Erstattete Medikamente und Selbstbehalte

Was bedeutet rezeptpflichtig?

Rezeptpflichtige Arzneimittel dürfen in Apotheken nur nach Vorlage einer ärztlichen Verschreibung eines Rezeptes an Patienten abgegeben werden. Im Gegensatz dazu könnten OTC-Arzneimittel direkt ohne Rezept in der Apotheke gekauft werden. OTC bedeutet „over the counter“ und damit direkter Verkauf ohne Zwischenschaltung eines Arztes in der Apotheke

Was bedeutet die Apothekenpflicht in Österreich?

Die Apothekenpflicht bedeutet, diese Arzneimittel dürfen dann nur Apotheken und dort nur durch Fachkräfte an den Konsumenten (Patienten) abgegeben werden. Die Apothekenpflicht ist durch das Arzneimittelgesetz (AMG) geregelt. Die Apothekenpflicht zielt darauf ab, dass der fachkundige Apotheker eine Chance zu einem Beratungsgespräch erhält, um so den Patienten entsprechend sachkundig informieren zu können. Daher dürfen apothekenpflichtige Arzneimittel auch nicht im Selbstbedienungsbereich ausgestellt werden.

Welche Medikamente werden erstattet, welche nicht?

Die Krankenkassen müssen jene Arzneimittel bezahlen, die nach § 133 Abs 2 ASVG ausreichend notwendig sind und das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. Kurz gesagt, die Arzneimittel die nach dem Stand der Medizin empfohlen werden, müssen von der Sozialversicherung auch bezahlt werden. Der Stand der Medizin entspricht den Richtlinien von ärztlichen Fachgesellschaften und den Methoden der medizinischen Schulen.

Nach dem gesetzlichen Prinzip ist für jedes Arzneimittel eine Chef- und kontrollärztliche Bewilligung einzuholen. Der Erstattungskodex vereinfacht dieses Prinzip; denn in seinem Grünen Bereich finden sich jene Arzneimittel, die nach Prüfung der Sozialversicherung keine Chef- und kontrollärztliche Bewilligung benötigen. Im Gelben Bereich sind jene Arzneimittel angeführt, die unter bestimmten Regeln zu bewilligen sind.

Welche Kosten werden von der Krankenkassa bezahlt, welche muss man selbst tragen?

Von der Sozialversicherung ist die Standard of Care Therapie und damit der Stand der Medizin zu bezahlen. Außenseitermethoden, die nicht von Fachgesellschaften empfohlen werden, können dann von der Sozialversicherung bezahlt werden, wenn diese gewirkt haben und der Chef- und Kontrollarzt diese bewilligt hat. Oftmals ist eine Vorfinanzierung der Therapie erforderlich, um beweisen zu können, dass diese Therapie wirkt.

Bei Arzneimittelbereich gibt es einen Selbstbehalt die Rezeptgebühr. Im Jahr 2019 beträgt diese EUR 6,10.  Es besteht eine Deckelung der Rezeptgebühren: Wer im laufenden Kalenderjahr bereits zwei Prozent des Jahresnettoeinkommens für Rezeptgebühren bezahlt hat, ist automatisch für den Rest des Jahres von der Rezeptgebühr befreit. Bestimmte Gruppen sind nach wie vor generell von der Rezeptgebühr und vom Serviceentgelt für die e-card befreit (z.B. Personen mit anzeigepflichtigen übertragbaren Krankheiten, Zivildiener). Auch wird eine Befreiung von der Rezeptgebühr und vom Serviceentgelt für die e-card weiterhin unter bestimmten Voraussetzungen (z.B. bei Bezug einer Ausgleichszulage) gewährt.

Für welche Medikamente benötigt man eine Bewilligung?

Der Erstattungskodex stellt eine Verwaltungshilfe dar. Der Erstattungskodex ist online unter www.sozialversicherung.at abzurufen. Es gibt auch eine EKO-App.

Die Produkte im Grünen Bereich des EKO bedürfen als einzige Arzneimittelgruppe keiner Bewilligung des Chef- und kontrollärztlichen Dienstes. Die Produkte im Gelben Bereich des EKO sind dann zu bewilligen, wenn die dort aufgelisteten Verschreibungsregeln erfüllt sind. Für sämtliche anderen Heilmittel ist eine Chef- und Kontrollärztliche Bewilligung einzuholen.

Der Bewilligungsantrag ist vom Arzt zu begründen. Vor allem muss der Arzt erklären, warum er keine Produkte aus dem Erstattungskodex verwendet oder warum er nicht die kostengünstigere Variante wählt. Die Gründe für eine teurere Alternative können zB bessere Wirkung, Risiken für den Patienten oder nicht zumutbare Nebenwirkungen sein.

Über Arzneimittel hinaus können Ärzte können nur jene medizinischen Leistungen mit der Krankenversicherung abrechnen, die im so genannten Leistungskatalog angeführt sind. In diesem ist festgehalten, welche Maßnahmen von der Versicherung übernommen werden und welche nicht. Bezahlt wird, was der Krankenbehandlung zugerechnet wird.

Ärztliche Atteste, Gutachten, Bescheinigungen für Ämter, für Behörden oder für den Dienstgeber gelten hingegen als Privatleistung der Ärzte und werden nicht von der Krankenkasse bezahlt. Diese Kosten sind von den Patienten selbst zu tragen.

Was sind Generika?

Um das erfinderische Eigentum für Unternehmen zu schützen haben Arzneimittel nachdem sie neu auf den Markt gekommen sind einen Patentschutz. Nachdem dieser abgelaufen ist, können Nachahmerprodukte auf den Markt kommen. Diese müssen dem Original gleichwertig sein, damit sie eine Zulassung erhalten. Gleichwertig bedeutet gleicher Wirkstoff, gleiche Darreichungsform, gleiche Dosierung. Es kann aber Unterschiede in den Hilfsstoffen und in der Form geben. Üblicherweise gelten Originale und Generika sowie Generika zu Generika in der Therapie als 1:1 austauschbar.

In jüngster Zeit sind auch die ersten Biologika (Arzneimittel die menschlichen oder tierischen Ursprungs sind) patentfrei geworden und nunmehr Biosimilars auf den Markt. Hier handelt es sich aber nur um „ähnliche“ Produkte und nicht um gleiche. Dennoch geht man vielfach von einer Austauschbarkeit aus.

In welchen Fällen lohnen sich Generika?

Generika sind ein Teil des Gesundheitsmarktes und werden von der Sozialversicherung erstattet. In manchen Fällen sind Generika aus medizinischen Gründen zu bevorzugen, weil sie unter Umständen Hilfsstoffe nicht enthalten für die eine Unverträglichkeit besteht wie zB Lactose. Auch wenn Lieferschwierigkeiten für ein Produkt bestehen, können Generika aber auch das Original als austauschbare Alternative eine Therapieunterbrechung verhindern. Für die Sozialversicherung sind Generika wichtig, weil Sie durch Konkurrenz zu Originalprodukten den Kostenerstattungspreis senken und zusätzliche Lieferanten darstellen. Aus Sicht der Patienten – die immer den gleichen Selbstbehalt nämlich die Rezeptgebühr bezahlen – sind Generika aus ökonomischer Sicht im Rahmen der Kassentherapie völlig gleich mit jener von Originalen. Im Selbstzahlerbereich kann unter Umständen ein Generikum kostengünstiger sein als das Original.

Welche Möglichkeiten gibt es sonst noch, unnötige Medikamenten-Kosten zu vermeiden?

Grundsätzlich sollten Sie ihren behandelnden Ärzten und den Apothekern immer die gesamte Information ihrer Pharmakotherapien zur Verfügung stellen, damit diese Sie über Wechselwirkungen und entsprechende Risiken informieren können, aber auch Mehrfachtherapien vermieden werden können.

Der Selbstbehalt die Rezeptgebühr ist mit 2% des Jahreseinkommens gedeckelt, zudem sind gänzliche Befreiungen von der Rezeptgebühr möglich. Nähere Informationen finden Sie auf den Homepages der Sozialversicherungsträger oder unter www.help.gv.at.

Auf den Punkt gebracht

Die Sozialversicherung hat die Pflicht Sie mit Arzneimitteln am Stand der Medizin zu versorgen, dabei hat der Patient für jede Packung eine Rezeptgebühr zu bezahlen, die für chronisch Kranke gedeckelt und für bestimmte Gruppen nicht zu bezahlen ist. Generika sind Nachahmerprodukte die nach Patentablauf die Kosten für die Sozialversicherung durch zusätzliche Konkurrenz am Markt reduzieren. Die Rezeptgebühr für den Patienten bleibt aber unverändert.