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Kurs Mehr Durchblick bei Sozialversicherung und Bewilligungen: Lektion 3 von 6

Erstattete Medikamente und Selbstbehalte

Häufig zahlt man bei Medikamenten nur die Rezeptgebühr. Einige Menschen sind auch von der Rezeptgebühr befreit und zahlen deswegen gar nichts. Manche Medikamente muss man wiederum komplett selbst bezahlen. Die Gründe dafür erfahren Sie hier.

Video Transkript

Was bedeutet rezeptpflichtig?

Rezeptpflichtige Arzneimittel dürfen in Apotheken nur nach Vorlage einer ärztlichen Verschreibung eines Rezeptes an Patienten abgegeben werden. Im Gegensatz dazu könnten OTC-Arzneimittel direkt ohne Rezept in der Apotheke gekauft werden. OTC bedeutet „over the counter“ und damit direkter Verkauf ohne Zwischenschaltung eines Arztes in der Apotheke

Was bedeutet die Apothekenpflicht in Österreich?

Die Apothekenpflicht bedeutet, diese Arzneimittel dürfen dann nur Apotheken und dort nur durch Fachkräfte an den Konsumenten (Patienten) abgegeben werden. Die Apothekenpflicht ist durch das Arzneimittelgesetz (AMG) geregelt. Die Apothekenpflicht zielt darauf ab, dass der fachkundige Apotheker eine Chance zu einem Beratungsgespräch erhält, um so den Patienten entsprechend sachkundig informieren zu können. Daher dürfen apothekenpflichtige Arzneimittel auch nicht im Selbstbedienungsbereich ausgestellt werden.

Welche Medikamente werden erstattet, welche nicht?

Die Krankenkassen müssen jene Arzneimittel bezahlen, die nach § 133 Abs 2 ASVG ausreichend notwendig sind und das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. Kurz gesagt, die Arzneimittel die nach dem Stand der Medizin empfohlen werden, müssen von der Sozialversicherung auch bezahlt werden. Der Stand der Medizin entspricht den Richtlinien von ärztlichen Fachgesellschaften und den Methoden der medizinischen Schulen.

Nach dem gesetzlichen Prinzip ist für jedes Arzneimittel eine Chef- und kontrollärztliche Bewilligung einzuholen. Der Erstattungskodex vereinfacht dieses Prinzip; denn in seinem Grünen Bereich finden sich jene Arzneimittel, die nach Prüfung der Sozialversicherung keine Chef- und kontrollärztliche Bewilligung benötigen. Im Gelben Bereich sind jene Arzneimittel angeführt, die unter bestimmten Regeln zu bewilligen sind.

Welche Kosten werden von der Krankenkassa bezahlt, welche muss man selbst tragen?

Von der Sozialversicherung ist die Standard of Care Therapie und damit der Stand der Medizin zu bezahlen. Außenseitermethoden, die nicht von Fachgesellschaften empfohlen werden, können dann von der Sozialversicherung bezahlt werden, wenn diese gewirkt haben und der Chef- und Kontrollarzt diese bewilligt hat. Oftmals ist eine Vorfinanzierung der Therapie erforderlich, um beweisen zu können, dass diese Therapie wirkt.

Bei Arzneimittelbereich gibt es einen Selbstbehalt die Rezeptgebühr. Im Jahr 2019 beträgt diese EUR 6,10.  Es besteht eine Deckelung der Rezeptgebühren: Wer im laufenden Kalenderjahr bereits zwei Prozent des Jahresnettoeinkommens für Rezeptgebühren bezahlt hat, ist automatisch für den Rest des Jahres von der Rezeptgebühr befreit. Bestimmte Gruppen sind nach wie vor generell von der Rezeptgebühr und vom Serviceentgelt für die e-card befreit (z.B. Personen mit anzeigepflichtigen übertragbaren Krankheiten, Zivildiener). Auch wird eine Befreiung von der Rezeptgebühr und vom Serviceentgelt für die e-card weiterhin unter bestimmten Voraussetzungen (z.B. bei Bezug einer Ausgleichszulage) gewährt.

Für welche Medikamente benötigt man eine Bewilligung?

Der Erstattungskodex stellt eine Verwaltungshilfe dar. Der Erstattungskodex ist online unter www.sozialversicherung.at abzurufen. Es gibt auch eine EKO-App.

Die Produkte im Grünen Bereich des EKO bedürfen als einzige Arzneimittelgruppe keiner Bewilligung des Chef- und kontrollärztlichen Dienstes. Die Produkte im Gelben Bereich des EKO sind dann zu bewilligen, wenn die dort aufgelisteten Verschreibungsregeln erfüllt sind. Für sämtliche anderen Heilmittel ist eine Chef- und Kontrollärztliche Bewilligung einzuholen.

Der Bewilligungsantrag ist vom Arzt zu begründen. Vor allem muss der Arzt erklären, warum er keine Produkte aus dem Erstattungskodex verwendet oder warum er nicht die kostengünstigere Variante wählt. Die Gründe für eine teurere Alternative können zB bessere Wirkung, Risiken für den Patienten oder nicht zumutbare Nebenwirkungen sein.

Über Arzneimittel hinaus können Ärzte können nur jene medizinischen Leistungen mit der Krankenversicherung abrechnen, die im so genannten Leistungskatalog angeführt sind. In diesem ist festgehalten, welche Maßnahmen von der Versicherung übernommen werden und welche nicht. Bezahlt wird, was der Krankenbehandlung zugerechnet wird.

Ärztliche Atteste, Gutachten, Bescheinigungen für Ämter, für Behörden oder für den Dienstgeber gelten hingegen als Privatleistung der Ärzte und werden nicht von der Krankenkasse bezahlt. Diese Kosten sind von den Patienten selbst zu tragen.

Was sind Generika?

Um das erfinderische Eigentum für Unternehmen zu schützen haben Arzneimittel nachdem sie neu auf den Markt gekommen sind einen Patentschutz. Nachdem dieser abgelaufen ist, können Nachahmerprodukte auf den Markt kommen. Diese müssen dem Original gleichwertig sein, damit sie eine Zulassung erhalten. Gleichwertig bedeutet gleicher Wirkstoff, gleiche Darreichungsform, gleiche Dosierung. Es kann aber Unterschiede in den Hilfsstoffen und in der Form geben. Üblicherweise gelten Originale und Generika sowie Generika zu Generika in der Therapie als 1:1 austauschbar.

In jüngster Zeit sind auch die ersten Biologika (Arzneimittel die menschlichen oder tierischen Ursprungs sind) patentfrei geworden und nunmehr Biosimilars auf den Markt. Hier handelt es sich aber nur um „ähnliche“ Produkte und nicht um gleiche. Dennoch geht man vielfach von einer Austauschbarkeit aus.

In welchen Fällen lohnen sich Generika?

Generika sind ein Teil des Gesundheitsmarktes und werden von der Sozialversicherung erstattet. In manchen Fällen sind Generika aus medizinischen Gründen zu bevorzugen, weil sie unter Umständen Hilfsstoffe nicht enthalten für die eine Unverträglichkeit besteht wie zB Lactose. Auch wenn Lieferschwierigkeiten für ein Produkt bestehen, können Generika aber auch das Original als austauschbare Alternative eine Therapieunterbrechung verhindern. Für die Sozialversicherung sind Generika wichtig, weil Sie durch Konkurrenz zu Originalprodukten den Kostenerstattungspreis senken und zusätzliche Lieferanten darstellen. Aus Sicht der Patienten – die immer den gleichen Selbstbehalt nämlich die Rezeptgebühr bezahlen – sind Generika aus ökonomischer Sicht im Rahmen der Kassentherapie völlig gleich mit jener von Originalen. Im Selbstzahlerbereich kann unter Umständen ein Generikum kostengünstiger sein als das Original.

Welche Möglichkeiten gibt es sonst noch, unnötige Medikamenten-Kosten zu vermeiden?

Grundsätzlich sollten Sie ihren behandelnden Ärzten und den Apothekern immer die gesamte Information ihrer Pharmakotherapien zur Verfügung stellen, damit diese Sie über Wechselwirkungen und entsprechende Risiken informieren können, aber auch Mehrfachtherapien vermieden werden können.

Der Selbstbehalt die Rezeptgebühr ist mit 2% des Jahreseinkommens gedeckelt, zudem sind gänzliche Befreiungen von der Rezeptgebühr möglich. Nähere Informationen finden Sie auf den Homepages der Sozialversicherungsträger oder unter www.help.gv.at.

Auf den Punkt gebracht

Die Sozialversicherung hat die Pflicht Sie mit Arzneimitteln am Stand der Medizin zu versorgen, dabei hat der Patient für jede Packung eine Rezeptgebühr zu bezahlen, die für chronisch Kranke gedeckelt und für bestimmte Gruppen nicht zu bezahlen ist. Generika sind Nachahmerprodukte die nach Patentablauf die Kosten für die Sozialversicherung durch zusätzliche Konkurrenz am Markt reduzieren. Die Rezeptgebühr für den Patienten bleibt aber unverändert.

Medikamente mit oder ohne Rezept

Einige Medikamente erhalten Sie ohne Rezept in der Apotheke. Diese Medikamente werden auch als OTC-Medikamente bezeichnet. Für andere Medikamente, sogenannte verschreibungspflichtige oder rezeptpflichtige Medikamente, benötigen Sie ein Rezept von Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt. Rezeptpflichtige Medikamente werden zum Teil von der Krankenkasse bezahlt, dann fällt für die PatientInnen nur die Rezeptgebühr an.

Was sind OTC-Medikamente und welche Kosten fallen dabei für mich an?

OTC ist die Abkürzung für „over the counter“ Medikamente, das heißt Medikamente, die ohne Rezept am Schalter gekauft werden können. Eine vollständige Liste aller OTC Medikamente finden Sie hier: www.gesundheit.gv.at/professional/it-services/otc-liste.

Im Vergleich zu anderen Ländern, beispielsweise den USA, wo OTC tatsächlich in Supermärkten oder Drogerien gekauft werden können, sind sie in Österreich derzeit nur in Apotheken erhältlich. OTC Medikamente müssen Sie selbst bezahlen.

Welche Kosten fallen bei verschreibungspflichtige Medikamente für mich an?

Verschreibungspflichtige Arzneimittel, oder auch sogenannte rezeptpflichtige Medikamente, dürfen nur in Apotheken und nur nach Vorlage einer ärztlichen Verschreibung bzw. eines Rezeptes an PatientInnen ausgegeben werden. Die Bezahlung der rezeptpflichtigen Medikamente orientiert sich am Erstattungskodex (EKO). Genaueres zum EKO erfahren Sie weiter unten in dieser Lektion. Arzneimittel, die nach dem Stand der Medizin im EKO empfohlen werden, müssen von der Sozialversicherung bezahlt werden. Wenn Ihnen diese mit einem Kassenrezept verschrieben werden, fällt für Sie lediglich die Rezeptgebühr an.

Wie kann ich ein Privatrezept in ein Kassenrezept umwandeln lassen?

Wenn Ihnen eine Wahlärztin/ein Wahlarzt, beziehungsweise eine Spitalsärztin/ein Spitalsarzt ein Medikament verordnet, so erfolgt das auf einem Privatrezept. Wenn Sie die Kosten für das Medikament nicht selbst tragen wollen, können Sie dieses durch eine Kassenärztin/einen Kassenarzt oder die Krankenkasse überprüfen und eventuell in ein Kassenrezept umwandeln lassen. Dadurch müssen Sie, abgesehen von der Rezeptgebühr, die Kosten für das Medikament nicht selbst tragen.

Wie hoch ist die Rezeptgebühr?

Die Rezeptgebühr ist unabhängig vom Medikament und seinem Preis immer gleich hoch. Derzeit liegt sie bei 6,30 Euro (Stand Jänner 2020).

Kann man von der Rezeptgebühr befreit werden?

Sie zahlen nur so lange Rezeptgebühren, bis Sie im laufenden Jahr mit diesen Zahlungen einen Betrag von 2% Ihres Jahres-Nettoeinkommens erreicht haben. Danach werden Sie für den Rest des Jahres automatisch von der Rezeptgebühr befreit.

Um diesen Ablauf so einfach wie möglich zu machen, führt die Sozialversicherung für alle Versicherten ein eigenes Rezeptgebührenkonto, das mit der eCard vernetzt ist. Sobald die 2%-Grenze erreicht wird, wird beim Arztbesuch nach Stecken der eCard eine Befreiung angezeigt. Die Ärztin/der Arzt vermerkt die Befreiung dann direkt auf dem Rezept. Dadurch wird der/dem Versicherten in der Apotheke die Rezeptgebühr nicht mehr in Rechnung gestellt.

Eine generelle Befreiung von der Rezeptgebühr gilt außerdem noch für bestimmte Gruppen, zum Beispiel Personen mit anzeigepflichtigen übertragbaren Krankheiten oder Zivildiener.

Personen, deren monatliches Nettoeinkommen bestimmte Richtwerte nicht übersteigt, können außerdem eine Befreiung beantragen. Nähere Informationen dazu finden Sie hier: www.oesterreich.gv.at/themen/soziales/armut

Der Erstattungskodex regelt, für welche Medikamente die Kasse zahlt

Die rezeptpflichtigen Medikamente, die von den Kassen bezahlt werden, sind im österreichischen Erstattungskodex (EKO) aufgelistet. Medikamente, die nicht im EKO sind, können unter bestimmten Bedingungen mit einem Antrag zur Bezahlung bewilligt werden.

So ist der Erstattungskodex aufgebaut:

Die Medikamente im EKO werden mit Hilfe eines farbigen Boxensystems verwaltet. Die unterschiedlichen Farben der Boxen zeigen an, ob, beziehungsweise unter welchen Bedingungen, die Kosten für ein Medikament erstattet werden.

Dabei gilt, ähnlich wie bei einer Verkehrsampel, das Motto: Grün vor gelb vor rot

Das heißt, nur wenn mit den Medikamenten aus der grünen Box das Therapieziel nicht erreicht wird, darf ein Medikament aus der gelben Box verschrieben werden.

Boxensystem des österreichischen Erstattungskodex

  • Bevor ein Medikament evaluiert wurde und im Erstattungskodex aufgenommen wird, befindet es sich im roten Bereich. Diese Medikamente werden nur in seltenen Ausnahmefällen bewilligt.
  • Für Medikamente in der grünen Box übernimmt die Kasse die Kosten. Dafür ist keine extra Bewilligung notwendig. Manche dieser Medikamente werden allerdings nur für bestimmte Krankheiten erstattet.
  • Für Medikamente im gelben Bereich gibt es bestimmte Verschreibungsregeln. Für manche dieser Medikamente ist eine Vorabbewilligung nötig. Bei anderen Medikamenten in dieser Box kann eine nachfolgende Kontrolle durch die Kasse erfolgen.
  • Medikamente im grauen „no box“-Bereich sind nicht im EKO angeführt. Diese Medikamente können nur in seltenen, ausführlich begründeten Einzelfällen bewilligt werden.

Wo finde ich Infos dazu, welcher Box ein Medikament zugeordnet ist?

Der EKO wird monatlich aktualisiert und ändert sich deswegen laufend.

Um herauszufinden ob ein Medikament im EKO aufgenommen ist, können Sie das Infotool zum Erstattungskodex nutzen: www.sozialversicherung.at/oeko/?portal=hvbportal

Tragen Sie bei „Arzneispezialität“ einfach den Namen des gesuchten Medikamentes ein. Der Rest muss nicht ausgefüllt werden.

Kostenersparnisse durch Generika und Biosimilars

Generika und Biosimilars sind zugelassene Medikamente, die ein anderes Medikament nachahmen. Sie kommen üblicherweise auf den Markt, nachdem das Patent für ein Originalmedikament abgelaufen ist. Durch die neu auftretende Konkurrenz sinken die Preise für die Medikamente.

Unterscheiden sich Generika von den Originalmedikamenten?

Generika gleichen dem Original in Wirkstoff, Darreichungsform und Dosierung. Originale und Generika sowie Generika zu Generika sind in der Therapie normalerweise als 1:1 austauschbar.

Unterschiede zum Original gibt es nur manchmal in den Hilfsstoffen und in der Form. Manchmal sind sie deswegen besser oder schlechter geeignet als Originale, weil eine Patientin/ein Patient womöglich auf gewisse Hilfsstoffe, wie z.B. Lactose, allergisch ist.

Ebenso wie bei Originalpräparaten wird auch bei Generika die Qualität durch die Zulassungsbehörde geprüft.

Für eine Patientin/einen Patienten fallen bei einer Erstattung durch die Krankenkasse für das verschriebene Original oder die verschriebenen Generika dieselben Kosten an, das heißt jeweils die Rezeptgebühr.

Was sind Biologika und Biosimilars?

Anders als chemisch-synthetische Arzneimittel sind Biologika menschlichen oder tierischen Ursprungs. Während Nachahmungen von chemisch-synthetischen Arzneimitteln als Generika bezeichnet werden, werden Nachahmungen von Biologika Biosimilars genannt. Biosimilars ähneln Biologika, sind aber in der Zusammensetzung nicht identisch. Da sie jedoch die gleiche Wirkung haben, geht man vielfach von einer Austauschbarkeit aus.

Geprüft Dr.in Maria-Luise Plank: Stand 08.04.2020

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Dieser Kurs ist Teil der Kursreihe "Sozialversicherung & Recht bei chronischer Erkrankung"

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Bildnachweis: elenabsl, SurfsUp Vector | Bigstock