8. Liquid Biopsy bei Brustkrebs – alle Fragen

Mein Name ist Christine Deutschmann. Ich bin Gynäkologin an der MedUni Wien. Ich arbeite in der Arbeitsgruppe für Senologie und bin auf die Behandlung von Brustkrebs spezialisiert. Ich darf heute zu Ihnen über das Thema Liquid Biopsy bei Brustkrebs sprechen. Mit der Liquid Biopsy können wir über eine einfache Blutabnahme das Vorhandensein einer Krebserkrankung feststellen und auch die Krebserkrankung im Detail charakterisieren und somit zielgerichtete Therapien verabreichen.

Was ist eine Liquid Biopsy?

Eine Liquid Biopsy ist eine Flüssigbiopsie. Das bedeutet: Im Vergleich zur herkömmlichen Gewebebiopsie, wo man beispielsweise eine Probe von der Brust oder auch von der Leber entnimmt, wird bei der sogenannten Liquid Biopsy eine flüssige Biopsie gewonnen. Meistens ist das Blut. Und in diesem Blut kann man zirkulierende Tumorzellen oder auch zirkulierende DNA-Fragmente, das heißt, einzelne Teile der DNA, der Erbinformation des Tumors, detektieren. Und mit dieser Liquid Biopsy kann man dann zum einen feststellen, dass eine Krebserkrankung vorhanden ist. Man kann aber auch diese Krebserkrankung auf molekularer Ebene genau charakterisieren.

Welche Vorteile bietet die Liquid Biopsy im Vergleich zur herkömmlichen Biopsie?

Eine Liquid Biopsy hat eine Vielzahl an Vorteilen im Vergleich zur herkömmlichen Gewebebiopsie.

Zum einen erlaubt sie eine minimal-invasive Probeentnahme. Das bedeutet, ich kann mit einer einfachen Blutabnahme Tumorzellen beziehungsweise DNA-Fragmente, das heißt einzelne Anteile der Erbinformation der Tumorzelle, über eine Blutabnahme bestimmen. Das bedeutet: Ich kann sehr viel schneller zu einem Ergebnis kommen, und es ist mit sehr viel weniger Schmerzen für die Patientin verbunden als eine Gewebebiopsie, wo ich beispielsweise eine Operation in einer Vollnarkose benötige.

Außerdem – das ist ein sehr großer Vorteil der Liquid Biopsy – kann sie die sogenannte zeitliche und auch örtliche Heterogenität des Tumors besser erfassen. Sie müssen sich vorstellen: Der Tumor entwickelt sich über die Zeit aufgrund von Resistenzmechanismen, die er gegen Therapien entwickelt.

Wenn ich eine Krebserkrankung feststelle, dann nehmen wir meistens zu Beginn der Erkrankung eine Gewebeprobe ab. Wenn dann im Laufe der Erkrankung weitere Eigenschaften des Tumors untersucht werden sollen, dann greifen wir immer auf diese am Anfang der Krebserkrankung genommene Gewebeprobe zurück.

Es kann aber sein, dass zu dem Zeitpunkt, wo ich neue Therapien einsetzen möchte und somit neue Therapie-Targets, Angriffspunkte benötige, die in der initial gewonnenen Gewebeprobe gar nicht vorhanden sind und erst im Laufe der Zeit aufgetreten sind. Das bedeutet: Ich kann diese Therapie-Targets durch die initiale Biopsie gar nicht so gut erfassen, weil sich der Tumor über die Zeit weiterentwickelt. Das nennt man temporäre Heterogenität des Tumors.

Außerdem gibt es eine sogenannte räumliche Heterogenität des Tumors. Das bedeutet, dass der Tumor in der Brust andere Eigenschaften haben kann als beispielsweise in der Lebermetastase. Wenn ich jetzt eine Probe entnehme, dann biopsiere ich meistens nur eine Stelle, also beispielsweise die Lebermetastase, nicht aber zusätzlich auch noch die Lungenmetastase, die Knochenmetastase. Das heißt, die Information vom Tumor in der Lunge, im Knochen, geht verloren.

Durch die Liquid Biopsy kann ich das Gesamtbild des Tumors sehr viel besser erfassen, weil hier jede Tumor-Lokalisation einzelne DNA-Fragmente, einzelne Teile der Erbinformation in das Blut abgibt.

Und wenn ich daher so ein DNA-Fragment feststelle im Körper und untersuche, habe ich eine Echtzeitaufnahme des Tumors und eine Charakterisierung des Tumors in Echtzeit. Dadurch kann ich diese zeitliche Heterogenität, die im Laufe der Erkrankung aufgrund von Resistenzmechanismen, die der Tumor entwickelt, besser erfassen.

Außerdem habe ich somit nicht nur die Information aus dem Brusttumor oder aus dem Lebertumor, sondern von allen Tumor-Lokalisationen im Körper.

Außerdem gibt es Studien, die gezeigt haben, dass eine Liquid Biopsy Resistenzmechanismen, das heißt, eine Veränderung der Charakteristika des Tumors und somit ein Therapieversagen und ein Fortschreiten der Erkrankung, sehr viel früher erkennen können als Bildgebungen, wie zum Beispiel eine Computertomografie.

Außerdem kann eine Liquid Biopsy das Auftreten eines Rezidivs, das heißt, das Wiederauftreten der Krebserkrankung, oft früher erkennen als eine Bildgebung.

Bei welchen Krebsarten wird die Liquid Biopsy angewendet?

Die Liquid Biopsy wird bei sehr vielen verschiedenen Krebsarten angewendet, voranführend wahrscheinlich der Brustkrebs, der Prostatakrebs, Urotelkarzinom, das Colorektalekarzenom, das Schilddrüsenkarzinom, das Gallengangskarzinom, und das Lungenkarzinom.

Hier geht es zum Video-Interview: „Liquid Biopsy einfach erklärt“

Wie wird die Liquid Biopsy bei Brustkrebs eingesetzt?

Die Liquid Biopsy wird aktuell im klinischen Alltag für zwei Indikationen eingesetzt, und zwar beim sogenannten hormonsensiblen, HER2-negativen, fortgeschrittenen Brustkrebs. Hier dient die Liquidbiopsie dazu, zwei verschiedene Mutationen, das heißt Veränderungen in der Erbinformation des Tumors, zu untersuchen, für die es eine zielgerichtete Therapie gibt.

• Das ist zum einen die sogenannte PIK3CA-Mutation. Das ist eine Veränderung im Erbgut, die zum Wachstum der Krebszelle, zur Invasion, zur Metastasierung führt. Diese PIK3CA-Mutation ist eine Veränderung, die meist sehr früh in der Krebsentstehung auftritt. Das heißt, wenn sie vorhanden ist, kann sie sowohl im Primärtumor in der Brust als auch in der Metastase festgestellt werden. Liegt so eine PIK3CA-Mutation vor, gibt es eine zielgerichtete Therapie namens Alpelisib, ein PIK3CA-Hemmer.
• Die zweite Veränderung, die man untersuchen kann mit einer Liquid Biopsy, ist die sogenannte ESR1-Mutation. Das ist eine Veränderung, die zur Aktivierung des Östrogenrezeptors führt und damit zum Wachstum der Tumorzelle. Diese ESR1-Mutation tritt typischerweise als Resistenzmechanismus gegen eine antihormonelle Therapie auf. Liegt so eine ESR1-Mutation vor, kann eine zielgerichtete Therapie mit Elacestrant, einem sogenannten selektiven Östrogenrezeptor-Degrader, durchgeführt werden. Das ist eine Therapie, die an diesen Östrogenrezeptor bindet, die Formation dieses Rezeptors ändert und damit zum Abbau des Rezeptors führt.

Ersetzt die Liquid Biopsy eine herkömmliche Biopsie?

Für die ESR1-Mutation gibt es Guidelines, die sagen, dass eine ESR1-Mutation bevorzugt mit einer Liquid Biopsy untersucht werden sollte, im Gegensatz zu einer herkömmlichen Gewebebiopsie.

Warum? Eine ESR1-Mutation ist eine Veränderung, die als Resistenzmechanismus gegen eine antihormonelle Therapie auftritt. Das heißt, diese Veränderung tritt erst im Verlauf der Krebserkrankung auf, ist oft im Primärtumor , in der Brust, nicht vorhanden und kann dann nach einer antihormonellen Therapie, beispielsweise in einer Lebermetastase, gefunden werden. Deswegen ist es gerade für die ESR1-Mutation ganz wichtig, die Tumoreigenschaften in einem Realtime Setting, also das heißt, in einer Echtzeit zu untersuchen. Und dafür eignet sich am besten die Liquid Biopsy.

Eine Liquid Biopsy kann jedoch nicht die herkömmliche Gewebebiopsie komplett ersetzen, weil wir nach wie vor eine Gewebebiopsie brauchen, um festzustellen, dass es sich um einen Brustkrebs handelt, und um die drei gängigen Eigenschaften des Brustkrebses, die beiden Hormonrezeptoren, Östrogen- und Progesteron-Rezeptor, und den HER2-Rezeptor zu untersuchen.

Was wird bei der Liquid Biopsy bei Brustkrebs analysiert?

Das Konzept der Liquid Biopsy ist, dass die einzelnen Tumorformationen im Körper kontinuierlich Tumorzellen beziehungsweise auch DNA-Fragmente, das heißt Bestandteile der Erbinformation, in das Blut absondern.

Die Liquid Biopsy ist eine Flüssigbiopsie, die meistens Blut untersucht. Und in diesem Blut können zirkulierende Tumorzellen, zirkulierende Tumor-DNA-Fragmente, das heißt, einzelne Bestandteile der Erbinformation des Tumors, untersucht werden.

Es gibt aber mittlerweile auch schon Studien, die mitochondriale RNA untersucht haben oder auch Exosome. Exosome sind Vesikel, also Transportmedien, in denen Nukleinsäuren und auch Proteine enthalten sind.

Bei der zirkulierenden DNA handelt es sich um DNA, das heißt Erbinformation, die von zugrunde gegangenen Krebszellen in die Blutbahn abgegeben wird.

Welche Potenziale bietet die Liquid Biopsy in der Zukunft?

Die Liquid Biopsy ist ein großes, sehr interessantes und auch sehr hoffnungsvolles Feld der Forschung.

Es gibt aktuell weitere Bestrebungen, weitere Studien, die untersuchen, ob die Liquid Biopsy für die Identifikation von weiteren Therapie-Targets, das heißt, weiteren Angriffspunkten von der Krebszelle herangezogen werden kann, um dann eine zielgerichtete Therapie zu verabreichen. Hier gab es beispielsweise eine Studie namens plasmaMatch Trial, die vier verschiedene Mutationen, also vier verschiedene Veränderungen in der Erbinformation der Krebszelle untersucht hat und dann, falls so eine Mutation vorgelegen hat, eine zielgerichtete Therapie verabreicht hat. Und es konnte tatsächlich gezeigt werden, dass man bei vor allem zwei dieser untersuchten Mutationen, wenn man hier eine zielgerichtete Therapie verabreicht hat, das Outcome der Patientin verbessern konnte.

Ein weiteres sehr, sehr spannendes Entwicklungsfeld der Liquid Biopsy ist der Einsatz der Liquid Biopsy zur Untersuchung von Resistenzmechanismen. Hier gab es ebenfalls eine sehr revolutionäre Studie namens PADA-1 Trial. Bei diesem Pada-1-Trial hat man Patientinnen mit einem hormonsensiblen, HER2-negativen, fortgeschrittenen Mammakarzinom kontinuierlich Liquid Biopsy abgenommen und im Blut untersucht, ob es zum Auftreten einer ESR1-Mutation kommt. Also das heißt, einer Veränderung im Erbgut der Krebszelle, die auf einen Resistenzmechanismus gegen die Therapie hinweist. Und jene Patientinnen, die so eine ESR1-Mutation entwickelt haben, wurden dann zu einer anderen Art von Therapie geswitcht. Und es konnte tatsächlich durch diese frühe Therapieänderung alleine aufgrund des Auftretens dieser ESR1-Mutation, wo man in einer Computertomografie noch kein Fortschreiten der Krebserkrankung entdeckt hat, eine Verbesserung des Outcomes für die Patientin erzielt werden.

Die Liquid Biopsy wird vor allem im fortgeschrittenen Setting eingesetzt, weil hier mehr Tumorformationen vorhanden sind und somit mehr Tumor-DNA, Tumor-Erbinformation in die Blutbahn abgegeben wird und somit auch leichter detektiert werden kann.

Es gibt aber mittlerweile schon so gute Detektions-Tests, dass die Liquid Biopsy auch im frühen Brustkrebs-Setting eingesetzt werden kann. Hier wird sie beispielsweise bei Patientinnen, die eine Chemotherapie bekommen, eingesetzt, und es wird untersucht, ob die Liquid Biopsy das Therapieansprechen auf die Chemotherapie vorhersagen kann. Beziehungsweise wird die Liquid Biopsy auch untersucht hinsichtlich des sogenannten molekularen Resttumors. Da geht es darum, dass bei Patientinnen, die eine Operation hatten, eine Liquid Biopsy abgenommen wird. Und es wird untersucht, ob man auch nach der Operation noch Tumorzellen oder Tumor-DNA-Fragmente im Blut nachweisen kann. Wir wissen, dass wenn das der Fall ist, die Patientin eine schlechtere Prognose hat.

Und in Studien wird aktuell untersucht, ob bei Patientinnen, wo ein derartiger molekularer Resttumor vorliegt, es Sinn macht, eine erweiterte Therapie nach der Operation zu geben.

Also zusammenfassend kann man sagen, dass sich das Feld der Liquid-Biopsy kontinuierlich weiterentwickelt, sowohl im fortgeschrittenen als auch im frühen Brustkrebs-Setting.

Hier geht es zum Video-Interview: „Liquid Biopsy bei Brustkrebs“

Für wen ist die Liquid Biopsy bei Brustkrebs geeignet?

Die Liquid Biopsy wird bei hormonsensiblen, HER2-negativen, metastasierten Brustkrebspatientinnen eingesetzt, um zwei verschiedene Charakteristika dieser Krebserkrankung zu untersuchen, die PIK3CA-Mutation und die ESR1-Mutation, für die zielgerichtete Therapien verabreicht werden können.

Wir behandelnden Ärztinnen führen die Liquid Biopsy somit bei Patientinnen durch, die einen hormonsensiblen, HER2-negativen fortgeschrittenen Brustkrebs haben.

Sollte Ihr Onkologe, Ihre Onkologin, eine derart zielgerichtete Therapie bei Ihnen andenken, wird er daher eine Liquid Biopsy durchführen.

In welchem Stadium der Erkrankung kann die Untersuchung durchgeführt werden?

Die Liquid Biopsy wird im Stadium IV , das heißt im fortgeschrittenen Brustkrebs-Stadium, durchgeführt. Es wird empfohlen, die Liquid Biopsy vor allem zum Nachweis einer sogenannten ESR1-Mutation im Rahmen eines Krankheitsprogresses, also das heißt, im Rahmen eines Krankheitsfortschreitens abzunehmen.

In anderen Krankheitsstadien wird die Liquid Biopsy aktuell in Studien untersucht. Sie wird jedoch, da diese Studien noch nicht abgeschlossen sind, noch nicht im klinischen Alltag eingesetzt und angeboten.

Bei welchen Patient:innen macht die Liquid Biopsy keinen Sinn?

Die Liquid Biopsy wird in den zwei genannten Indikationen durchgeführt. Dabei ist allerdings zu beachten, dass wenn sehr wenig Tumorlast im Körper vorhanden ist und somit sehr wenig Tumor-DNA in die Blutbahn abgegeben wird, es sein kann, dass die Liquid Biopsy ein falsch-negatives Ergebnis zeigt. In diesen Fällen ist auf eine Gewebsbiopsie zurückzugreifen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Wer kann sich testen lassen?“

Wer führt eine Liquid Biopsy durch?

Die Liquid Biopsy wird durch den behandelnden Spezialisten für die jeweilige Krebserkrankung durchgeführt und durch den Molekularpathologen ausgewertet.

Wie läuft eine Liquid Biopsy ab und was sollte ich beachten?

Eine Liquid Biopsy ist eine Blutabnahme, für die von Ihrer Seite her keine speziellen Vorbereitungen zu treffen sind. Man muss nicht nüchtern sein und auch sonst nichts Besonderes beachten.

Die Liquid Biopsy wird also mit einer Blutabnahme durchgeführt. Meist dauert es dann ein bis zwei Wochen, bis man das Ergebnis erhält. Und der betreuende Onkologe/Onkologin bespricht das Ergebnis dann mit Ihnen und erklärt Ihnen, welche Therapieoptionen aufgrund dieser Liquid Biopsy nun möglich sind.

Wie beeinflussen die Ergebnisse der Liquid Biopsy meine Brustkrebs-Behandlung?

Beim hormonsensiblen HER2-negativen Brustkrebs wird in der ersten Therapielinie, das heißt, als erste Therapieoption, ein sogenannter CDK4/6-Hemmer mit einem endokrinen Partner, das heißt, eine antihormonelle Therapie eingesetzt.

Der Tumor entwickelt jedoch Resistenzmechanismen, sodass es im Verlauf zum Fortschreiten der Erkrankung kommen kann.

Die Liquid Biopsy ermöglicht es, zwei Mutationen, die PIK3CA-Mutation und die ESR1-Mutation, beim Brustkrebs festzustellen. Liegt so eine Mutation vor, kann dann eine zielgerichtete Therapie eingesetzt werden. Beide dieser Therapien, der PIK3CA-Hemmer Alpelisib und der selektive Östrogenrezept-Degrader Elacestrant, sind orale Therapien. Das heißt, sie können geschluckt werden. Es ist dadurch kein Spitalsaufenthalt notwendig, und sie sind sehr viel besser verträglich als eine Chemotherapie.

Wie kann ich mit Sorgen bezüglich der Veränderungen aufgrund der Ergebnisse umgehen?

Neue Untersuchungsergebnisse und neue Therapien können Angst machen.

Der Vorteil der Liquid Biopsy ist jedoch, dass man Ihnen dadurch eine zielgerichtete Therapie ermöglichen kann, die sehr viel nebenwirkungsärmer ist als eine Standard-Chemotherapie.

Haben Sie dennoch Sorgen, Ängste zu Ihrem Untersuchungsergebnis oder zu der neuen Therapie, besprechen Sie es sehr gerne mit Ihrem betreuenden Arzt.

Hier geht es zum Video-Interview: „Ablauf und Ergebnisse der Liquid Biopsy“

Wer trägt die Kosten für eine Liquid Biopsy?

Die Kosten für die Liquid Biopsy, um die beiden Eigenschaften ESR1 und PIK3CA zu bestimmen, trägt Ihr Sozialversicherungsträger.

Andere Formen der Liquid Biopsy, beispielsweise um die komplette Erbinformation des Tumors in der Gesamtheit zu untersuchen, müssen aktuell von der Patientin selbst bezahlt werden.

Wo kann ich mich bezüglich der Kostenübernahme informieren?

Haben Sie sonst Fragen zur Kostenübernahme der Liquid Biopsy, können Sie dies sehr gerne mit Ihrer Krankenversicherung besprechen.

Werden Sie in Ländern außerhalb Österreichs, wie zum Beispiel Deutschland oder Schweiz, behandelt und haben Sie Fragen zur Kostenübernahme, sprechen Sie sehr gerne mit Ihrem betreuenden Facharzt oder auch Ihrer Sozialversicherung.

Kann ich im Zuge einer Studie eine Liquid Biopsy erhalten?

An vielen onkologischen Zentren werden Studien durchgeführt. Falls Sie die Einschlusskriterien von Studien erfüllen, wird Ihr betreuender Arzt Sie auf eine mögliche Studienteilnahme ansprechen.

Bei sehr vielen dieser Studien werden zusätzlich Liquid-Biopsy-Proben abgenommen. Hier wird untersucht, ob im Rahmen dieser Liquid Biopsie Charakteristika der Krebserkrankung untersucht werden können, die zeigen, welche Patientinnen besonders gut auf die Therapie ansprechen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Finanzierung der Liquid Biopsy“

Wie kann ich das Thema Liquid Biopsy bei meiner Ärztin/meinem Arzt ansprechen?

Die Bestimmung dieser beiden Krebseigenschaften, wie der ESR1-Mutation oder der PIK3CA-Mutation, ist Teil des Behandlungsplans von fortgeschrittenen Brustkrebspatientinnen und -patienten. Das heißt, Ihr betreuender Arzt wird, sofern eine Liquid Biopsy in Ihrer Behandlung wichtig ist, Sie darauf ansprechen.

Haben Sie selbst Fragen dazu, zögern Sie nicht, Ihren betreuenden Facharzt Fragen zu stellen.

Welche Fragen kann ich im Voraus für mein Arztgespräch vorbereiten?

Mögliche Fragen, die Sie zur Liquid Biopsy an Ihren Behandlungsarzt stellen könnten, wären:

• Wie läuft eine Liquid Biopsy ab?
• Was wird hier genau untersucht?
• Wie sieht das Testergebnis aus?
• Welche Konsequenzen hat das Testergebnis?
• Welche Therapieoptionen ziehen sich daraus?
• Welche Nebenwirkungen haben diese Therapien?
• Wie lange muss ich diese Therapie einnehmen?

Am besten ist es, die Fragen zu Hause in einem ruhigen Ambiente zu sammeln und dann mit einem vorbereiteten Fragenkatalog zu Ihrem behandelnden Arzt zu gehen.

Wie kann ich selbstbewusst auftreten und meine Bedenken und Fragen zur Liquid Biopsy äußern?

Zögern Sie nicht, alle Fragen, die Ihnen durch den Kopf gehen, bei Ihrem betreuenden Arzt anzusprechen. Auch hier empfiehlt es sich, einen Fragenkatalog vorzubereiten. Je vorbereiteter man in das Gespräch geht, desto ruhiger, desto selbstbewusster ist man, desto mehr traut man sich auch, Fragen anzusprechen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Arztgespräch bei Liquid Biopsy“

Liebe Patientinnen, liebe Patienten, die Liquid Biopsy ist eine revolutionäre Entdeckung in der Behandlung von Krebs, insbesondere vom Brustkrebs. Sie zeigt, wie wichtig Forschung ist, wie wichtig es ist, dass wir Studien durchführen, aber auch, dass Patientinnen und Patienten an Studien teilnehmen.

Ich möchte mich an dieser Stelle bei allen Patientinnen, die zur weiteren Entwicklung der Liquid Biopsy beigetragen haben, indem sie an Studien teilgenommen haben, sehr herzlich bedanken.

Aktuell wird die Liquid Biopsy vor allem im fortgeschrittenen Tumor Krebsstadium eingesetzt. In Zukunft wird diese mit großer Wahrscheinlichkeit auch im frühen Krebs-Stadium in der Nachsorge nach einer Krebserkrankung angewandt werden können.

Ihr Onkologe wird Sie darauf ansprechen, sollten Sie für eine Liquid-Biopsy-Abnahme infrage kommen.

Haben Sie keine Angst davor. Stellen Sie alle Fragen, die Sie dazu haben, an Ihren betreuenden Arzt. Er wird Sie umfänglich aufklären.

Hier geht es zum Video: „Meine Nachricht an Sie“