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Kurs Mehr Durchblick bei Sozialversicherung und Bewilligungen: Lektion 5 von 6

Bewilligung für Therapie, Heilbehelfe, Rehabilitation einholen

Wie Sie in der Lektion „Chefärztliche Bewilligung“ erfahren haben, ist für manche Therapien eine Bewilligung durch den chefärztlichen Kontrolldienst nötig. Bei Medikamenten holt die Kassenärztin/der Kassenarzt diese Bewilligung direkt ein. Für andere Therapien müssen Sie als PatientIn selbst die Bewilligung einholen. Auch wenn Sie ein Medikamentenrezept vom Wahlarzt haben, müssen Sie sich als PatientIn selbst um eine eventuelle chefärztliche Bewilligung kümmern. In dieser Lektion erfahren Sie, wie der Prozess einer Bewilligung im Konkreten aussieht, und wie Sie eine Bewilligung einholen können.

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Wofür, abgesehen von Medikamenten, kann noch eine Bewilligung von der Krankenkasse nötig sein?

Viele Leistungen der Sozialversicherungsträger bedürfen für die Kostenübernahme durch die Sozialversicherung einer Chef- und kontrollärztlichen Bewilligung. Diese ist für ganz unterschiedliche Leistungen nötig. Hier ein paar Beispiele:

  • Therapien wie zB Physio-, Ergo- oder Psychotherapie (oft braucht es die Bewilligung erst ab einer bestimmten Anzahl von Therapien),
  • bestimmte bildgebende Diagnoseverfahren, zB CT oder MRT
  • ein Großteil der Krankentransporte mit dem Taxi
  • kosmetische Eingriffe (diese werden in der Regel nur dann bezahlt, wenn sie medizinisch nötig sind), geplante Behandlungen und Untersuchungen im Ausland
  • Operationen zur Gewichtsreduktion (zB Magenband)

Die Grundlage für die Bewilligung ist die Verschreibung oder Überweisung des Behandlers.

Muss ich als PatientIn diese Bewilligung selbst einholen? Wie kann ich eine Bewilligung einholen?

Der Behandler (Arzt/Therapeut) verschreibt ein Arzneimittel oder ordnet eine Untersuchung an oder verweist zu einem anderen Behandler. In diesen Fällen kann nach Art der Maßnahme eine Chef- und Kontrollärztliche Untersuchung erforderlich sein.

Im Rahmen von Arzneimittelbewilligungen ist ein elektronisches ABS-System eingeführt nachdem der Arzt die Bewilligung einholen muss. Für alle anderen Therapien ist der Patient selbst für die Einholung der Bewilligung verantwortlich. Haben Sie ein Medikamentenrezept vom Wahlarzt, müssen Sie sich als Patient selbst um eine eventuelle chefärztliche Bewilligung kümmern.

Die Bewilligung wird direkt auf der Überweisung per Stempel oder per Schreiben erteilt. Die Bewilligung kann persönlich bei der Gebietskrankenkasse, per Brief, Fax oder E-Mail eingeholt werden.

Welche Unterlagen benötige ich dafür?

Sie benötigen das Rezept oder die Überweisung des Behandlers. Diese ist dem Chef- oder Kontrollärztlichen Dienst der Sozialversicherung entweder persönlich vorzulegen oder per Post, Fax oder E-Mail zu übermitteln. Die Bewilligung wird schriftlich entweder direkt auf der Überweisung oder per Schreiben erteilt.

Ärztliche Befunde oder Laborwerte sollten jedenfalls auch in Kopie mitübermittelt werden, da dies wichtige Informationen für die Entscheidung darstellen können.

Was kann ich tun, um meine Chancen zu erhöhen?

Wichtig ist eine entsprechende Begründung für den Antrag auf Chef- und Kontrollärztliche Bewilligung. Dabei kommt es vor allem darauf an, warum gerade für Sie diese Therapie, Untersuchung von Bedeutung ist und keine kostengünstigeren Alternativen in Frage kommen. Dabei kann natürlich eine Begründung des behandelnden Arztes oder ein Befund der vorgelegt wird sehr hilfreich sein. Im Falle einer Psychotherapie zB könnte der Arzt bestätigen, dass eine Psychotherapie umgehend geboten sei, um eine Verschlechterung der Symptome zu verhindern.

Wie lange dauert der Vorgang?

Bei Arzneimitteln ist gesetzlich festgelegt, wenn die Bewilligung im elektronischen System nicht binnen einer ½ Stunde erteilt wird, dann gilt das Rezept als bewilligt. Für andere Therapien mit einer Beantwortungszeit von zumindest 1 oder mehreren Tagen zu rechnen.

Was ist zu tun, wenn mein Ansuchen abgelehnt wird?

Wenn das Ansuchen abgelehnt wird ist eine Beratung mit dem Behandler ratsam der unter Umständen eine andere Therapie empfehlen kann. Wenn diese Möglichkeit nicht besteht, dann kann ein Bescheid (siehe Muster der WGKK) beantragt werden. Dies kann formlos mit den Worten „bitte um Ausstellung eines Bescheides“ mit Datum und Unterschrift sowie der beiliegenden Ablehnung beantragt werden.

Die Sozialversicherung muss dann binnen 14 Tagen einen Bescheid ausstellen indem begründet wird, welche kostengünstigere Alternative zur Verfügung steht. Gegen diesen Bescheid können Sie binnen 4 Wochen beim Arbeits- und Sozialgericht Klage erheben. Die Klage ist kostenlos. Auch die Sachverständigenkosten werden vom Staat getragen. Ihr Aufwand besteht in einem einmaligen Erscheinen vor Gericht.

Auf den Punkt gebracht

Sie haben ein Recht auf individuelle Beurteilung ihres Leistungsrechtes. Begründungen wie das zahlt die Kasse generell nicht, sind daher nicht korrekt und sollten hinterfragt werden.

Bewilligung für Therapie, Heilbehelfe, Rehabilitation einholen

Falls Sie selbst für die Bewilligung verantwortlich sind, können Sie diese persönlich oder per Brief, Fax oder E-Mail beim chef- oder kontrollärztlichen Dienst der Sozialversicherung einholen.

Die Bewilligung kann mittlerweile auch online über meineSV eingeholt werden. Sie benötigen dazu eine Handy-Signatur oder eine Bürgerkarte. Genauere Informationen dazu finden Sie hier: www.meinesv.at

Was benötige ich dazu?

Sie benötigen zum Einholen lediglich das Rezept oder die Überweisung des Behandlers. Zudem ist es sinnvoll, zusätzlich noch ärztliche Befunde oder Laborwerte in Kopie miteinzureichen, da sie wichtige Informationen liefern, die eine positive Entscheidung unterstützen können.

Überweisung, Verordnung, Zuweisung, Einweisung – wo liegt der Unterschied?

Manchmal hört man im Rahmen von Gesprächen über eine Überweisung auch die Worte Verordnung, Zuweisung oder Einweisung. Diese Begriffe können manchmal für Verwirrung sorgen.

Die Verordnung ist nichts anderes als das, was vom Arzt in der Überweisung verordnet wurde. Zum Beispiel eine Physiotherapie. Die Überweisung ist das Dokument, in dem diese Verordnung steht. Obwohl die Begriffe Verordnung und Überweisung demnach eigentlich etwas Unterschiedliches beschreiben, werden sie in der Alltagssprache manchmal gleichbedeutend verwendet.

Der Begriff Überweisung wird außerdem auch als Dachbegriff für Überweisungen, Zuweisungen und Einweisungen benutzt:

  • Bei einer Einweisung wird die Patientin/der Patient mittels Überweisung zur Behandlung stationär eingewiesen.
  • Eine Zuweisung bedeutet, dass die Patientin/der Patient mittels Überweisung zur Untersuchung an eine andere Ärztin/einen anderen Arzt verwiesen wird, weil die/der behandelnde Ärztin/Arzt, die Untersuchung nicht selbst durchführen kann. Das kann zum Beispiel der Fall sein, wenn ein Röntgenbild notwendig ist. Die Interpretation des Befundes und auch die Weiterbehandlung erfolgen dann jedoch über die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt.
  • Bei einer Überweisung wird die Patientin/der Patient zur Weiterbehandlung an eine andere Ärztin/einen anderen Arzt überwiesen.

Wie auch beim Begriff Verordnung, wird in der Alltagssprache teilweise nicht so genau unterschieden und alle drei der oben genannten Fälle werden häufig Überweisung genannt.

Wie kann ich die Chancen auf eine Bewilligung erhöhen?

Am wichtigsten ist eine entsprechende Begründung für den Antrag auf Chef- und Kontrollärztliche Bewilligung aus der klar hervorgeht, warum gerade für Sie diese Therapie oder Untersuchung von Bedeutung ist und weswegen keine kostengünstigeren Alternativen in Frage kommen. Dabei kann natürlich eine Begründung des behandelnden Arztes oder ein Befund der vorgelegt wird sehr hilfreich sein.

Was passiert, nachdem ich zur Bewilligung eingereicht habe?

Da es einige Tage dauern kann bis Ihre Anfrage beantwortet wird, sollten Sie diese auf jeden Fall rechtzeitig anfordern.

Die Bewilligung wird entweder direkt auf der Überweisung per Stempel oder per Schreiben erteilt. Sobald Sie die chefärztliche Bewilligung haben, können Sie damit die bewilligte Leistung in Anspruch nehmen.

Was, wenn mit der Behandlung nicht gewartet werden kann?

Die chefärztliche Bewilligung wird normalerweise benötigt, bevor eine Behandlung begonnen wird. In einigen Fällen ist es jedoch auf Grund von starken gesundheitlichen Problemen notwendig, sofort mit einer Therapie zu beginnen und manchmal liegt zu diesem Zeitpunkt noch keine Bewilligung vor.

Die Kassen dulden dies zwar zumeist und ersetzen die Kosten zu einem späteren Zeitpunkt, jedoch tragen Sie als Patientin oder Patient selbst das Risiko einer nachträglichen Verweigerung des Kostenersatzes. Der Kostenersatz für Behandlungen ohne Bewilligungen hat nämlich keine Rechtsgrundlage.

Nach und nach werden alle Bewilligungen vollelektronisch abgewickelt

Derzeit wird durch die Sozialversicherung Schritt für Schritt der elektronische Kommunikationsservice eKOS eingeführt. Nach und nach werden KassenärztInnen über das eKOS alle Zuweisungen für Untersuchungen elektronisch direkt an die jeweilige Krankenkasse schicken.

Wie läuft die Bewilligung über das eKOS ab?

  • Die Kassenärztin/der Kassenarzt gibt die Zuweisung ins elektronische System ein
  • Sie erfahren sofort, ob Ihre Behandlung bewilligungspflichtig ist oder nicht
  • Ist die Zuweisung bewilligungspflichtig, so erfolgt automatisch die Einreichung bei Ihrer Krankenkasse
  • Auf Wunsch erhalten Sie automatisch eine SMS oder E-Mail mit dem Antragscode, sobald Ihr Antrag bei der Krankenkasse eingelangt, freigegeben oder nicht freigegeben ist
  • Mithilfe Ihrer Handysignatur können Sie den Status Ihres Antrags über eKOS jederzeit nachverfolgen

Was ist mit Verordnungen und Zuweisungen durch WahlärztInnen?

WahlärztInnen stellen Verordnungen und Zuweisungen weiterhin in Papierform aus. Über das eKOS können Sie auch Zuweisungen von Wahlärztinnen und Wahlärzten elektronisch zur Bewilligung einreichen. Sie benötigen dazu eine Handysignatur.

Kann ich Bewilligungen weiterhin in Papierform einholen?

Auf Wunsch können Sie Bewilligungen weiterhin in Papierform abwickeln. Bis zur flächendeckenden Nutzung von eKOS erhalten Sie außerdem weiterhin ein „Informationsblatt zur e-Zuweisung“ in ausgedruckter Form.

Mehr Informationen über das elektronische Kommunikationsservice eKOS erhalten Sie hier.

Geprüft Dr.in Maria-Luise Plank: Stand 08.04.2020

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Dieser Kurs ist Teil der Kursreihe "Sozialversicherung & Recht bei chronischer Erkrankung"

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Bildnachweis: elenabsl, SurfsUp Vector | Bigstock