Zurück zur Kursübersicht

Kurs Vorgehen bei abgelehnter Kostenübernahme: Lektion 1 von 6

Einen schriftlichen Bescheid anfordern

Ihre Ärztin/ihr Arzt hat Ihnen ein Medikament oder einen medizinischen Behelf verschrieben, aber die Krankenversicherung will die Kosten nicht übernehmen? Dann haben Sie das Recht auf eine Begründung, einen sogenannten Bescheid. In dieser Lektion erfahren Sie, wann Anträge abgelehnt werden und wie Sie einen Bescheid über die Ablehnung beantragen. Dieses Schriftstück brauchen Sie, um weitere rechtliche Schritte einzuleiten.

Video Transkript

Wann lehnt die Krankenkasse eine Kostenübernahme ab?

Die Krankenkasse darf dann eine Kostenübernahme ablehnen, wenn eine gleichwertige aber kostengünstigere Therapiealternative (gleichwertige aber kostengünstigere Arzneimittel) zur Verfügung steht oder wenn die Leistung nicht vom Gesetz umfasst ist wie zB die Grippeimpfung oder bestimmte zahnmedizinische Leistungen. Häufige Diskussionspunkte sind (i) ist die von der Kasse vorgeschlagene Therapie wirklich gleichwertig sowie (ii) ist die Leistung am Stand der Medizin oder (noch) eine Außenseitermethode oder (iii) ist die Leistung überhaupt eine Krankenbehandlung und damit von der Kasse zu bezahlen.

Welche Möglichkeiten gibt es, wenn die Kostenübernahme durch meine Krankenkasse abgelehnt wurde?

Wenn die Kasse (der Chefarzt) eine Untersuchung oder Therapie ablehnt, dann sollten Sie sich jedenfalls mit Ihrem Arzt beraten. Entweder kann er eine alternative Therapie empfehlen oder wenn es keine gleichwertige Alternative gibt, ist es durchaus sinnvoll mit der Kasse Kontakt aufzunehmen und die Ablehnung zu hinterfragen, vielleicht fehlt eine Unterlage oder es liegt ein Missverständnis vor. Bleibt es bei der Ablehnung, dann können Sie ein Bescheid anfordern und in weiterer Folge die Ablehnung durch ein Gericht überprüfen lassen. Dabei geht die Entscheidungskompetenz auf das Gericht über das die Frage des Leistungsanspruches völlig unabhängig von der Sozialversicherung überprüft und dann die Entscheidung trifft, ob die Kasse diese Leistung zu zahlen hat.

Wann ist es sinnvoll, einen schriftlichen Bescheid über die Ablehnung anzufordern und warum?

Wenn die Sozialversicherungsträger eine Therapie ablehnt für die ihren Arzt keine gleichwertige Alternative empfehlen kann und ein nochmaliges Nachhaken bei der Kasse keinen Erfolg gebracht hat, macht es Sinn einen Bescheid anzufordern, um die Möglichkeit zu erhalten die Entscheidung überprüfen zu lassen. In diesem Bescheid muss die Kasse begründen, warum in ihrem individuellem Fall die Versicherung diese Leistung nicht bezahlen muss.

Es ist auch schon vorgekommen, dass im Zuge der Bescheidausstellung die Entscheidung überdacht wurde und die Leistung dann doch gewährt wurde.

Was muss ich beachten, wenn ich einen Bescheid über die Ablehnung beantrage?

Es genügt ein formloses Schreiben das zB folgenden Satz enthält: „Bitte um Ausstellung eines Bescheides“. Dieser kann auch direkt auf dem Ablehnungsschreiben handschriftlich vermerkt und mit Datum und Unterschrift versehen und an die Kasse per Post, per Fax, per E-Mail oder persönlich übermittelt werden. Wenn Sie ein eigenes Schreiben verwenden könnte die Ablehnung, die alle wichtigen Informationen enthält wie zB um welche Therapie handelt es sich, welches Medikament, welche Untersuchung angehängt werden. Wenn das nicht der Fall ist müssen diese Informationen ergänzt werden. Sinnvoll ist es eine Kopie aufzubewahren und eine Sendebestätigung zu haben, um den Antrag entsprechend beweisen zu können.

Es ist sicher auch sinnvoll wichtige Arztbefunde, Laborwerte und Gutachten als Kopie dem Bescheidantrag anzuhängen.

Die Krankenkasse hat dann zwei Wochen Zeit, um in einem Bescheid zu begründen, warum sie die Kosten für die Untersuchung / die Therapie nicht übernehmen will. Dieser Bescheid wird Ihnen zugesendet.

Muss ich dafür etwas bezahlen?

Sämtliche Anträge, Beschwerden und Klagen in Sozialrechtssachen sind kostenlos, um Menschen die Möglichkeit zu geben ihren Leistungsanspruch auch ohne finanzielles Risiko überprüfen lassen zu können.

Wie geht es weiter, wenn ich einen Bescheid beantragt habe?

Die Kasse muss den Bescheid binnen 14 Tagen übermitteln. Sie haben 4 Wochen ab Zustellung Zeit eine Klage einzubringen. Bitte beachten Sie, dass die 4 Wochenfrist am Tag der Hinterlegung zu laufen beginnt. Dh wenn sie das Schriftstück nicht abholen läuft trotzdem die Frist weiter.

Nachdem Sie den Bescheid erhalten haben, haben Sie ab Zustellung 4 Wochen Zeit eine Klage beim Arbeits- und Sozialgericht in Wien oder den Landesgerichten außerhalb von Wien einzubringen. Damit wird die Entscheidung der Kasse außer Kraft gesetzt und die Entscheidungsmacht geht auf das Gericht über.

Was, wenn ich keinen Bescheid erhalte, obwohl ich einen beantragt habe? (Säumnisklage beim Sozialgericht)

Nach bisherige Erfahrung werden die Bescheide – wenn auch nicht immer binnen 14 Tagen – aber doch ausgestellt. Sollte der Fall eintreten, dass die Kasse das Recht verweigert und keinen Bescheid ausstellt, dann kann auf Basis der Chef- und kontrollärztlichen Ablehnung im Rahmen einer Säumnisklage beim Sozialgericht auch ohne Bescheid eine Klage eingebracht werden.

Dh ist die Kasse säumig geworden, steht Ihnen der Weg zur Klage beim Arbeits- und Sozialgericht auch ohne Bescheid (und in diesem Fall auch ohne Befristung Ihres Klagerechts) offen.

Woran erkenne ich einen Bescheid?

Ein Bescheid muss grundsätzlich folgende Merkmale enthalten:

  • den Adressaten des Bescheides (Versicherten)
  • die Bezeichnung „Bescheid“
  • die Entscheidung (Spruch)
  • die Begründung, warum eine Ablehnung erfolgt
  • das Datum der Bescheidausstellung
  • die Bezeichnung und Adresse des Krankenversicherungsträgers
  • die Rechtsbelehrung
  • die Unterschrift und das Siegel (Stempel der erlassenden Stelle)

Was kann ich tun, wenn die Kostenübernahme auch vom Gericht abgelehnt wird?

Wenn auch das Gericht zu dem Schluss kommt, dass eine Kostenübernahme durch die Kasse nicht vom Gesetz gedeckt ist, kann diese Entscheidung vom Oberlandesgericht überprüft werden. Auch hier besteht noch keine Anwaltspflicht und können Interessensvertretungen diese Funktion wahrnehmen.

Erst für die 3. Instanz der Revision beim Obersten Gerichtshof besteht Rechtsanwaltszwang, d.h. bei einer Abweisung der Klage durch die 2. Instanz (OLG) und Weiterführung des Verfahrens mittels Revision an den OGH fallen Rechtsanwaltskosten für den Versicherten (Kläger) an. Eine Rechtschutzversicherung kann in diesem Falle hilfreich sein.

Auf den Punkt gebracht

Dann wenn eine Rücksprache mit dem zuständigen Chefarzt keine Einigung über die Kostenübernahme gebracht hat, ist eine Überprüfung der Entscheidung durch Gerichte sinnvoll. Zu diesem Zweck muss bei der Kasse ein Bescheid – eine individuelle Entscheidung – angefordert werden.

Wann verweigert die Krankenkasse eine Kostenübernahme?

Bei Versicherungsleistungen gilt das Ökonomiegebot. Das heißt: Eine Behandlung muss ausreichend und zweckmäßig sein, soll aber das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Stehen kostengünstigere gleichwerte Alternativen zur Verfügung, kann die Sozialversicherung eine teurere Variante ablehnen.

Darüber hinaus kann die Sozialversicherung die Bezahlung verweigern, wenn eine Leistung gesetzlich nicht vorgesehen ist. Das gilt zum Bespiel für die Grippeimpfung oder bestimmte zahnmedizinische Leistungen.

selpers FallbeispielFallbeispiel: Ablehnung durch die Versicherung

Sie leiden seit Jahrzehnten unter starker Migräne. Ihre Ärztin/ihr Arzt verordnet Ihnen ein Medikament, das die Anfallsintervalle deutlich verlängern soll. Da ein ähnliches Heilmittel auf dem Markt ist, das deutlich weniger kostet, erteilt die Chefärztin/der Chefarzt keine Bewilligung für das verordnete Präparat. Leider ruft das günstigere Medikament bei Ihnen unerwünschte Nebenwirkungen hervor.

Müssen Sie die Entscheidung der Krankenkasse trotzdem akzeptieren?

JA, ich muss die Entscheidung akzeptieren.
Nein, ich muss die Entscheidung nicht akzeptieren.

Falsch Sie haben die Möglichkeit, einen Antrag auf Bescheiderlassung zu stellen. Nicht selten überdenkt die Krankenkasse ihren Standpunkt – und die Leistung wird doch gewährt.

Richtig Sie haben die Möglichkeit, einen Antrag auf Bescheiderlassung zu stellen. Nicht selten überdenkt die Krankenkasse ihren Standpunkt – und die Leistung wird doch gewährt.

Wichtiges Schriftstück: Der Bescheid

Eine bloße elektronische Mitteilung der Krankenkasse per Arzneimittel-Bewilligungs-Service (ABS) an Ihre Ärztin/ihren Arzt ist keine gültige Grundlage für einen Anfechtung. Stellen Sie daher einen Antrag auf einen formellen Bescheid.

Muss ich dafür etwas bezahlen?

Nein. Der Bescheid muss Ihnen kostenlos ausgefertigt werden.

Wie kann ich einen Bescheid beantragen?

Schreiben Sie einen Brief an die Krankenversicherung mit dem Ersuchen, den gewünschten Bescheid auszustellen.

Sie können den Antrag per Post, Fax oder persönlich übermitteln.

Die Versicherung ist verpflichtet, Ihrer Aufforderung Folge zu leisten und genau zu begründen, warum sie in Ihrem Fall keinen Anspruch auf die gewünschte Behandlung sieht.

Welche Frist muss ich dabei einhalten?

Sie haben zwei Jahre Zeit, um den Bescheid anzufordern – wobei das Ausstellungsdatum der Verordnung nicht immer als Tag Eins zu verstehen ist. Bei einer Physiotherapie gilt beispielsweise der 1. Behandlungstermin als Fristbeginn.

Wie schreibe ich eine Bescheidanforderung?

Sie müssen nicht unbedingt einen Brief schreiben. Es gilt auch als Bescheidantrag, wenn Sie direkt auf der Ablehnung der Chefärztin/des Chefarztes den Vermerk „Bescheid ausstellen“ setzen und ihn mit Datum und Unterschrift versehen.

Praktische Tipps:

  • Wichtig: Schicken Sie das Originalrezept mit.
  • Egal, ob Sie einen Brief schreiben, einen Vordruck verwenden oder nur einen Vermerk auf der Ablehnung machen: Legen Sie dem Antrag wichtige Arztbefunde, Laborwerte und Gutachten in Kopie bei.
  • Und heben Sie ein Duplikat des Antrags sowie eine Sendebestätigung auf.

Wie schnell kann ich mit einer Antwort rechnen?

Die Krankenversicherung muss den Bescheid innerhalb von zwei Wochen erlassen.

Praktische Tipps:

  • Der Bescheid wird mit der Zustellung rechtswirksam. Notieren Sie daher am besten gleich bei der Übernahme (durch Sie selbst oder eine/n Vertreter/in) das Empfangsdatum.
  • Tipp: Schauen Sie regelmäßig in Ihren Briefkasten. Wenn der Bescheid wegen Unzustellbarkeit bei der Post hinterlegt wird, beginnt die Frist zur Einbringung einer Klage schon mit der Verständigung über die Hinterlegung.

selpers FallbeispielCheckliste: Woran erkenne ich einen Bescheid?

Grundsätzlich muss ein Bescheid folgende Merkmale enthalten:
Grafik So sieht ein Bescheid aus

  • Bezeichnung „Bescheid“
  • Datum der Bescheidausstellung
  • Bezeichnung und Adresse der Krankenkasse
  • Adressaten des Bescheides
  • Spruch (die Entscheidung)
  • Begründung für die Ablehnung
  • Rechtsbelehrung
  • Unterschrift und den Stempel der erlassenden Stelle

Aber auch ein Schreiben, das wesentliche Merkmale eines Bescheids aufweist – Spruch,  Unterschrift, ausstellenden Krankenversicherungsträger – kann als Bescheid gewertet werden. Das kann z. B. bei einer chefärztliche Ablehnung auf einem Verordnungsschein der Fall sein. Das Sozialgericht entscheidet, ob dieses Schreiben als Bescheid anzusehen ist.

Der Bescheid ist da – was jetzt?

Nachdem Ihnen der Bescheid zugestellt wurde, können Sie innerhalb von vier Wochen beim zuständigen Arbeits- und Sozialgericht bzw. bei den Landesgerichten gebührenfrei Klage einbringen – und die abgelehnte Leistung einfordern.

Der Bescheid ist NICHT da – was jetzt?

Sie haben einen Antrag auf Erstellung eines Bescheides über Ablehnung erstellt, aber binnen drei Monaten keinen erhalten? Wenn Sie auch auf Nachfragen keinen Bescheid erhalten, können Sie eine Säumnisklage beim zuständigen Sozialgericht einreichen. Eine genaue Anleitung dazu finden Sie in Lektion 4.

Wussten Sie schon

Was bewilligt wird kann je nach Krankenkasse variieren. Sollten Sie mehrfach krankenversichert sein, haben Sie Wahlfreiheit zwischen den Versicherungen.

Geprüft Dr.in Maria-Luise Plank: Stand 21.04.2020

Bewerten

Ihr Feedback hilft anderen Nutzern die für sie passenden Kurse zu finden.

Würden Sie diesen Online-Kurs empfehlen?

4.9/5 (33)

Zur Kursübersicht

Dieser Kurs ist Teil der Kursreihe "Sozialversicherung & Recht bei chronischer Erkrankung"

Zur Kursreihe
Die Kurse sind kein Ersatz für das persönliche Gespräch mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt, sondern ein Beitrag dazu, PatientInnen und Angehörige zu stärken und die Arzt-Patienten-Kommunikation zu erleichtern.

Bildnachweis: SurfsUp Vector, abscent, VectorKnight | Bigstock