9. Myelofibrose behandeln – alle Fragen

Herzlich Willkommen zu diesem Online-Kurs zur Behandlung der Myelofibrose. Mein Name ist Lino Teichmann. Ich bin in der Hämato-Onkologie der Universitätsklinik Bonn tätig. Hier leite ich die Spezialsprechstunde für die myeloproliferative Neoplasien  und hierzu gehören insbesondere die Myelofibrosen.

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Welche Möglichkeiten zur Behandlung gibt es bei Myelofibrose?

Das Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten bei Myelofibrose reicht von einer abwartenden Beobachtung, die man im Englischen auch als „Watch and Wait“ bezeichnet über verschiedene, medikamentöse Therapien, bis hin zur Stammzelltransplantation . Was die richtige Therapie für einen Patienten oder eine Patientin ist, muss individuell ermittelt werden.

Wie schnell nach der Diagnose sollte die Behandlung beginnen?

Wann der richtige Moment für den Beginn einer Therapie gekommen ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Hierzu gehört zum Beispiel das Stadium der Erkrankung. Bei der primären Myelofibrose unterscheiden wir eine frühe präfibrotische Phase von einer fibrotischen Phase.

Außerdem muss das individuelle Risiko des Patienten ermittelt werden, das heißt, ob es Gründe gibt anzunehmen, dass die Erkrankung eine schlechte Prognose haben sollte. Es ist sehr wichtig, welche Symptome der Patient hat, die durch die Krankheit verursacht werden. Typischerweise verursacht die Myelofibrose eine chronische Erschöpfung und Nachtschweiß.

Darüber hinaus ist sehr relevant, welche Komorbiditäten ein Patient mitbringt, das bedeutet, ob noch weitere Erkrankungen vorliegen, die einen Einfluss auf die Therapie haben könnten.

Je nachdem, was das Ergebnis dieser Gesamtschau ist, kann es sein, dass der Arzt oder die Ärztin entweder ein Zuwarten empfiehlt oder den unmittelbaren Beginn einer Behandlung.

Was ist das Ziel der Behandlung bei Myelofibrose?

Wir unterscheiden generell zwischen einer kurativen und einer nicht-kurativen Therapie. Bei der kurativen Therapie soll die Erkrankung geheilt werden, sodass die Erkrankung nicht mehr nachweisbar ist.

Die nicht-kurative Therapie verfolgt andere Ziele, hier geht es zum Beispiel darum, die Symptomlast zu reduzieren, sodass die Lebensqualität der Patienten verbessert wird. Daneben sollen Komplikationen vermieden werden und es ist wichtig hervorzuheben, dass die nicht-kurative Therapie auch einen lebensverlängernden Effekt haben kann.

Hier geht es zum Video-Interview: „Möglichkeiten zur Behandlung von Myelofibrose“

Welche Untersuchungen sind vor der Therapie notwendig?

Vor dem Beginn einer Behandlung der Myelofibrose ist es wichtig, die Diagnose zu sichern. Dazu gehören zunächst eine ganze Reihe von verschiedenen Blutuntersuchungen. Man braucht einen Differentialblutbild, verschiedene laborchemische Parameter und molekulargenetische Untersuchungen.

Bei fast allen Patienten mit Myelofibrose ist eine Mutation im JAK2-Gen, Calreticulin-Gen oder dem MPL-Gen nachweisbar. Darüber hinaus wird eine Oberbauch Sonografie benötigt, um die Größe von Leber und Milz auszumessen.

Wichtig ist auch die Durchführung einer Knochenmarksuntersuchung, denn im Knochenmark kann festgestellt werden, wie ausgeprägt die Fibrose bereits ist. Eine Fibrose bedeutet, dass sich das Knochenmark bindegewebig umbaut und dadurch die gesunde Blutbildung verdrängt wird.

Wie wird entschieden, welche Therapie die richtige für mich ist?

Bei der frühen präfibrotischen Myelofibrose steht häufig eine erhöhte Thrombozytenzahl im Vordergrund, die zu Blutzirkulationsstörungen führen kann. Wenn das der Fall ist, wird es empfohlen, die Thrombozytenzahl medikamentös zu reduzieren und eine Thrombozytenfunktionshemmung durch die Einnahme von Antiaggregantien durchzuführen.

Bei der fibrotischen oder auch klassischen primären Myelofibrosen und den sekundären Myelofibrosen, kommt der Bestimmung des individuellen Risikos anhand von Prognose Scores eine hohe Bedeutung zu. In diese Prognose Scores gehen verschiedene Faktoren ein, von denen man weiß, dass sie sich negativ auf den Verlauf der Erkrankung auswirken.

Man kann dann unterscheiden, ob der Patient eine ungünstige oder günstige Prognose hat. Im Falle einer günstigen Prognose kann mit einer Therapie eventuell noch zugewartet werden.

Wenn der Patient oder die Patientin aber schon starke Symptome hat und die Milz bereits deutlich vergrößert ist, würde man eine Behandlung mit JAK-Inhibitoren empfehlen. Bei einem ungünstigen Risiko muss eine Stammzelltransplantation mit dem Patienten diskutiert werden.

Wie kann ich bei der Therapiewahl mitentscheiden?

Bei der Therapie muss der Nutzen gegenüber den potenziellen Nebenwirkungen abgewogen werden. Diese Abwägung ist häufig nicht einfach und hängt stark von den Beschwerden ab, die der Patient aufgrund der Erkrankung hat. Darüber hinaus sind auch noch andere Dinge wichtig, wie beispielsweise die individuelle Lebenssituation.

Welche Fragen sollte ich vor Beginn der Behandlung beim Arztgespräch klären?

Vor dem Beginn einer Behandlung sollte der Patient oder die Patientin unbedingt klären, welche Ziele mit der Therapie verfolgt werden. Das heißt, was kann man sich als Patient bestenfalls von der Therapie erhoffen? Daneben ist es wichtig, ein Verständnis über die Nebenwirkungen zu entwickeln.

Eine besondere Situation sind junge Menschen, die noch einen Kinderwunsch haben. Hier muss unbedingt erfragt werden, ob die Therapie einen Einfluss auf die Fruchtbarkeit hat oder eventuell sogar embryo- oder fetotoxisch sein könnte.

Hier geht es zum Video-Interview: „Wahl der Therapie bei Myelofibrose“

Was sind JAK-Inhibitoren und wie werden sie bei Myelofibrose eingesetzt?

Das Ziel von JAK-Inhibitoren ist es, das Enzym Januskinase 2 zu hemmen, welches auch als JAK2 abgekürzt wird. JAK2 ist Bestandteil von Signalwegen in Zellen, die bei der Myelofibrose überaktiviert sind und zur Entstehung der Erkrankung führen. Die JAK-Inhibitoren gehören zu den sogenannten zielgerichteten Therapien.

Die Europäische Arzneimittelbehörde hat bisher für die Behandlung der Myelofibrose drei verschiedene JAK-Inhibitoren zugelassen. Das sind Ruxolitinib, Fedratinib und Momelotinib.

Alle diese Medikamente können JAK2 hemmen, darüber hinaus haben sie aber noch zusätzliche, unterschiedliche Effekte, sodass die Medikamente verschiedene Charakteristika haben.

Was ist das Ziel der Therapie mit JAK-Inhibitoren?

Alle JAK-Inhibitoren sind in der Lage in unterschiedlichem Ausmaß die Milzgröße zu reduzieren, die Symptome zu verbessern und dadurch auch die Lebensqualität zu verbessern.

Darüber hinaus wurde für manche JAK-Inhibitoren gezeigt, dass sie die Mutationslast senken können. Damit ist gemeint, dass durch diese der Anteil der Zellen, die die krankheitsauslösenden Mutationen tragen, im Blut abnimmt.

Für einige JAK-Inhibitoren gibt es auch Studiendaten, dass sie denn Fibrose-Grad reduzieren können und einen lebensverlängernden Effekt haben.

Wie läuft eine Therapie mit JAK-Inhibitoren ab?

Die JAK-Inhibitoren werden oral als Tabletten eingenommen. Unter der Therapie können einzelne oder auch sämtliche Blutzellreihen abfallen, sodass gerade am Anfang der Behandlung engmaschige Kontrollen notwendig sind.

Die Intervalle zwischen den Kontrollen können dann im Verlauf verlängert werden. Prinzipiell erfolgt die Behandlung mit JAK-Inhibitoren dauerhaft und ist nicht zeitlich begrenzt.

Was sind typische Nebenwirkungen der Therapie mit JAK-Inhibitoren?

Einzelne JAK-Inhibitoren können zu einer Anämie oder einer Zunahme einer Anämie führen, wenn diese bereits vorher besteht. Der Begriff Anämie bezeichnet einen Mangel an roten Blutkörperchen im Blut. Dies macht sich für den Patienten bemerkbar, indem er weniger körperlich belastbar ist und teilweise Kopfschmerzen oder Schwindel entwickelt.

Eine weitere Nebenwirkung ist das Auftreten einer Thrombozytopenie. Hier kommt es zu einem Mangel an Blutplättchen, diese sind für die Gerinnung zuständig. Wenn diese unter einen gewissen Wert abfallen, erhöht sich auch das Blutungsrisiko.

Weitere wichtige Nebenwirkungen von JAK-Inhibitoren sind eine Gewichtszunahme, gastrointestinale Beschwerden, wie beispielsweise Übelkeit, Erbrechen und Durchfall und teilweise auch eine erhöhte Infektanfälligkeit. So wird gerade das Auftreten von einer Gürtelrose vermehrt unter JAK-Inhibitoren beobachtet.

Hier geht es zum Video-Interview: „Behandlung mit JAK-Inhibitoren bei Myelofibrose“

Was ist eine Stammzelltransplantation?

Trotz der verbesserten medikamentösen Therapiemöglichkeiten der Myelofibrose, ist die Stammzelltransplantation immer noch das einzige Verfahren, bei der die Erkrankung geheilt werden kann.

Bei einer Stammzelltransplantation werden Blutstammzellen aus dem Blut oder Knochenmark eines gesunden Spenders isoliert und anschließend in den erkrankten Patienten übertragen, nachdem er eine sogenannte Konditionierungs-Chemotherapie erhalten hat.

Als Spender kommen prinzipiell sowohl Familienmitglieder als auch fremde Personen in Betracht. Wichtig ist, dass Spender und Empfänger in bestimmten Gewebemerkmalen übereinstimmen, die man als humane Leukozyten-Antigene bezeichnet.

Wann kommt eine Stammzelltransplantation bei Myelofibrose infrage?

Die Stammzelltransplantation kommt für Patienten mit Myelofibrose infrage, die ansonsten eine ungünstige Prognose hätten. Dafür muss ein kompatibler Spender vorhanden sein. Wichtig ist auch, dass der Patient keine sonstigen, schwerwiegenden Erkrankungen hat, welche die Durchführung einer Stammzelltransplantation unmöglich machen.

Im Hinblick auf das Alter es ist so, dass mittlerweile auch Patienten bis zu einem biologischen Alter von ungefähr siebzig Jahren transplantiert werden können. Wir unterscheiden bewusst das biologische von dem kalendarischen Alter, weil Patienten biologisch sowohl jünger als auch älter sein können, als das Kalenderalter angibt.

Welche Risiken sind mit einer Stammzelltransplantation verbunden?

Obwohl die Stammzelltransplantation ein sehr gut etabliertes Verfahren ist, geht sie immer noch mit einer relativ hohen Sterblichkeitsrate einher. Sie beläuft sich je nach Studie auf ungefähr zwanzig Prozent.

Daneben kann die Stammzelltransplantation auch gravierende Nebenwirkungen haben, insbesondere eine Abstoßungsreaktion. Es ist auch wichtig zu wissen, dass die Myelofibrose nach der Stammzelltransplantation in manchen Fällen wiederkehren kann. Das bedeutet, dass ein Rezidiv auftritt.

Was ist das Ziel einer Stammzelltransplantation?

Das Ziel der Stammzelltransplantation ist die Heilung. Eine Heilung bedeutet, dass sich die Verfaserung des Knochenmarks wieder zurückbildet, sich die Milzgröße und die Blutwerte normalisieren und im Verlauf auch die Mutation, welche die Krankheit ausgelöst hat, nicht mehr nachweisbar ist.

Hier geht es zum Video-Interview: „Stammzelltransplantation bei Myelofibrose“

Welche Behandlungen können bei einer vergrößerten Milz durchgeführt werden?

Mit dem Fortschreiten der Myelofibrose kommt es häufig zu einer deutlichen Größenzunahme der Milz. Mittlerweile kann die Milzvergrößerung sehr effektiv mit den bereits genannten JAK-Inhibitoren behandelt werden.

In seltenen Fällen kann auch eine Milzentfernung in Betracht gezogen werden, welche jedoch risikobehaftet ist. So kommt es nach der Entfernung beispielsweise regelmäßig zu einem Anstieg der Thrombozytenzahl, was mit einem erhöhten Thromboserisiko einhergeht.

Man muss außerdem bedenken, dass Infektionen mit bekapselten Bakterien, wie beispielsweise Meningokokken, Pneumokokken und Hämophilus Influenzae B, nach einer Milzentfernung schwerer verlaufen. Deswegen ist es wichtig, dass vor der Entfernung die entsprechenden Impfungen durchgeführt werden.

Eine Alternative zur Entfernung ist die Bestrahlung der Milz. Der Effekt der Bestrahlung hält allerdings nur wenige Monate an. Insgesamt muss man sagen, dass seit der Einführung der JAK-Inhibitoren der Stellenwert der Milzentfernung und der Milz Bestrahlung geringer geworden ist.

Wann sollte eine Milzvergrößerung behandelt werden?

Eine Vergrößerung der Milz sollte immer dann behandelt werden, wenn sie Beschwerden bereitet. Die Milz liegt hinter dem linken Rippenbogen, das heißt direkt benachbart zum Magen. Häufig äußert sich eine Milzvergrößerung durch Verdauungsbeschwerden oder Schmerzen in diesem Bereich.

Hier geht es zum Video-Interview: „Behandlung einer Milzvergrößerung“

Welche weiteren Behandlungen von Begleiterkrankungen bei Myelofibrose gibt es?

Eine wichtige, mögliche Komplikation der Myelofibrose ist das Auftreten von Infektionen. Sollten Patientinnen oder Patienten mit Myelofibrose zu Hause Infektzeichen entwickeln, wie beispielsweise Husten, Schnupfen, Durchfall, Brennen beim Wasserlassen oder Fieber, dann sollte nicht zu lange zugewartet werden. Es sollte niederschwellig der behandelnde Arzt aufgesucht werden, damit eventuell zeitnah eine antiinfektive Therapie begonnen werden kann.

Wie wird eine durch Myelofibrose bedingte Anämie behandelt?

Das Auftreten einer Anämie ist ein sehr häufiges Problem bei der Myelofibrose. Zur Behandlung gibt es verschiedene Verfahren, eine Möglichkeit ist die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten. Das Ziel ist hier, die Anzahl der roten Blutkörperchen zu steigern und dadurch das Befinden des Patienten zu verbessern.

Eine weitere Option ist die Behandlung mit Erythropoetin, was vielen aus dem Sport als Dopingmittel bekannt ist. Erythropoetin ist ein Wachstumsfaktor für die roten Blutkörperchen und führt zu einer vermehrten Bildung dieser.

Darüber hinaus kann eine Anämie auch mit dem JAK-Inhibitor Momelotinib behandelt werden. Momelotinib hat die Besonderheit, dass es die Eisenverfügbarkeit im Körper verbessert, was zu einer vermehrten Bildung von Erythrozyten führt.

Daneben gibt es weitere medikamentöse Verfahren, die aber insgesamt eine niedrigere Effektivität haben.

Was bedeutet es für Patient:innen auf Bluttransfusionen angewiesen zu sein?

Die Durchführung von Bluttransfusion gilt heutzutage als sehr sicher. Das Risiko Krankheitserreger durch Bluttransfusionen zu übertragen ist gering. Allerdings haben Bluttransfusionen immer nur einen kurzfristigen Effekt und können, wenn sie häufig notwendig sind, einen erheblichen Einfluss auf die Lebensgestaltung haben, wie beispielsweise, wenn man einen mehrwöchigen Urlaub plant.

Wenn häufig Erythrozytenkonzentrate übertragen werden müssen, kann es zu einer Eisenüberladung kommen. Diese muss dann mit Eisen bindenden Medikamenten behandelt werden.

Wie kann eine starke Zellvermehrung durch Myelofibrose behandelt werden?

Die Vermehrung von Leukozyten und Thrombozyten kann gut mit JAK-Inhibitoren behandelt werden. Daneben kommt häufig die Substanz Hydroxyurea zum Einsatz, bei der es sich um ein Zytostatikum handelt, das oral als Tablette eingenommen wird.

Bei der frühen präfibrotischen Myelofibrose kann die erhöhte Thrombozytenzahl gegebenenfalls auch mit pegyliertem Interferon oder Anagrelid behandelt werden. Beide Substanzen sind für diesen Einsatz allerdings nicht zugelassen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Behandlung von Begleiterkrankungen“

Welche Kontrolluntersuchungen sind während der Therapie notwendig?

Bei stabiler Erkrankung sollten alle drei Monate Blutuntersuchungen, inklusive eines Differentialblutbildes durchgeführt werden. Daneben empfiehlt sich einmal pro Jahr eine Oberbauch Sonografie, bei der die Milzgröße ausgemessen wird.

Für Patienten, die mit Hydroxyurea oder Ruxolitinib behandelt werden, wird auch eine dermatologische Kontrolle einmal pro Jahr empfohlen. Beide Medikamente können nämlich Hautkomplikationen verursachen.

Sollte es zu einer deutlichen Verschlechterung der Erkrankung kommen, kann es auch notwendig werden, dass man die Knochenmarkspunktion wiederholt.

Wie kann ich den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen?

Allgemein werden eine ausgewogene Ernährung und Bewegung empfohlen, aber das sind natürlich Empfehlungen, die auch für gesunde Menschen gelten und allgemein bekannt sind. Die zusätzliche Einnahme von Vitaminen, Mineralstoffen oder sonstigen Nahrungsergänzungsmitteln, ist in aller Regel nicht notwendig.

Worauf allerdings geachtet werden sollte ist, dass manche Nahrungsmittel mit Medikamenten wechselwirken können. Das heißt, wenn ein Medikament neu verschrieben wird, sollte man sich informieren, ob Interaktionen bestehen.

An wen kann ich mich zur Unterstützung und Bewältigung der Erkrankung und Therapie wenden?

Die Myelofibrose ist eine seltene Erkrankung, deswegen sollten Patienten und Patientinnen sich von einem Hämatoonkologie behandeln lassen, der viel Erfahrung mit dieser Erkrankung hat.

Daneben ist es auch empfehlenswert Kontakt mit den Selbsthilfegruppen für Myeloproliferative Neoplasien, zu denen auch die Myelofibrose gehört, aufzunehmen. In Österreich wäre das zum Beispiel die MPN Austria und in Deutschland das MPN Netzwerk.

Hier geht es zum Video-Interview: „Mein Beitrag zur Therapie“

Die Myelofibrose ist eine sehr heterogene Erkrankung, die unterschiedliche Krankheitsverläufe zeigen kann. Das bedeutet, dass verschiedene Patienten verschiedene Therapien benötigen und die Therapie dementsprechend individualisiert werden muss. Es gibt nicht die eine richtige Therapie für alle Myelofibrose Patienten.

Ich denke, es ist hervorzuheben, dass die molekularen Grundlagen der Erkrankung mittlerweile sehr gut verstanden sind. Das hat in den letzten Jahren bereits dazu geführt, dass sich die therapeutischen Möglichkeiten deutlich verbessert haben. Man kann daher annehmen, dass in den nächsten Jahren noch weitere, neue Medikamente entwickelt werden.

Hier geht es zum Video: „Meine Nachricht an Sie“