Fallbeispiele aus der Praxis

Fall 1) Multiple Sklerose (Freie Arztwahl)

Antrag Patientin: Ein Patient mit Mulitpler Sklerose wollte eine Infusionstherapie mit einem monoklonalen Antikörper in einem niedergelassenen Behandlungszentrum mit seinem Vertrauensarzt durchführen.

Argumente Sozialversicherung: Die Sozialversicherung hat die Kostenübernahme mit dem Argument abgelehnt, dass eine Infusion im stationären Bereich des Spitals wesentlich sicherer sei für den Patienten und zudem die Kosten einer stationären Behandlung für die Sozialversicherungsträger wesentlich kostengünstiger sind, weil für die Krankenhausleistung nur ein Teil-Pauschalbetrag von den Kassen geleistet wird und daher aus Sicht der Kassen die Infusion im Krankenhaus nicht nur sicherer, sondern auch kostengünstiger ist.

Entscheidung Gericht (OGH 10 ObS 112/94 = SZ 67/76; 10 ObS 113/94 = SSV-NF 8/44; 10 ObS 409/02y):

Eine kostenintensive Pharmatherapie muss auf Wunsch des Patienten auch im niedergelassenen Bereich verabreicht und bezahlt werden, wenn die Therapie auch im niedergelassenen Bereich mit gleicher Qualität erbracht werden kann. Das ist hier der Fall. Daher ist das Kostenargument untergeordnet, selbst wenn für die soziale Krankenversicherung die Kosten für den Fall der Erbringung der Therapie im Krankenhaus niedriger wären. Die freie Arztwahl hat vor allem dann Vorrang, wenn es sich um eine chronische Erkrankung handelt. Das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patienten hat einen sehr hohen Stellenwert.

Fall 2) Schmerztherapie mit Cannabis-Produkt

Antrag Patientin: Eine an mehreren Erkrankungen leidende Schmerzpatientin, bei der bereits sehr bekannte Schmerzmittel versagt haben, bzw die Wirkung nachgelassen hat, beantragte um die Kostenübernahme eines Cannabis-Produktes für die Bekämpfung der Schmerzen.

Argumente Sozialversicherung: Die Kasse vertrat die Auffassung, dass diese Arzneimittel nicht zu bezahlen ist, weil es teurer ist als andere Schmerzmittel wie z.B. Opiate. Die Patientin wird mit Opiaten und anderen kostengünstigen Arzneimitteln das Auslangen zu finden haben.

Aktion: Die Patientin hat die Ausstellung eines Bescheides verlangt und vor dem zuständigen Gericht geklagt. Das Gericht hat einen Sachverständigen beauftragt, der festgestellt hat, das für den individuellen Fall dieser Patientin das Cannabis-Arzneimittel die zweckmäßigste Therapie ist und Opiate weniger geeignet sind und außerdem bereits erfolglos eingesetzt wurden.

Ergebnis: Die Kasse hat auf Basis des Sachverständigengutachtens sich bereit erklärt die Kosten für das Cannabis-Produkt für diese Patientin zu übernehmen. Es wurde ein Vergleich vor Gericht geschlossen das der Patientin die Kostenübernahme des Arzneimittels durch die Kasse zusichert.

Fall 3) Verhinderung von Infektion vs Behandlung mit kostengünstigen Antibiotika

Antrag Patientin: Ein Patient mit chronischer Hepatitis-C sollte  ein Medikament erhalten, das die Anfälligkeit für Infektionen reduzieren kann. Dies ist für ihn wichtig, da sein Immunsystem extrem geschwächt ist und er ein hohes Infektionsrisiko hat.

Argumente Sozialversicherung: Die Sozialversicherung hat die Kostenübernahme mit dem Argument abgelehnt, dass es sich hier um eine präventive Maßnahme handelt für die die Kasse nicht zuständig ist. Außerdem wäre es wesentlich kostengünstiger eine eingetretene Infektion mit billigen Antibiotika zu behandeln.

Entscheidung Gericht (OGH 10 ObS 361/01p, SSV-NF 15/142):

Der oberste Gerichtshof hat entschieden, dass „vorbeugende“ Behandlung zur Abwehr von Infekten nach dem Sozialversicherungsrecht zweckmäßiger ist als das Abwarten einer Infektion. Dem Patienten bewusst einem Risiko auszusetzen ist zudem mit der Würde des Menschen nicht vereinbar, daher ist die risikolosere und damit höherwertige Therapie von der Kasse zu bezahlen.

Fall 4) Beschichteter Baby-Body zur Behandlung von Neurodermitis

Antrag Patientin: Ein bis zu einem Jahr altes Kind leidet an starker Neurodermitis. Fachärzte haben, um die Behandlung mit Kortison zu vermeiden, einen mit Silber beschichteten Baby-Body verordnet, der durch Studien getestet dieselbe Wirkung wie Kortison erzielt.

Argumente Sozialversicherung: Die Sozialversicherung hat die Kostenübernahme mit dem Argument abgelehnt, dass es sich hier um ein Kleidungsstück handelt und tägliche Gebrauchsgegenstände von den Patienten selbst zu tragen sind.

Entscheidung Gericht: Der Gerichtsgutachter ist zu dem Schluss gekommen, dass die Wirkung des Baby-Bodies nicht ausreichend belegt ist und der Stand der Medizin laut Leitlinien Kortison ist. Daher hat auch das Gericht die Kostenübernahme abgelehnt und die Eltern mussten den Body für ihr Kind selbst bezahlen.

Änderung in der Zukunft möglich: Mittlerweile liegen mehrere Studien vor, die die Wirkung dieser Stoffe belegen. Auch die Behandlungsrichtlinien der Fachgesellschaften haben inzwischen diese Therapiemethode in die Empfehlungen aufgenommen. Der Body ist damit zum Stand der Medizin geworden und müsste daher auch von der Sozialversicherung ersetzt werden. Ein Gerichtsverfahren zum heutigen Zeitpunkt müsste aufgrund der Änderung im Stand der Medizin positiv ausgehen.

Fall 5) Recht auf Therapiewahl

Antrag Patientin: Der Arzt empfahl einer Patientin mit „Krampfadern“ Stripping als Therapie am Stand der Medizin.Dazu müsste sie einen einige Tage dauernden Krankenhausaufenthalt absolvieren. Der Eingriff würde unter Vollnarkose stattfinden. Da die Patientin selbständig ist und ein Problem mit einer Vollnarkose hat, suchte sie nach einer alternativen Therapie und fand die Möglichkeit die Krampfadern durch viele ambulante Behandlungen (Sklerotherapie) los zu werden. Die Kosten waren durch die Anzahl der ambulanten Eingriffe wesentlich höher als jene für den Krankenhausaufenthalt, auch sind die Erfolgsaussichten der Sklerotherapie leicht herabgesetzt im Vergleich zum Stripping.

Argumente Sozialversicherung: Die Sozialversicherung hat die Kostenübernahme mit dem Argument abgelehnt, dass die Patientin die kostengünstigere Therapie in Anspruch zu nehmen habe, da es sich jedenfalls um gleichwertige Therapien handle.

Entscheidung Gericht (OGH 10 ObS 112/94 = SZ 67/76; 10 ObS 113/94 = SSV-NF 8/44; 10 ObS 409/02y). Der oberste Gerichtshof (OGH) hat entschieden, dass in diesem Fall das Selbstbestimmungsrecht der Patientin höher wiegt als das Kostenargument der Sozialversicherung. Denn für eine selbständige Patientin mit einem Narkosen-Problem sind die Therapien nicht gleichwertig und die von der Patientin gewünschte Therapie weniger belastend. Daher wurde die Kasse zur Übernahme der Kosten für die teurere Therapie verpflichtet. In diesem Zusammenhang hat der OGH auch ausgesprochen, dass die Kosten nur ein Beurteilungskriterium sind und nicht alle anderen Argumente wie die Quantität und Qualität sowie die Eignung der Maßnahme auszuhebeln vermag. Es sind immer alle Argumente zu berücksichtigen.