Einen schriftlichen Bescheid anfordern

Wann lehnt die Krankenkasse eine Kostenübernahme ab?

Die Krankenkasse darf dann eine Kostenübernahme ablehnen, wenn eine gleichwertige aber kostengünstigere Therapiealternative (gleichwertige aber kostengünstigere Arzneimittel) zur Verfügung steht oder wenn die Leistung nicht vom Gesetz umfasst ist wie zB die Grippeimpfung oder bestimmte zahnmedizinische Leistungen. Häufige Diskussionspunkte sind (i) ist die von der Kasse vorgeschlagene Therapie wirklich gleichwertig sowie (ii) ist die Leistung am Stand der Medizin oder (noch) eine Außenseitermethode oder (iii) ist die Leistung überhaupt eine Krankenbehandlung und damit von der Kasse zu bezahlen.

Welche Möglichkeiten gibt es, wenn die Kostenübernahme durch meine Krankenkasse abgelehnt wurde?

Wenn die Kasse (der Chefarzt) eine Untersuchung oder Therapie ablehnt, dann sollten Sie sich jedenfalls mit Ihrem Arzt beraten. Entweder kann er eine alternative Therapie empfehlen oder wenn es keine gleichwertige Alternative gibt, ist es durchaus sinnvoll mit der Kasse Kontakt aufzunehmen und die Ablehnung zu hinterfragen, vielleicht fehlt eine Unterlage oder es liegt ein Missverständnis vor. Bleibt es bei der Ablehnung, dann können Sie ein Bescheid anfordern und in weiterer Folge die Ablehnung durch ein Gericht überprüfen lassen. Dabei geht die Entscheidungskompetenz auf das Gericht über das die Frage des Leistungsanspruches völlig unabhängig von der Sozialversicherung überprüft und dann die Entscheidung trifft, ob die Kasse diese Leistung zu zahlen hat.

Wann ist es sinnvoll, einen schriftlichen Bescheid über die Ablehnung anzufordern und warum?

Wenn die Sozialversicherungsträger eine Therapie ablehnt für die ihren Arzt keine gleichwertige Alternative empfehlen kann und ein nochmaliges Nachhaken bei der Kasse keinen Erfolg gebracht hat, macht es Sinn einen Bescheid anzufordern, um die Möglichkeit zu erhalten die Entscheidung überprüfen zu lassen. In diesem Bescheid muss die Kasse begründen, warum in ihrem individuellem Fall die Versicherung diese Leistung nicht bezahlen muss.

Es ist auch schon vorgekommen, dass im Zuge der Bescheidausstellung die Entscheidung überdacht wurde und die Leistung dann doch gewährt wurde.

Was muss ich beachten, wenn ich einen Bescheid über die Ablehnung beantrage?

Es genügt ein formloses Schreiben das zB folgenden Satz enthält: „Bitte um Ausstellung eines Bescheides“. Dieser kann auch direkt auf dem Ablehnungsschreiben handschriftlich vermerkt und mit Datum und Unterschrift versehen und an die Kasse per Post, per Fax, per E-Mail oder persönlich übermittelt werden. Wenn Sie ein eigenes Schreiben verwenden könnte die Ablehnung, die alle wichtigen Informationen enthält wie zB um welche Therapie handelt es sich, welches Medikament, welche Untersuchung angehängt werden. Wenn das nicht der Fall ist müssen diese Informationen ergänzt werden. Sinnvoll ist es eine Kopie aufzubewahren und eine Sendebestätigung zu haben, um den Antrag entsprechend beweisen zu können.

Es ist sicher auch sinnvoll wichtige Arztbefunde, Laborwerte und Gutachten als Kopie dem Bescheidantrag anzuhängen.

Die Krankenkasse hat dann zwei Wochen Zeit, um in einem Bescheid zu begründen, warum sie die Kosten für die Untersuchung / die Therapie nicht übernehmen will. Dieser Bescheid wird Ihnen zugesendet.

Muss ich dafür etwas bezahlen?

Sämtliche Anträge, Beschwerden und Klagen in Sozialrechtssachen sind kostenlos, um Menschen die Möglichkeit zu geben ihren Leistungsanspruch auch ohne finanzielles Risiko überprüfen lassen zu können.

Wie geht es weiter, wenn ich einen Bescheid beantragt habe?

Die Kasse muss den Bescheid binnen 14 Tagen übermitteln. Sie haben 4 Wochen ab Zustellung Zeit eine Klage einzubringen. Bitte beachten Sie, dass die 4 Wochenfrist am Tag der Hinterlegung zu laufen beginnt. Dh wenn sie das Schriftstück nicht abholen läuft trotzdem die Frist weiter.

Nachdem Sie den Bescheid erhalten haben, haben Sie ab Zustellung 4 Wochen Zeit eine Klage beim Arbeits- und Sozialgericht in Wien oder den Landesgerichten außerhalb von Wien einzubringen. Damit wird die Entscheidung der Kasse außer Kraft gesetzt und die Entscheidungsmacht geht auf das Gericht über.

Was, wenn ich keinen Bescheid erhalte, obwohl ich einen beantragt habe? (Säumnisklage beim Sozialgericht)

Nach bisherige Erfahrung werden die Bescheide – wenn auch nicht immer binnen 14 Tagen – aber doch ausgestellt. Sollte der Fall eintreten, dass die Kasse das Recht verweigert und keinen Bescheid ausstellt, dann kann auf Basis der Chef- und kontrollärztlichen Ablehnung im Rahmen einer Säumnisklage beim Sozialgericht auch ohne Bescheid eine Klage eingebracht werden.

Dh ist die Kasse säumig geworden, steht Ihnen der Weg zur Klage beim Arbeits- und Sozialgericht auch ohne Bescheid (und in diesem Fall auch ohne Befristung Ihres Klagerechts) offen.

Woran erkenne ich einen Bescheid?

Ein Bescheid muss grundsätzlich folgende Merkmale enthalten:

• den Adressaten des Bescheides (Versicherten)
• die Bezeichnung „Bescheid“
• die Entscheidung (Spruch)
• die Begründung, warum eine Ablehnung erfolgt
• das Datum der Bescheidausstellung
• die Bezeichnung und Adresse des Krankenversicherungsträgers
• die Rechtsbelehrung
• die Unterschrift und das Siegel (Stempel der erlassenden Stelle)

Was kann ich tun, wenn die Kostenübernahme auch vom Gericht abgelehnt wird?

Wenn auch das Gericht zu dem Schluss kommt, dass eine Kostenübernahme durch die Kasse nicht vom Gesetz gedeckt ist, kann diese Entscheidung vom Oberlandesgericht überprüft werden. Auch hier besteht noch keine Anwaltspflicht und können Interessensvertretungen diese Funktion wahrnehmen.

Erst für die 3. Instanz der Revision beim Obersten Gerichtshof besteht Rechtsanwaltszwang, d.h. bei einer Abweisung der Klage durch die 2. Instanz (OLG) und Weiterführung des Verfahrens mittels Revision an den OGH fallen Rechtsanwaltskosten für den Versicherten (Kläger) an. Eine Rechtschutzversicherung kann in diesem Falle hilfreich sein.

Auf den Punkt gebracht

Dann wenn eine Rücksprache mit dem zuständigen Chefarzt keine Einigung über die Kostenübernahme gebracht hat, ist eine Überprüfung der Entscheidung durch Gerichte sinnvoll. Zu diesem Zweck muss bei der Kasse ein Bescheid – eine individuelle Entscheidung – angefordert werden.