Operative Behandlung von Hämorrhoiden

Was geschieht beim Veröden und beim Abbinden genau mit den Hämorrhoiden?

Es gibt natürlich verschiedenste Methoden, Hämorrhoiden zu behandeln. Die sind an die Stadien angepasst.

Bei ganz kleinen Hämorrhoiden kann man zunächst eine Verödungstherapie versuchen. Ziel all dieser Therapien ist es, die Blutzufuhr zu den Hämorrhoiden zu drosseln. Bei der Verödung ist es also so, dass man Substanzen in die Schleimhaut oberhalb der Hämorrhoiden injiziert. Das ist eine unempfindliche Schleimhaut, die Auskleidung des Mastdarmes. Das spürt man nicht. Vor allem auch keinen Schmerz. Wenn dort etwas injiziert wird, spürt der Patient das nicht, wenn es richtig gemacht wird. Und dadurch wird die Blutzufuhr gedrosselt, weil einfach mehr Druck im Gewebe entsteht, der die Gefäße verengt.

Effektiver als das und auch bei Hämorrhoiden zweiten Grades am besten anzuwenden ist das Abbinden mittels Gummibandligatur. Da wird wieder ein Proktoskop eingeführt, das der Patient ja schon von der Untersuchung kennt. Das ist wieder schmerzlos in Linksseitenlage. Und durch dieses Proktoskop wird dann mit einem Gerät ein Gummiband auf die Schleimhaut, wohlgemerkt wieder oberhalb der Hämorrhoidalzone, weil man dort nichts spürt, gesetzt. Wenn das richtig geschieht, ist die Sache vollkommen schmerzlos. Mit dieser Gummibandligatur wird die Gefäßzufuhr in der Schleimhaut ziemlich effektiv abgebunden. Und damit schrumpfen die Hämorrhoiden natürlich, weil es an Blutzufuhr aus den kleinen Arterien mangelt. Das ist ein ambulantes Vorgehen, das ohne irgendeine Form der Narkose geschieht. Der Patient kann nach diesem ein bis zwei Minuten dauernden Eingriff wieder nach Hause gehen. Das Gummiband fällt dann nach ein paar Tagen ab. Das merkt man gar nicht. Und dann vernarbt das Gewebe dort so, dass die Blutzufuhr auch auf Dauer gedrosselt sein kann. Wohlgemerkt: Natürlich gibt es in der Region viele Gefäße, und im Laufe der Jahre werden Hämorrhoiden wieder von mehr Arterien gespeist, das liegt in der Natur der Dinge, und können dann wieder Beschwerden machen. Man kann diese Gummibandligatur allerdings auch wiederholen, und sie wird meist an drei, vier Stellen gleichzeitig gemacht.

Was sollte ich bei der Entscheidung für oder gegen eine Operation beachten?

Was sehr, sehr wichtig ist: Wenn man Operationen andenkt zum Beispiel, da gibt es ein Schlagwort, das heißt Leidensdruck. Wenn jemand nicht, sagen wir mal zumindest drei Monate in Summe in einem Jahr unter Hämorrhoidalbeschwerden wirklich leidet, dann sollte man operative Eingriffe nur mit größter Zurückhaltung anbieten, weil man nie ganz sicher ist, a) ob die Operation Erfolg haben wird und b) ob sie nicht der Funktion des Schließmuskels schadet. Das ist sehr selten. Aber es kann vorkommen, und es ist eigentlich nicht vorhersehbar. Daher nochmals mein Rat: Wenn Sie Hämorrhoidalbeschwerden haben und die über die meiste Zeit des Jahres mittels einer konservativen Therapie lindern können, dann bleiben Sie bitte dabei.

Gibt es Fälle in denen Hämorrhoiden zwingend operiert werden müssen?

Wenn nun die vor allem für die kleinen Hämorrhoiden gedachten Interventionen wie Sklerosierungs-Injektionen, also Verödung, oder Gummibandligatur nichts nützen, wenn die konservative Therapie nicht ausreicht und wenn Sie einen Leidensdruck haben, das heißt wenn Sie mehr als drei Monate in Summe im Jahr wirklich leiden unter den Hämorrhoidalbeschwerden, dann wird sich die Operation als unumgänglich erweisen. Und da gibt es nun verschiedene Operationsarten, auch wieder angepasst an die Stadien der Hämorrhoiden.

Ich weiß dass Hämorrhoidaloperationen gefürchtet sind seit Jahrzehnten wegen der Schmerzen, mit denen sie angeblich verbunden sind. Wenn man aber sorgfältig operiert, halten sich die Schmerzen in Grenzen.

Welche Operationsformen stehen zur Verfügung?

Eine neue Methode, die Hämorrhoiden zu reduzieren, das heißt zu verkleinern, besteht in der sogenannten HAL. Unter HAL versteht man Hämorrhoiden-Arterien-Ligaturen. Da wird durch ein dickeres Proktoskop, dicker als das, was ich hier zeige, und daher vorzugsweise in Narkose, damit es nicht zu unangenehm ist, die Hämorrhoidalzone inspiziert. Dann werden mit einem Ultraschallsensor die Gefäße, die zu den Hämorrhoiden führen, hörbar gemacht. Und dort, wo man sie hört, kann man dann durch das Gerät unter recht guter Sicht die Schleimhaut abbinden, wo man das Gefäß darunter gehört hat. Damit ist die Blutzufuhr gedrosselt. Das ist ideal bei Hämorrhoiden zweiten Grades. Das interferiert nie mit der Schließmuskelfunktion und ist eigentlich dann auch immer im Nachhinein völlig schmerzlos.

Sind die Hämorrhoiden schon größer, also bis zu dritten Grades, dann kann man diese Ligatur, also das Abbinden, das chirurgische Abbinden der Hämorrhoidalgefäße, verbinden mit Nähten, die so überwendelnd die Schleimhaut entlang gestochen werden, und wenn man sie dann knüpft, dann werden die Knoten kleiner. Und das hat einen ziemlich lang andauernden Effekt und ist etwas, das postoperativ nicht mit Schmerzen verbunden ist und das praktisch nie mit Schließmuskelstörungen einhergeht.

Reicht auch das nicht aus, dann muss man zu Methoden greifen, bei denen das Hämorrhoidalgewebe zum Teil (immer nur zum Teil) weggeschnitten wird.

Das sind also die konventionellen Hämorrhoiden- Operationen, die es schon seit vielen, vielen Jahrzehnten gibt. Die dürfen nur in Narkose stattfinden, denn man muss den Analkanal dehnen, um gut zu sehen. Die größten Hämorrhoidalknoten werden bei diesen Operationen umschnitten. Dann werden sie vom inneren Schließmuskel, den man sieht, aber den man auf keinen Fall angreift oder durchtrennt, abgehoben. Die Gefäßzufuhr am Stiel dieser Hämorrhoiden wird dann abgebunden, die Hämorrhoide weggeschnitten, dann wird die Schleimhaut innen im Mastdarm genäht. Manche nähen auch die Wunden außen zu. Aber die meisten lassen diese offen. Und die werden dann in den nächsten Wochen von Haut überdeckt. Macht man das an den zumindest drei Stellen, wo die größten Knoten sind und immer unter Belassung von Schleimhautbrücken daneben, damit sich das Gewebe regenerieren kann, so kann das postoperativ schon ein paar Tage lang von ziemlichen Schmerzen gefolgt sein. Daher ist es ganz gut, wenn man in Fällen, wo nur ein Knoten besonders groß ist, die Methode der konventionellen traditionellen Hämorrhoidektomie, also das Wegschneiden des Knotens, verbindet mit dem Abbinden durch das Gerät, das Proktoskop, mit dem Ultraschallsensor. Man schneidet also einen Knoten weg, und die anderen werden abgebunden und gerafft. Wir nennen das die maßgeschneiderte Hämorrhoidektomie, auf Englisch Taylored Hemorrhoidectomy, und die hat erfahrungsgemäß sehr gute Effekte, beherrscht das Hämorrhoidalleiden, ist kaum je von Kontinenzproblemen, also von Schließmuskelproblemen, gefolgt und hat wenig bis keine Schmerzen nach der Operation.

Es gibt dann noch Methoden wie zum Beispiel jene mit dem Klammerapparat, die Sie vielleicht auch als die Operation nach Longo kennen, die von vielen Chirurgen geübt werden, aber bei der leider nie vorherzusehen ist, ob es nachher nicht a) zu schwerer Inkontinenz kommt, b) zu Schmerzen, die oft Jahre andauern können. Das ist der Grund, warum ich persönlich diese Operation nicht empfehle.

Welche Komplikationen sind bei Interventionen und Operationen möglich?

Es ist in der Chirurgie und bei Interventionen nie vorhersehbar, ob es nicht nachher Probleme gibt oder Komplikationen. Und ein Problem kann schon sein, dass die Behandlung nicht effektiv ist, also nicht so wirkt, wie man sich es vorstellt. Darum soll man sich sehr gut überlegen, bevor man, also auch als Arzt, bevor man eine Operation oder Intervention anbietet.

Was kann es nun an Problemen geben?

Da steht an erster Stelle der Schmerz: Schmerzen nach Verödungs-Injektionen, Schmerzen nach Gummibandligaturen sind extrem selten. Wenn es nach einer Gummibandligatur schmerzt, dann ist die in der Regel zu tief gesetzt zum Analkanal hin, wo schon sensible Fasern sind, und dann sollte man dieses Gummiband gleich wieder entfernen, damit die Schmerzen nicht andauern. Schließmuskelprobleme gibt es nach diesen einfachen Verfahren eigentlich nicht.

Nach Operationen sind die wesentlichen Probleme a) Schmerzen. Bei größeren Operationen wie der konventionellen Hämorrhoidektomie kann man dann schmerzstillende Mittel bekommen, sei es im Krankenhaus noch als Infusion, sei es zum Schlucken, sei es durch Auftragen von lokal anästhesierenden Salben in der Region oder auch durch Einführen von gewöhnlichen Hämorrhoidenzäpfchen, die an der Spitze mit einer lokal anästhesierenden Salbe beschichtet sind. Das hilft meistens sehr gut. Zweites Problem können Schließmuskelfunktionsstörungen sein, das heißt, dass jemand nach der Operation ein Problem hat, ganz sauber zu sein. Ich sage bewusst nicht den Stuhl zu verlieren. Das ist relativ selten. Sondern es kann mal sein, dass es nachher halt immer wieder zum heraussickern von Darminhalt kommt, was unangenehm genug ist. Es ist nicht vorhersehbar, ob so eine Komplikation auftritt, und daher müssen die Patienten just über diese präoperativ, also vor der Operation, unbedingt genau informiert werden. Es kann durchaus sein, dass Sie, wenn Sie das hören, sagen: „Na ja, dann lass ich mir das nicht machen…“. Ich würde das Risiko beziffern mit zwei bis fünf Prozent, je nachdem wie gut die vorbestehende Beckenbodenmuskulatur ist. Die ist natürlich bei Männern immer kräftiger als zum Beispiel bei Frauen, die Kinder geboren haben und bei denen die Beckenbodenmuskulatur dadurch schon etwas geschwächt sein kann, vor allem in höherem Alter.

An weiteren Komplikationen gibt es dann noch das Harnverhalten bei Männern, die eine längere Harnröhre haben. Das ist reflektorisch und ist ziemlich leicht beherrschbar. Wenn man da einmal einen Katheter setzt nach der Operation, ist die Blase entleert, und beim nächsten Mal geht‘s spontan in der Regel schon wieder, den Harn heraus zu lassen.

Sehr selten sind Komplikationen wie die akute Nachblutung nach einer Operation. Da müsste man dann halt nochmal in Narkose hinschauen. Darum ist es auch gut, wenn man für solche Operationen im Krankenhaus aufgenommen ist und die nicht ambulant gemacht werden.

Und eine weitere Komplikation kann sein die Entzündung in dem Bereich — extrem selten, aber es ist durchaus einmal möglich, dass das Operationsgebiet nicht ganz abheilt, sondern dass sich dort eine entzündete Wundfläche wie bei einer Analfissur, also wie bei einem Einriss findet, oder auch manchmal ein kleiner Abszess oder eine Fistel. Das ist ein kleiner Gang, der unter der Schleimhaut zieht und der durch seine Sekretion stört und vielleicht durch chronische Schmerzen. Das ist aber alles chirurgisch sehr gut korrigierbar.

Können operierte Hämorrhoiden wiederkehren?

Sie werden hier natürlich fragen: „Und wie ist das, wenn ich jetzt operiert bin, habe ich da mein Leben lang Ruhe, oder kommt das wieder?“-  Ganz selten. Also in der Literatur sind die Rückfälle des Hämorrhoidalleidens, wo sich wieder Knoten bilden, die Symptome machen, mit 0,5 Prozent beziffert das heißt bei einem von zweihundert Patienten.

Es kann schon sein, dass hin und wieder nach einer Hämorrhoiden-Operation oder -Intervention sich der eine oder andere Knoten ausbildet. Und wenn der dann doch beharrlich Symptome macht, die auch mit einem gewissen Leidensdruck verbunden sind, dann kann man, ich würde sagen, nachjustieren, das heißt mit einem kleinen weiteren Eingriff, in der Regel mit dem Abbinden durch das Proktoskop, also mit einer HAL, dieses Problem beseitigen.

Sind diese Behandlungen auch während der Schwangerschaft möglich?

Prinzipiell kann man auch während der Schwangerschaft Hämorrhoiden operieren, aber man versucht es zu vermeiden. Man versucht die Narkose zu vermeiden. Die meisten Schwangeren wollen das auch gar nicht haben, und man behilft sich dann eben mit konservativen Möglichkeiten. Da steht schon an erster Linie die lokale Anwendung von anästhesierenden Salben, also solchen, die den Schmerz von der Oberfläche her auf den vorgefallenen thrombosierten, also mit Gerinnseln behafteten Hämorrhoiden nehmen. Man kann auch Hämorrhoidalzäpfchen anwenden. Präparate zum Schlucken sind schwer zu empfehlen, weil man nie weiß, ob sie nicht eine Auswirkung auf den Embryo haben. Es ist nie nachgewiesen worden, aber es steht immer so im Raum, dass ich zum Beispiel es vermeide, so etwas in der Situation zu verschreiben.

Wenn nach einer Geburt hartnäckig prolabierte, also vorgefallene Hämorrhoiden bestehen, die sehr schmerzhaft sind und bei denen man den Eindruck hat, dass die Oberfläche schon zugrunde zu gehen droht wegen schlechter Durchblutung dieser vorgefallenen Hämorrhoiden, dann ist es gut, wenn man doch nach einer Wartezeit von zwei, drei, vier Tagen operiert. Das ist der Frau im Wochenbett dann durchaus zuzumuten. Sie hat dann vielleicht noch ein paar Tage lang Schmerzen, denn das ist eine größere Hämorrhoiden -Operation, aber ist dann von diesem Problem ein für alle Mal befreit.

Werde ich nach dem Eingriff bei der Arbeit fehlen müssen?

Sie mögen sich natürlich die Frage stellen, ob Sie gleich wieder arbeiten können, oder wie lange der Krankenstand sein wird nach so einer Operation. Das hängt jetzt schon von der Größe der Operation ab. Also alles, was mit Abbinden oder Raffen der Knoten einhergeht, erlaubt eigentlich eine Arbeitsfähigkeit bereits ab dem nächsten, spätestens übernächsten Tag, sofern nicht Probleme wie Schmerzen zum Beispiel bestehen, die aber sehr selten sind.

Nach einer größeren konventionellen Hämorrhoiden-Operation mit offenen Wunden. mit doch mehr Schmerzen ist ein Krankenstand von zumindest sieben Tagen zu empfehlen, hängt jetzt auch vom Beruf ab. Wenn das eine sitzende Tätigkeit ist und man das als sehr unangenehm empfindet, dann können durchaus noch ein bis zwei Wochen an Krankenstand dazugegeben werden.

Sind Sitzkissen die die Analregion entlasten sinnvoll?

Man versucht dann natürlich auch etwas durch die Sitzposition zu tun, um zum Beispiel Schmerzen zu lindern, und da empfiehlt sich am besten ein ganz gewöhnlicher Schwimmreifen, den man auf den Sitz legt, und damit ist die Region der Operation durchaus entlastet. Das hilft schon sehr gut.

Auf den Punkt gebracht

Operative Behandlungen

• Besprechen Sie vor einer Operation mit Ihrem Arzt genau die möglichen Komplikationen.
• Holen Sie, wenn Sie sich unsicher sind, eine Zweitmeinung ein.