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Kurs Vorgehen bei abgelehnter Kostenübernahme: Lektion 2 von 6

Unterstützung bei der Vertretung meiner Interessen

Grundsätzlich können Sie die Entscheidung der Sozialversicherung auch selbständig vor Gericht überprüfen lassen. Vielleicht fühlen Sie sich dazu aber nicht bereit und möchten sich daher Rat und Beistand suchen. In dieser Lektion erfahren Sie, wie Interessensvertretungen oder die Patientenanwaltschaft Sie bei Ihrem Anliegen unterstützen können.

Video Transkript

Welche Ansprechpartner gibt es, die mich bei einer Ablehnung durch die Krankenkasse unterstützen können?

Interessenvertreter, die ihre Mitglieder durch rechtliche Beratung und Vertretung unterstützen:

  • Arbeitnehmer – Arbeiterkammer
  • Selbständige – Wirtschaftskammer

Ombudsstellen, die sich in einer vermittelnden Rolle sehen und keine

  • Ombudsstellen der Gebietskrankenkassen
  • Ombudsstelle der Ärztekammer

Patientenanwälte sind vom Land bestellte unabhängige Vertreter der Patienten, die Gutachten einholen, beraten und auch vermittelnd tätig werden.

Rechtsanwälte: Fast alle Rechtsschutzversicherungen decken einen Leistungsstreit mit der Sozialversicherung ab.

Wann ist es sinnvoll, sich Unterstützung zu holen?

Bitte scheuen Sie sich nicht Unterstützung zu holen. Es ist immer leichter eine Sache durchzusetzen, wenn Sie einen erfahrenen Partner an ihrer Seite haben. Vor allem stehen ihnen in diesem Bereich zahlreiche kostenlose Anlaufstellen wie Arbeiterkammer, Ombudsstellen und Patientenanwälte zur Verfügung.

Was ist die Patientenanwaltschaft und was kann diese bei einer Ablehnung durch die Krankenkasse für mich tun?

Die Patientenanwaltschaften sind unabhängige und weisungsfreie Einrichtungen zur Sicherung der Rechte und Interessen von Patientinnen und Patienten sowie – in einigen Bundesländern – von pflegebedürftigen Menschen.

Die Zuständigkeiten der Patientenanwaltschaften erstrecken sich in erster Linie auf Krankenanstalten (Spitäler), in einigen Bundesländern auch auf die niedergelassenen Ärztinnen/Ärzte, Pflegeheime und alle anderen Einrichtungen im Gesundheits- und Sozialwesen. Die jeweilige Patientenanwaltschaft ist für die Gesundheitseinrichtungen in ihrem eigenen Bundesland zuständig. Es kommt also nicht darauf an, wo Sie ihren Wohnsitz haben, sondern in welchem Bundesland die Gesundheitseinrichtung liegt, gegen die eine Beschwerde eingebracht wird.

Die Patientenanwaltschaften informieren über Patientenrechte und vermitteln bei Streitfällen, klären Mängel und Missstände auf und unterstützen bei der außergerichtlichen Streitbeilegung. Dabei wird versucht, die Lösung eines Konfliktes ohne Hilfe des Gerichts herbeizuführen. Besonders hervorzuheben ist die Orientierungsfunktion der außergerichtlichen Streitbeilegung für Patienten. Durch die qualifizierte und vollständige Aufarbeitung der Beschwerde können die Erfolgsaussichten sehr gut abgeschätzt werden.

Was ist eine berufliche Interessensvertretung und was kann diese bei einer Ablehnung durch die Krankenkasse für mich tun?

Eine Interessenvertretung soll die Interessen einer bestimmten gesellschaftlichen Gruppe definieren und vertreten. Die bekanntesten Interessenvertretungen sind die Kammern (Kammer für Arbeiter und Angestellte – AK; Wirtschaftskammer Österreich – WKO; Landwirtschaftskammer – LK; Kammern der freien Berufe).

Im Gegensatz zur Patientenanwaltschaft vertreten die Interessenvertretungen ihre Mitglieder sehr wohl vor Gericht und unterstützen Sie in Streitverfahren gegen die Kassen und bringen auch zB Klagen für ihre Mitglieder ein.

Wie kann ich diese Vertretungen kontaktieren?

Am besten nehmen Sie telefonisch Kontakt auf und vereinbaren einen Termin mit der zuständigen Abteilung. Natürlich kann auch jedes andere Kommunikationsmittel wie zB E-Mail verwendet werden.

Muss ich für diese Vertretungen etwas bezahlen?

Nein die Vertretung erfolgt kostenlos. Das Verfahren ist gänzlich stempel- und gebührenfrei.

Das gesamte Verfahren ist kostenlos auch wenn Sie dieses Verfahren verlieren sollten (dies gilt auch für den Ersatz der Gebühren für allfällige Zeugen und Sachverständige). Die einzigen Kosten, die von ihnen zu übernehmen wäre, sind die Kosten für einen von Ihnen engagierten Anwalt, sofern sie keine Rechtsschutzversicherung haben.

Was benötigen diese Organisationen, um mir zu helfen?

Wichtig ist eine kurze und übersichtliche Aufarbeitung der Fakten und Unterlagen. So sollten Sie vielleicht schon im Vorfeld folgende Unterlagen übermitteln:

  • Bescheid mit dem die Kostenübernahme abgelehnt wurde;
  • Befunde und Gutachten von Ärzten
  • Die Krankengeschichte

Was sollte ich beachten, wenn ich mich durch eine Rechtsanwältin / einen Rechtsanwalt vertreten lassen will? (Spezialisierung, Kostenfrage klären, Rechtsschutzversicherung etc.)

Wie überall anders auch gibt es Fachspezialisten. Diese können Sie anhand der Angabe der Spezialfächer bei der Liste der Anwälte, publiziert von der Anwaltskammer, herausfinden. Um unliebsame Überraschungen zu vermeiden sollte sofort zu Beginn die Kostenfrage sowie das Greifen der Rechtsschutzversicherung überprüft werden.

Auf den Punkt gebracht

Hilfe in Anspruch nehmen ist klug und keine Schande. Die beruflichen Interessenvertretungen haben Servicestellen, die Sie vor Gericht vertreten können. Die Patientenanwälte stehen für außergerichtliche Streitbeilegungen zur Verfügung.

So fordern Sie Ihr Recht ein

Wenn Sie eine Klage einbringen möchten, haben Sie die Wahl:

  1. Sie können sich eine Anwältin/einen Anwalt nehmen. Vorgeschrieben ist diese Form der Vertretung allerdings erst ab der 3. Instanz.
  2. Sie können sich mit einer Interessensvertretung – z. B. Arbeiter- oder Wirtschaftskammer – in Verbindung setzen, die Sie beraten und unter Umständen auch vertreten wird.
  3. Sie können die Angelegenheit selbst in die Hand nehmen und eine Klage bei Gericht einbringen. Die/der vorsitzende RichterIn wird Sie dabei unterstützten und anleiten.

So finden Sie kompetente Hilfe

Je nach Ihrem Berufsstand oder Ihrem Anliegen können Sie bei unterschiedlichen Institutionen beziehungsweise Personen um Beistand ansuchen.

Ich bin Mitglied einer gesetzlichen Interessenvertretung oder einer freiwilligen kollektivvertragsfähigen Berufsvereinigung

Bei den Arbeiter-, Wirtschafts-, Landarbeiter- bzw. Landwirtschaftskammern beziehungsweise Berufsvereinigungen wie dem ÖGB stehen spezialisierte MitarbeiterInnen bereit, die kostenlos für Sie die Rechtsvertretung bei Gericht übernehmen.

Ich bin PensionistIn, Arbeitslose/r oder MindestsicherungsbezieherIn

Sie können sich an jene Interessensvertretung oder Berufsvereinigung wenden, der Sie angehören würden, wenn Sie noch berufstätig wären.

Jemand aus meinem Familien- oder Bekanntenkreis will mich vor Gericht vertreten

In der ersten Instanz können Sie – mit Zustimmung der Richterin/des Richters – jede Person, die über die passenden Kenntnisse verfügt, mit der Vertretung bevollmächtigen.

Die Krankenkasse verweigert mir den Zuschuss zu einer psychotherapeutischen Behandlung

Wird Ihnen beispielsweise von der Krankenkasse der Zuschuss zu einer psychotherapeutischen Behandlung verweigert, können Sie auch beim zuständigen Landesverband für Psychotherapie oder Ombudsmann des ÖBVP (Österreichischer Bundesverband für Psychotherapie) um Rat fragen.

Ich will mir eine Rechtsanwältin/einen Rechtsanwalt nehmen

Ab der 3. Instanz müssen – und davor können – Sie sich eine Anwältin/einen Anwalt nehmen. Idealerweise wählen Sie dafür jemanden aus, der/die Erfahrung mit dem Themengebiet Sozial- bzw. Patientenrecht hat. Unterstützung bei der Suche finden Sie z. B. hier: www.rechtsanwaelte.at/buergerservice/servicecorner/rechtsanwalt-finden.

Klären Sie schon im Vorfeld die Honorarfrage. Sollten Sie über eine Rechtschutzversicherung verfügen, überprüfen Sie, ob der Versicherungsschutz sich auch auf die Führung von Sozialgerichtsverfahren erstreckt.

So hilft Ihnen die Patientenanwaltschaft

Auch die PatientenanwältInnen bieten Rat und Information bei einer Ablehnung durch die Krankenkasse. Sie sind allerdings nicht berechtigt, bei Streitigkeiten vor Gericht eine Vertretung zu übernehmen.

Was macht diese Service-Einrichtung?

  • Die Patientenanwaltschaften dienen zur Sicherung der Rechte und Interessen von PatientInnen sowie – in einigen Bundesländern – von pflegebedürftigen Menschen.
  • Sie informieren über Patientenrechte und vermitteln bei Streitfällen, die etwa zwischen einem Spital und einer/m Behandelte/n auftreten.
  • Außerdem klären Sie über Missstände auf und unterstützen bei einer außergerichtlichen Streitbeilegung nach Behandlungsfehlern. So können durch die qualifizierte und vollständige Aufarbeitung der Beschwerde Gerichtsprozesse, die keine Aussicht auf Erfolg haben, vermieden werden.

Muss ich für eine Beratung bezahlen?

Nein, für eine Beratung durch die Patientenanwaltschaft müssen Sie nichts bezahlen. Sämtliche Dienstleistungen der Patientenanwaltschaft sind kostenlos.

Wo finde ich eine zuständige Patientenanwaltschaft?

Eine Adressliste für alle Bundesländer finden Sie auf www.gesundheit.gv.at/gesundheitsleistungen/institutionen/patientenanwalt

selpers FallbeispielPraktischer Tipp

Ein Sozialgerichtsverfahren – unter Umständen durch alle Instanzen – kann Zeit, Kraft und Nerven kosten. Wenn sie Zweifel haben, ob sie das durchhalten können oder wollen, können Sie auch in Eigenregie (also ohne VertreterIn) eine Klage einbringen.

Ihr Vorteil dabei: Die Richterin/der Richter holt gegebenenfalls ein Sachverständigengutachten ein, das Ihnen vor der ersten Verhandlung zugestellt wird. Wenn das Gutachten für Sie ungünstig ausfällt und Sie der/dem Sachverständigen Recht geben, können Sie die Klage jederzeit zurückziehen.

Ist das Gutachten hingegen günstig, haben Sie die Möglichkeit, das Verfahren fortzusetzen. Sie können jetzt immer noch eine/n RechtsvertreterIn bestellen.

Geprüft Dr.in Maria-Luise Plank: Stand 21.04.2020

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Dieser Kurs ist Teil der Kursreihe "Sozialversicherung & Recht bei chronischer Erkrankung"

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