bezeichnet das Neu-Auftreten von Erkrankungen pro Jahr in einer bestimmten Population.

Hier geht es zum Video-Interview: „CTCL einfach erklärt“

Wie entsteht ein Hautlymphom?

Die Entstehung von Hautlymphomen ist nicht weitgehend vollständig geklärt. Wie bei vielen anderen Krebserkrankungen ist die Pathogenese nicht komplett aufgeschlüsselt. Es wird vermutet, dass dabei genetische oder Umweltfaktoren oder äußere Einflüsse wie zum Beispiel Viren oder Bakterien eine Rolle spielen könnten. Letzten Endes sind uns die genauen Ursachen noch nicht bekannt.

Welche möglichen Risikofaktoren für CTCL gibt es?

Für kutanen T-Zell-Lymphome sind soweit keine wirklich nennenswerte und in Betracht zu ziehende Risikofaktoren bekannt. Es gibt durchaus Untersuchungen, auch laufende Untersuchungen zu den Einflüssen zum Beispiel von verschiedenen chemischen Substanzen oder Viren, Bakterien oder sonstigen Pathogenen. Dennoch gibt es keine sicheren Hinweise auf einen konkreten Risikofaktor.

Sind CTCL ansteckend?

Die häufigsten Formen der kutanen T-Zell-Lymphome, Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom, sind nicht ansteckend. Sie sind nicht direkt durch Viren oder Bakterien verursacht und sind somit nicht von Mensch zu Mensch direkt übertragbar.

Kann ich CTCL an meine Kinder vererben?

Die kutanen T-Zell-Lymphome können laut dem heutigen Stand des Wissens auch nicht direkt vererbt werden. Sicherlich gibt es da genetische Prädispositionen, warum so eine Erkrankung entsteht. CTLC ist aber laut heutigem Stand des Wissens weder vererbbar noch ansteckend.

Hier geht es zum Video-Interview: „Entstehung und Verbreitung von CTCL“

Welche Formen von CTCL gibt es?

Die kutanen T-Zell-Lymphome umfassen mehrere Erkrankungen. Die häufigsten sind Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom. Beide zusammen machen in etwa 70 bis 80 Prozent der Entitäten in der Gruppe aus. Als Unterformen betrachten wir auch immer Lymphome mit ausschließlich kutaner Beteiligung oder mit zusätzlicher Blutbeteiligung.

Wie unterscheiden sich die verschiedenen Formen voneinander?

Die verschiedenen Formen der kutanen T-Zell-Lymphome unterscheiden sich vor allem in Bezug auf das Erscheinungsbild, d.h. die klinischen Erscheinungen auf der Haut, den Verlauf und auch das Ansprechen auf verschiedene Therapiemöglichkeiten.

Bei Mycosis fungoides gibt es vier verschiedenen Stadien der Erkrankung, die nicht unbedingt immer chronologisch aufeinander folgen müssen. Dennoch ist in den ganz frühen Stadien der Erkrankung in der Regel wirklich ausschließlich die Haut betroffen. Das kann auch sehr lange oder für immer dabei bleiben. Und das ist tatsächlich ein wesentlicher Unterschied zum Sézary-Syndrom.

Bei einem Sézary-Syndrom ist dann ganz charakteristisch, dass die Tumorzellen gleich zu Beginn der Erkrankung auch bereits im Blut zu finden sind. So wird die Erkrankung definiert.

In welchem Alter können CTCL auftreten?

Die kutanen T-Zell-Lymphome manifestieren sich am häufigsten bei Personen in deren 50er und 60er Jahren. Männer sind ein wenig häufiger betroffen als Frauen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Formen von CTCL“

Was sind typische Erstsymptome von CTCL?

Bei den ganz frühen Stadien ist die Erkrankung sehr unscheinbar. Das ist natürlich auch ein Grund, warum das relativ spät erkannt wird. Und wenn man dann die Patienten noch genauer befragt, stellt es sich sehr häufig heraus, dass zwischen der allerersten Manifestation und der Entstehung der Erkrankung bis zu der Diagnose sehr häufig 3 bis 5 Jahre im Durchschnitt liegen. Ganz am Anfang kann das wirklich einfach nur eine nicht heilende oder nicht weggehende kleine rote Makula sein oder Rötung im Hautniveau, nicht erhaben. Das kann mit oder aber auch ohne Schuppung sein. Häufig gibt es diskreten Juckreiz, das muss aber auch nicht obligat sein. Und typisch für die Erkrankung ist, dass sie zumindest zu Beginn häufig die nicht-Licht-exponierten Areale betrifft, das heißt von der Sonne versteckte Körperpartien.

Im Verlauf oder bei verschiedenen anderen Formen der Erkrankung können auch gleich zu Beginn Knoten mit verschiedener Größe, mit oder ohne Ulzeration auftreten.

Bei manchen Betroffenen kann die Haut komplett befallen sein mit einer diffusen Rötung, also mehr als 80 Prozent der Körperoberfläche. Dafür haben wir den Fachbegriff Erythrodermie .

Man muss auch dazu sagen, dass viele verschiedene Hauterkrankungen sich genau gleich manifestieren können. Deswegen ist es wichtig, die Fachmeinung eines Hautarztes einzuholen, um so früh wie möglich die richtige diagnostische Einordnung sicherzustellen.

Welche Symptome können im Verlauf der Erkrankung hinzukommen?

Die Erkrankung gilt ein bisschen als Chamäleon in der Dermatologie, das heißt je nachdem, welche Unterform, welcher Subtyp und vor allem in welchem Stadium, kann sie sich wirklich sehr vielfältig manifestieren, von Knoten und Plaques oder rötlichen Stellen bis hin zu manchmal auch offenen Stellen oder Ulzerationen. Es kann im Verlauf der Erkrankung auch zum Befall anderer Organe als der Haut kommen, wie zum Beispiel Lymphknoten oder Blut. Deswegen machen wir auch regelmäßig die entsprechenden Untersuchungen.

Der Befall sonstiger Organe ist eigentlich selten. Es ist nicht ausgeschlossen, es ist aber sehr selten.

Was ist die Parapsoriasis?

Das ist eine sehr schwierige Frage. Es ist durchaus klinisch oder auf der Haut etwas, was relativ einfach einzuordnen ist. Die zusätzlichen Untersuchungen, die Histologie , also die feingewebliche Untersuchung diesen Läsionen , ist häufig nicht immer ganz eindeutig. Die Parapsoriasis nimmt eine Stelle ein so ein bisschen zwischen entzündlichen Erkrankungen, also per se ist sie nicht als Tumor definiert, und dann aber auf der anderen Seite eine frühe Manifestation von kutanen Lymphomen. Es gibt auch durchaus Formen der Parapsoriasis, die dann nach Jahren in ein kutanes Lymphom übergehen können.

Es ist immer sehr schwierig zu sagen: was genau ist die Parapsoriasis? Für mich ist es so ein bisschen wie ein Baby, das noch nicht geboren ist und man möchte aber gleich jetzt schon das Geschlecht des Babys wissen. Es gibt einen Moment, wo man das noch nicht wissen kann, weil die Erkrankung sich noch nicht vollständig entwickelt hat, und es sieht noch sehr, sehr ähnlich aus wie eine Entzündung, zum Beispiel wie eine atopische Dermatitis oder sonstige Ekzeme oder einfach Reizung der Haut. Es hat noch nicht vollständig den Charakter oder die typischen Züge von einem kutanen Lymphom entwickelt, das könnte aber passieren. Und es gibt es durchaus eine Grauzone.

Die Medizin ist einfach keine Mathematik, und die Erkrankungen haben Dynamik und Verlauf. Und in einer sehr, sehr frühen Phase können wir vielleicht einfach nicht sagen, was das genau ist. Es ist ein historischer Begriff, es ist eine Diagnose, die absolut valide und anerkannt ist. Und es ist sehr hilfreich, diese zu haben, weil sie uns einfach eine sehr gute Kontrolle erlaubt — vielleicht manchmal zu viel, auch bei Patienten, die niemals ein manifestes kutanes Lymphom entwickeln können. Es ist aber auf jeden Fall wichtig und ein Schutzmechanismus, um nicht etwas zu verpassen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Symptome bei CTCL“

An welche Fachärztin / welchen Facharzt sollte ich mich bei Verdacht auf CTCL wenden?

Wenn Ihr betreuender Arzt einen Verdacht auf kutanes T-Zell-Lymphom äußert, dann ist es sinnvoll, die Fachmeinung eines Dermatologen einzuholen, insbesondere vielleicht eines Kollegen, der auf diesem Gebiet auch spezialisiert ist, da es sich hierbei um eine seltene Erkrankung handelt.

Welche Fragen sollte ich meiner Ärztin / meinem Arzt stellen?

Manchmal fragen sich die Patienten: Welche Frage muss noch gestellt werden an den Arzt? Also die Patienten dürfen alle Fragen stellen. Es gibt keine Mussfrage, meiner Meinung nach. Es muss aber auch nicht unbedingt eine Frage gestellt werden.

Welche Fragen kann meine Ärztin / mein Arzt mir stellen?

Demgegenüber haben die Ärzte immer sehr viele Fragen, denn sie müssen natürlich alles Mögliche noch ausschließen oder abklären oder sicherstellen, dass sie auf dem richtigen Weg sind.

Das ist häufig nicht im Rahmen von einem einzigen Gespräch möglich. Das ist, glaube ich, sehr wichtig zu wissen. Häufig werden die Fragen noch einmal gestellt. Nicht, weil die Arztnotizen nicht in Ordnung sind, sondern weil man sich wirklich vergewissern möchte, dass die Informationen, die einem vorliegen, korrekt sind. Und zudem möchte man auch natürlich die Dynamik der Erkrankung noch miterfassen. Die Ärzte fragen viel über die Vorgeschichte: Seit wann was für Hauterkrankungen bestehen, sonstige Erkrankungen, was im Leben sonst noch passiert ist, sind andere Familienmitglieder betroffen oder nicht?

Hier geht es zum Video-Interview: „Arztgespräch bei CTCL“

Welche Untersuchungen werden zur Diagnose von CTCL durchgeführt?

Um die Diagnose eines kutanen T-Zell-Lymphoms zu stellen, ist eine Ganzkörper-Hautuntersuchung unabdingbar, also wirklich die Haut sehr genau anschauen und fotografieren. Bei Verdacht ist es dann absolut notwendig, mindestens eine, in der Regel mehrere Hautbiopsien für feingewebliche Untersuchungen zu verschiedenen Zeitpunkten zu entnehmen.

Was ist eine Biopsie ? Eine Biopsie ist eine kleine, in der Regel zwischen vier und sechs Millimeter große Probeentnahme von in der Regel befallenen Hautarealen. Diese kleine Biopsie, also diese kleine Probenentnahme, wird dann fixiert. Anschließend werden daraus ganz kleine Schnitte gemacht und diese werden dann unter dem Mikroskop untersucht. Es werden auch im Labor im Hintergrund verschiedene molekularbiologische Untersuchungen und Untersuchungen zur Immun-Phänotypisation durchgeführt, das heißt zur genauen Einordnung der Zellen, welche man in der feingeweblichen Untersuchung in der Haut findet.

Und die dritte obligate Säule ist eine Blutuntersuchung, um sicher auszuschließen, dass es kein Blutbefall gibt, oder, wenn einen Blutbefall da ist, dass man den dann auch richtig einordnet.

In welche Stadien kann CTCL eingeteilt werden?

Wenn man über Stadien der Erkrankung redet, denken wir meistens an das Mycosis fungoides und das Sézary Syndrom.

Das Sézary Syndrom ist einfacher, da gleich vom Beginn der Erkrankung an eine Blutmanifestation besteht. Das heißt, die Erkrankung ist automatisch in dem sogenannten Stadium 4 eingeteilt.

Bei der Mycosis fungoides ist es etwas komplizierter. Es gibt die klinischen Stadien von 1 bis 4. Dabei ist Stadium 1 ganz initial nur auf die Haut beschränkt. Es sind relativ kleine Oberfläche der Haut befallen, und die klinischen Läsionen, also die Hautprobleme sind noch kleiner. Also es gibt keine sogenannte Tumorknoten, also es gibt keine Knoten. Die Knoten sind sehr charakteristisch für das sogenannte Stadium 2b, und ab diesem Moment reden wir bereits von einem Spätstadium der Erkrankung. Und das geht bis zum Stadium 4 mit der manifesten Blutbeteiligung.

Die Stadieneinteilung von Erkrankungen ist grundsätzlich sehr wichtig in der Medizin und auch im Bereich der kutanen Lymphome. Es hilft uns mindestens dreierlei: Es hilft uns erstmal die Erkrankungen zu standardisieren, die verschiedenen Subtypen und Unterformen noch einzuteilen und dadurch eine Klarheit zu schaffen oder die Klarheit zu verbessern. Es hilft auch, die Prognose der verschiedenen Unterformen einzuschätzen und auch diese mit den Patienten auf dieser Basis zu besprechen. Es hilft für die Forschung und Entwicklung sehr viel, weil man die verschiedenen Stadien auch untereinander sehr gut vergleichen und verfolgen kann, um mögliche Erklärungen zu finden, warum eine Form aggressiver oder vorteilhafter ist als die anderen.

Und vor allem jetzt in der Ära der neuen Therapien, die bereits da sind, oder die, die in der näheren Zukunft noch dazukommen werden, ist es sehr wichtig, diese Therapien dann stadiengerechter einzusetzen. Wir wissen bereits, dass manche Therapien bei manchen Stadien vorteilhafter sind für die Patienten als andere.

Gibt es Erkrankungen, die aufgrund ähnlicher Symptome mit CTCL verwechselt werden können?

Die Problematik der kutanen Lymphome ist, dass sie relativ selten sind und aus diesem Grund auch nicht so bekannt wie die häufigeren Hauterkrankungen. Dadurch denkt man etwas seltener daran. Das ist durchaus normal bei seltenen Erkrankungen. Zudem ist es auch so, dass die Hautmanifestation sich ähneln kann, vor allem zwischen kutanen Lymphomen und einer Vielzahl von sonstigen, vor allem entzündlichen Hauterkrankungen, auch malignen Hauterkrankungen, aber vor allem entzündliche Hauterkrankungen.

Deswegen ist es wichtig, vor allem, wenn Sie auf die Therapie nicht gut ansprechen oder wenn unter der Therapie sich die Erkrankung verschlechtert, noch einmal mit Ihrem Hautarzt darüber zu sprechen.

Wann sollte ich als Patient:in mit Psoriasis oder atopischer Dermatitis aufmerksam werden?

Wenn man eine Psoriasis hat, hat man keine MF oder kein Szézary-Syndrom. Es könnte aber sein, dass man die Diagnose verkannt hat, weil die entzündliche Erkrankung in der Haut, insbesondere Ekzeme und Psoriasis, natürlich bei weitem viel, viel häufiger sind und sehr viel leichter diagnostiziert werden als ein kutanes T-Zell-Lymphom. Und es könnte sein, dass einfach ein kutanes T-Zell-Lymphom vielleicht falsch eingeordnet wurde.

Ich würde sagen, wenn die Therapie nicht greift, sollte man auf jeden Fall die Hypothese überprüfen, ob man die Erkrankung richtig identifiziert und benannt hat. Bei einer Verschlechterung unter der Therapie sollte man sich auch unbedingt diese Frage stellen. Das ist insbesondere jetzt sehr relevant in der Ära der neuen, biologisch wirksamen Therapien, die eine exzellente Wirkung haben, insbesondere bei den entzündlichen Erkrankungen. Sie sind aber nicht unbedingt das Mittel der Wahl für die kutanen Lymphome. Und da manifestiert sich das Lymphom häufig umso besser, wenn es auf eine nicht exakte zielgerichtete Therapie aufgesetzt ist.

Hier geht es zum Video-Interview: „Diagnose und Stadien bei CTCL“

Ist CTCL heilbar?

Die kutanen T-Zell-Lymphome sind Tumorerkrankungen, und Tumorerkrankungen sind selten heilbar.

Kutane T-Zell-Lymphome können wir derzeit durch eine Transplantation heilen. Dies ist aber mit gewissen Risiken verbunden, und bei den meisten Patienten ist es keine notwendige Maßnahme, oder nicht bei allen Patienten brauchen wir diese Maßnahme.

Mit anderen Therapien sind die Lymphome derzeit nicht direkt heilbar bzw. grundsätzlich in der Tumortherapie sprechen wir nicht über Heilung, sondern über Remission. Es ist durchaus möglich, viele kutane Lymphome in eine dauernde oder längerfristige Remission zu bringen. Man kann aber nicht eine Heilung versprechen.

Was ist eine Remission? Das ist ein Zeitpunkt oder ein Zustand, in welchem wir die Erkrankung nicht sehen können, wenn wir über eine vollständige Remission sprechen. Wir sagen, wenn es sich um Tumore handelt, eigentlich nie Heilung, aber eine komplette Remission ist ein Zustand, in welchem der Tumor nicht sichtbar ist.

Wie sieht der Krankheitsverlauf von CTCL aus und welche Faktoren beeinflussen diesen?

Über viele Jahre oder auch für immer können die kutanen Lymphome auch unverändert bleiben. Das ist durchaus möglich. Es ist nicht so, dass bei jedem Patienten unbedingt alle Stadien passieren werden. Das ist eher fast die Ausnahme, prozentual gesehen.

Bei dem sehr frühen Stadium verändert sich die Lebenserwartung eigentlich nicht. Es gibt viele Menschen, die durchaus sehr, sehr viele Jahre mit kutanen Lymphomen leben werden und dann auch lebenslang die Erkrankung mit sich tragen werden.

Es ist eher die Frage, welche Patienten dann in die fortgeschritteneren Stadien der Erkrankung übergehen werden. Das ist die eher relevante Frage für uns.

Die Faktoren für das Fortschreiten der Erkrankung sind leider noch nicht vollständig geklärt. Es werden viele Untersuchungen, auch Laboruntersuchungen und Forschungsprojekte weltweit derzeit sehr initiativ betrieben, so dass man hofft, dass man bald in den nächsten Jahren noch genauer einordnen kann und die Prognose noch besser abschätzen kann.

Derzeit wissen wir von einigen biologischen Faktoren, wie zum Beispiel Lebensalter oder bestimmte Blutparameter, wie zum Beispiel Erhöhung der LDH . Aber viel mehr ist noch nicht mit einem ausreichenden Evidenzniveau bekannt, so dass man es in der Routine täglich nutzt.

LDH ist ein Enzym , Laktat-Dehydrogenase, ein sehr unspezifischer Parameter, welcher bei vielen Tumoren als ein indirekter Marker für Tumoraktivität benutzt wird.

Hier geht es zum Video-Interview: „Verlauf und Prognose bei CTCL“