7. Sichelzellkrankheit behandeln – alle Fragen

Mein Name ist Gabriele Kropshofer. Ich bin stationsführende Oberärztin auf der hämatoonkologischen Kinderstation. Ich darf hier schon seit knapp 30 Jahren arbeiten Und ein Spezialgebiet ist die Stammzelltransplantation und dadurch auch die Begleitung der Sichelzellpatienten. Und heute besprechen wir vor allem die Therapiemöglichkeiten bei Sichelzellpatienten.  

Hier geht es zur Einleitung des Kurses: „Sichelzellkrankheit behandeln“

Was sind die Ziele der Behandlung der Sichelzellkrankheit? 

Die Sichelzellerkrankung ist eine genetische Erkrankung, das heißt, sie ist angeboren und führt dazu, dass die roten Blutkörperchen eine andere Form annehmen, nämlich eine sogenannte Sichelzellform. Das bewirkt in weiterer Folge, dass es zu Gefäßverschlüssen kommen kann, die schmerzhafte Krisen auslösen. Das sind die sogenannten Sichelzellkrisen. In weiterer Folge kann das auch zu Organschädigungen führen, weil es die Durchblutung der Organe beeinträchtigen kann. 

Die Ziele der Behandlung sind daher, diese Sichelzellkrisen zu vermeiden und in weiterer Folge die Organschädigungen möglichst zu verhindern, was nicht immer leicht ist. Ein großes Ziel ist es, die Familien und Betroffenen gut einzubinden, sie zu schulen und ihnen ein gutes Verständnis für die Erkrankung und mögliche Komplikationen zu vermitteln. 

Bereits entstandene Schäden können leider nicht rückgängig gemacht werden. Deshalb ist es besonders wichtig, so früh wie möglich mit der Therapie zu starten und die Patient:innen langfristig zu begleiten. Das heißt, je früher, desto besser, dass wir die Kinder an einem Zentrum behandeln dürfen.  

Welche Faktoren bestimmen die Behandlung? 

Die Sichelzellerkrankung ist ein sehr heterogenes Krankheitsbild. Es gibt Verlaufsformen ohne Symptome, aber auch sehr schwere Verläufe, die früh zu Organschädigungen führen können. Die Schwere der Erkrankung ist daher entscheidend für die Therapie. 

Zusätzlich gibt es exogene, also äußere Faktoren, die den Krankheitsverlauf wesentlich beeinflussen können. Das ist zum Beispiel Kälte. Man weiß, die dürfen nicht lange draußen sein, weil es eben so zu Sichelzellkrisen kommt. Sie müssen gut hydriert sein, das heißt ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen. Eine Sauerstoffunterversorgung ist immer ein wahnsinniger Stress und führt dann ebenfalls häufiger zu den Krisen. Und auch körperlicher Stress kann vermehrt zu diesen Krisen führen. Diese gilt es zu vermeiden.  

Zusätzlich gibt es bei der Erkrankung große Warnsymptome, die immer das Aufsuchen eines Zentrums notwendig machen. Das sind zum Beispiel plötzlich auftretende akute Schmerzen. Die können im Brustkorbbereich sein, das kann aber auch an den Knochen – die Kinder berichten oft über Schmerzen an den Händen oder an den Füßen oder auch neurologische Auffälligkeiten – sein, das heißt plötzlicher hängender Mundwinkel oder dass eine Extremität, ein Arm oder Bein nicht mehr gut bewegt werden kann. Das sind absolute Warnsymptome, die sofortige Vorstellung notwendig machen. 

Natürlich ist auch die Schwere der Erkrankung ausschlaggebend für die Intensität der Behandlung. Es gibt Patienten, die brauchen lediglich ein Medikament einnehmen und Kontrollen in dreimonatigen Abständen. Aber es gibt natürlich Patienten, die sehr viele Komplikationen haben, wie das sogenannte akute Thoraxsyndrom, schwere Sichelzellkrisen, eine ausgeprägte Blutarmut, die eine sehr intensive Anbindung an unser Zentrum brauchen. Das heißt, sie brauchen eine intensive Schmerztherapie. Die brauchen regelmäßige Bluttransfusion, sogenannte Austauschetransfusionen. Und bei denen muss man natürlich auch sehr früh an eine Stammzelltransplantation denken und da die Wege einleiten, die dafür notwendig sind. 

Wer entscheidet über die passende Therapie und welche Personen sind eingebunden? 

Wir empfehlen allen Sichelzellpatienten, dass sie an einem Zentrum behandelt werden, weil es nicht nur einen Arzt braucht, sondern es braucht dafür wirklich ein großes interdisziplinäres Team. Das heißt, wir brauchen nicht nur den Internisten, wir braucht zusätzlich einen Kardiologen. Das heißt, das Herz muss regelmäßig kontrolliert werden. Ich brauche einen Röntgenfacharzt, der die Gefäße regelmäßig anschaut, genauso wie ein Augenarzt usw. Das heißt die Familie ist schon gut beraten, wenn sie an ein Zentrum geht. Zudem spielt die Familie und natürlich auch das betroffene Kind – ich spreche jetzt vor allem von Kindern – eine große Rolle in der Therapieentscheidung. Die dürfen mitentscheiden, die müssen das auch mittragen. Und es ist wesentlich, wie gut die Compliance ist oder wie gut sie mitmachen. Es gibt gerade für diese Patienten auch Patientenschulungen. Die Eltern lernen zum Beispiel, den Bauch abzutasten, die Milzgröße selbst zu ertasten. Sie sind angehalten, regelmäßig auch alle Impfungen aufzufrischen, weil auch das Immunsystem beeinträchtigt werden kann. Bei der Sichelzellerkrankung, das heißt es muss  interdisziplinär und gemeinsam mit der Familie besprochen werden. 

Die Therapieentscheidung obliegt natürlich dem behandelnden Arzt. In der Regel ist das ein Hämatologe, das heißt ein Arzt oder eine Ärztin, der oder die sich mit Bluterkrankungen beschäftigt. Und natürlich ist die Familie wird mit eingebunden, es werden besprochen, welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es? 

Man muss sich dann überlegen, ob man Richtung Stammzelltransplantation geht, weil das ist die Behandlungsform, die wirklich zu einer Heilung der Erkrankung führen kann. Alles andere ist quasi eine Begleitung der Erkrankung und die bestmöglichen Versuche, die Sichelzellkrisen zu vermeiden und die daraus resultierenden Organschädigungen. 

Hier geht es zum Video-Interview: „Therapieziele und Behandlungspfade“

Welche Medikamente werden zur Behandlung eingesetzt? 

Bei der Sichelzellerkrankung gibt es sehr gute Studien, vor allem für ein Medikament, das ebenfalls sehr früh eingesetzt werden kann, mittlerweile schon unter dem ersten Lebensjahr. Es ist das sogenannte Hydroxyurea. Das ist ein Medikament, das dazu führt, dass der rote Blutfarbstoff so gebildet wird wie bei einem Säugling. Das sogenannte fetale Hämoglobin wird dabei erhöht, und dadurch versucht man ebenfalls, diese Sichelzellkrisen zu reduzieren und dann in weiterer Folge natürlich die Organschädigungen. Das ist also unser Hauptmedikament. Dann gibt es noch unterstützende Medikamente wie das Glutamin. Das ist eine Aminosäure, die eigentlich verhindern soll, dass das rote Blutkörperchen einem Stress ausgesetzt wird. Und auch so können eventuelle Krisen verhindert werden. Es gibt noch andere Medikamente am Markt, die mittlerweile bei uns aber nicht mehr zur Verfügung stehen. Aufgrund der schlechten Nebenwirkungen werden diese nicht mehr eingesetzt. Als Basis bei diesen Erkrankungen – was ich schon früher erwähnt habe – sind eben Transfusionen, Transfusionen von Blutkonzentraten, die verabreicht werden, weil die Patient:innen sehr niedrige rote Blutkörperchen haben, und natürlich Schmerzmedikamente, die teilweise regelmäßig verabreicht werden müssen. 

Kann man sich mit einer medikamentösen Behandlung eine Heilung versprechen? 

Eine Heilung kann man leider durch diese Medikamente nicht erreichen. Das ist eine begleitende Therapie, um gut ins Erwachsenenalter zu gehen. Aber eine Heilung ist mit diesen Medikamenten nicht möglich, und auch Komplikationen und Schäden, die schon bestehen, kann ich mit diesen Medikamenten nicht verbessern und nicht heilen. 

Welche Nebenwirkungen und Kontrollen sind wichtig? 

Wie jedes Medikament haben natürlich auch diese Medikamente Nebenwirkungen. Das sind in der Regel vor allem Unverträglichkeiten, die im Magen-Darm-Bereich auftreten können. Und es ist auch so, dass diese wieder verschwinden können. Das muss nicht bestehen bleiben. Was noch eine wichtige Nebenwirkung ist: Es kann durch dieses Medikament zu Blutbildveränderungen kommen, und deshalb sind regelmäßige Vorstellungen und Blutbildkontrollen notwendig. Erstens, um zu sehen, ob die Medikamente gut wirken, aber auch, um zu sehen: Muss ich das Medikament erhöhen, muss ich das Medikament reduzieren oder sogar pausieren? Was noch wichtig ist, denke ich, betrifft vor allem Jugendliche, die bereits sexuell aktiv sind: Eine Schwangerschaft während der Einnahme von diesen Medikamenten ist nicht gut, weil es womöglich auch zu Schädigungen des Fötus kommen kann oder zu Nebenwirkungen bei dem Ungeborenen. Genauso gilt das Gleiche auch für stillende Frauen: Das Medikament darf während der Stillzeit nicht eingenommen werden. 

Warum ist es wichtig, die Medikamente regelmäßig einzunehmen und was hilft beim Dranbleiben? 

Bei Medikamenten ist es leider so, dass es ganz wichtig ist, dass man sie regelmäßig einnimmt und nicht nur täglich regelmäßig, sondern dann auch wenn möglich zu den gleichen Zeitpunkten. Warum? Es ist ganz notwendig, dass ein Blutspiegel entsteht, bei dem man die Medikamente dann auch nachweisen kann, und dann können sie erst gut wirken. Das heißt, regelmäßige Medikamenteneinnahme heißt in der Regel auch bessere Vermeidung von Komplikationen durch die Erkrankung. Da jetzt fast alle schon Smartphones besitzen, ist es eine Möglichkeit, dass man sich mit dem Smartphone eine Erinnerungsfunktion eingibt und die Kinder schon sehr verantwortungsbewusst mit ihrer Medikation aufwachsen. Dass sie auch selber dafür verantwortlich sind, dass sie das Medikament einnehmen, und das nicht nur den Eltern überlassen, um sie daran zu erinnern. 

Also wenn eine einzelne Dosis vergessen wird, dann macht es gar nichts. Wenn das jetzt eine Woche ist, dann sollte man das zumindest dem behandelnden Arzt mitteilen, damit auch beim nächsten Mal die Werte besser interpretiert werden können. 

Hier geht es zum Video-Interview: „Medikamentöse Behandlung“

Wann kommen Transfusionen zum Einsatz? 

Bluttransfusionen sind ein wesentlicher Bestandteil in der Therapie der Sichelzellerkrankungen. Und zwar gibt es da den akuten Notfall, wo eine Bluttransfusion notwendig sein kann. Das ist vor allem zum Beispiel, wenn es infektionsbedingt zu einer Blutarmut kommt oder zu einer akuten Krise der Erkrankung, also zu einem akuten Gefäßverschluss im Brustraum oder auch in den Extremitäten. Dann kann es notwendig sein, dass ich ganz akut eine Bluttransfusion verabreiche. Und die zweite Möglichkeit ist quasi der elektive Einsatz von Transfusionen. Da will ich das falsche Hämoglobin, das vom Körper gebildet wird, unterdrücken und somit einfach eine bessere Sauerstoffversorgung des Gewebes erhalten. 

Bei akuten Bluttransfusionen ist meistens eine akute Blutarmut da. Das heißt, es ist zu einer Blutung im Körper gekommen, die wir bei dieser Erkrankung kennen. Bei einer chronischen Bluttransfusion ist es so, dass im Vorfeld meistens schon viele Komplikationen erfolgt sind und diese dann notwendig machen, das Hämoglobin, also den roten Blutfarbstoff, auf einem gewissen Level zu halten und damit dann eben die Sichelkrisen und die Komplikationen zu vermeiden. Das heißt, die Patient:innen bekommen dann in regelmäßigen Abständen, in der Regel alle 6 bis 8 Wochen, je nachdem, Bluttransfusionen oder einen sogenannten Erythrozytenaustausch, um Komplikationen, weitere Komplikationen, zu vermeiden. 

Worin unterscheiden sich normale Transfusion und Austauschtransfusion? 

Wenn wir von der akuten Transfusion reden, dann wollen wir ganz schnell den roten Blutfarbstoff anheben. Das heißt, wir wollen das Hämoglobin, das in dem Moment sehr niedrig ist, anheben und damit wieder die Sauerstoffversorgung des Körpers gewährleisten. Und natürlich auch die Pumpfunktion des Herzens verbessern, weil jeder Blutverlust, der akut eintritt, natürlich auch zu einer Mehrbelastung unseres Herzmuskels führt. Und dann das Zweite sind eben die chronischen Transfusionen, bei denen ich das falsche Hämoglobin im Körper unterdrücken will, um einen besseren Verlauf der Krankheit zu gewährleisten. 

Welche Risiken gibt es und wie wird diesen vorgebeugt? 

Wie bei allen Medikamenten gibt es bei Bluttransfusionen natürlich auch Risiken, vor allem die einer allergischen akuten Reaktion. Wenn das einmal auftritt, dann kann es beim nächsten Mal medikamentös verhindert werden. Ein großes Problem bei vielen Transfusionen ist dann noch die chronische Eisenüberladung, weil mit jeder Bluttransfusion dem Körper Eisen zugeführt wird. Das kann ein Problem sein an der Leber, an der Bauchspeicheldrüse oder auch im Gehirn. Dazu kommen dann andere Medikamente zum Einsatz, um das Eisen wieder loszuwerden. Das sind sogenannte Chelatbildner, Medikamente, die das Eisen binden und dann quasi über die Niere wieder ausscheiden. 

Was noch möglich ist, das sind sogenannte Unverträglichkeiten oder Antikörper, die auftreten. Je häufiger ich Bluttransfusionen gebe, desto wahrscheinlicher ist es, dass Antikörper gebildet werden und dann auch diese Bluttransfusionen nicht mehr vertragen werden. Das stellt uns vor eine große Herausforderung. Das heißt, da brauche ich auch wieder die Spezialisten von der Blutbank, damit geeignete Blutkonserven für den jeweiligen Patienten gefunden werden. 

Infektionen stellen bei uns kein Problem mehr dar. Die Blutprodukte sind so gut getestet, dass es zu keinen Übertragungen mehr an infektiösen Komplikationen kommt. Das kennt man von früher, und diese Frage wird an uns auch immer wieder herangetragen. Aber die Wahrscheinlichkeit ist sehr, sehr gering, dass es zur Übertragung von Infektionen kommt. 

Hier geht es zum Video-Interview: „Transfusion als Behandlungsoption“

Für wen kommt eine Stammzelltransplantation infrage? 

Die Stammzelltransplantation oder Knochenmarktransplantation kommt vor allem für Kinder infrage, die einen passenden Geschwisterspender haben. Das heißt, wenn innerhalb der Familie ein Spender gefunden werden kann, dann ist es für die Kinder auch die erste Wahl einer Therapie und soll dann auch so früh wie möglich durchgeführt werden. Das heißt, da habe ich auch lieber weniger Komplikationen im Vorfeld. Weniger Komplikationen bedeuten auch nach der Transplantation weniger Komplikationen. Für die Transplantation, bei der ein Geschwisterspender zur Verfügung steht, deshalb so früh wie möglich. Wenn es leider so ist, wie in diesen Familien häufig, dass wir keinen Spender finden, dann kann man in einer internationalen Datenbank nach Spendern suchen. Aber aufgrund der Patient:innen, die meistens einen Migrationshintergrund haben, ist es sehr, sehr schwer, wirklich einen sehr gut passenden Spender zu finden. 

Wenn kein passender Geschwisterspender da ist, dann kann ich eben einen Fremdspender suchen, der 10/10, also sehr gut gematcht sein muss, damit ich ihn verwenden kann. Und es braucht andere Kriterien, damit ich überhaupt einen Fremdspender zur Transplantation nehmen darf. Das heißt, der Patient oder die Patientin hat schon einige Komplikationen hinter sich: akutes Thoraxsyndrom, auch Schlaganfallsymptomatik, also neurologische Problematik, keine passenden Blutspender mehr. Das heißt, wir finden auch keine Blutprodukte mehr, sodass die regelmäßigen Austauschtransfusionen nicht möglich sind. Das heißt, um einen Fremdspender zu verwenden, brauche ich im Vorfeld schon viele Komplikationen. 

Wie läuft eine Transplantation ab? 

Wenn man an eine Knochenmarktransplantation denkt, dann ist das Wichtigste natürlich die Indikationsstellung. Ist der Patient wirklich geeignet für eine Knochenmarktransplantation? Das heißt: Habe ich den richtigen Spender, am besten einen passenden Geschwisterspender oder in Ausnahmefällen auch einen gut passenden Fremdspender? Wenn das der Fall ist, dann wird natürlich ein ausführliches Aufklärungsgespräch geführt mit der Familie, mit dem Patienten über mögliche Komplikationen, Nebenwirkungen und Langzeitnachsorge. Als nächster Schritt folgen dann viele Voruntersuchungen. Das Anlegen eines sogenannten zentralen Venenkatheters, der notwendig ist zur Durchführung der Stammzelltransplantation. Und dann noch die Chemotherapie. Warum brauche ich eine Chemotherapie? Ich muss quasi im Knochenmark Platz schaffen für das neue blutbildende System, das das alte ersetzen soll. Das heißt, ich brauche eine Chemotherapie, um dann überhaupt die Transplantation durchführen zu können.  

Dann gibt man die Stammzellen über einen großen Katheter, über eine große Vene, zurück. Und die Stammzellen finden dann aufgrund von eigenen Homing-Rezeptoren ihren Weg in das Knochenmark und bilden dann ein neues funktionierendes, blutbildendes System. Das dauert in der Regel 3 bis 4 Wochen 

Was ist nach einer Transplantation zu beachten und wie sieht die Nachbetreuung aus? 

Nach so einer Knochenmarktransplantation ist auch eine lebenslange Nachsorge notwendig. Am Anfang erfolgt diese sehr regelmäßig täglich, dann meistens ein- bis zweimal in der Woche. Und das kann dann ausgedehnt werden, je nach Komplikationen, die während der Behandlung vorhanden waren. 

In einem Zeitraum von 3 bis 4 Wochen hat sich in der Regel das neue blutbildende System entwickelt und die Patient:innen können in die häusliche Pflege entlassen werden, müssen aber dann regelmäßig nachgesorgt werden. Die Nachsorge erfolgt ein Leben lang. Was noch ganz wichtig ist: Vor allem unmittelbar nach der Transplantation, ungefähr bis zu einem Jahr nach der Stammzelltransplantation, ist auch die Einnahme von Medikamenten notwendig, die immunsuppressiv wirken. Das heißt, dass das Knochenmark nicht abgestoßen wird und dass es gut funktioniert. 

Wie jede Therapieform hat natürlich auch die Stammzelltransplantation bekannte Nebenwirkungen, wobei es mittlerweile eine etablierte, standardisierte Therapieform ist. Die häufigsten Komplikationen sind infektiöse Komplikationen, die gerade in den ersten drei Monaten nach der Transplantation auftauchen können, die auch gut behandelt werden können, aber auch tödlich verlaufen können. Das ist ein Risiko, das man den Eltern auch mitgeben muss. 

Zudem kann es zu so einer sogenannten Abstoßungsreaktion kommen. Das heißt, das Knochenmark wird vom Körper nicht akzeptiert. Im schlimmsten Fall muss noch einmal eine Wiederholung der Transplantation erfolgen. Umgekehrt gibt es auch eine sogenannte Spender-gegen-Wirt-Erkrankung, bei der oft Organe angegriffen werden und die auch lebensbedrohlich verlaufen kann. Weitere Nebenwirkungen, die man schon vorher mit den Familien und den Eltern bespricht, sind Nebenwirkungen auf die Fruchtbarkeit. Das ist natürlich etwas, was vor allem die Eltern auch wissen wollen. Das heißt, wir haben die Möglichkeit, bei Jugendlichen, die schon in der Pubertät sind, entweder Spermien zu asservieren oder auch bei jungen Mädchen vorher Gewebe von den Eierstöcken zu gewinnen und dieses dann einzufrieren. Das ist eine Methode, die heutzutage schon etabliert ist und routinemäßig angewandt werden kann. Mit einem passenden Geschwisterspender ist die Wahrscheinlichkeit auf Heilung sehr, sehr hoch, und die Patient:innen haben ausgezeichnete Möglichkeiten, ein ganz normales Leben zu führen, auch wenn sie lebenslange Nachsorge brauchen. 

Hier geht es zum Video-Interview: „Stammzelltransplantation“

Was versteht man unter Gentherapie und Geneditierung? 

Wir sind, glaube ich, hier in der privilegierten Situation, dass wir die Sichelzellpatient:innen sehr gut betreuen können und ihnen eine sehr gute Lebenserwartung und Lebensqualität bieten können. Wir können auch die Familie in diesen ganzen Prozess einbeziehen. Das ist uns sehr, sehr wichtig, damit auch die Patient:innen die Verantwortung für ihren Körper übernehmen können und gut über die Erkrankung Bescheid wissen. 

Bei der Sichelzellerkrankung ist es so, dass mit der Gentherapie versucht wird, das sogenannte fetale Hämoglobin dauerhaft zu erhöhen und somit das falsche Hämoglobin nicht mehr gebildet wird. Damit hat man ausgezeichnete Chancen, keine Komplikationen zu haben, wie eben die Organschädigungen, die in weiterer Folge zu einem Multiorganversagen führen können und zu einer deutlich verkürzten Lebenszeit. 

Für wen kommt diese Therapie infrage? 

Die Kriterien für eine Gentherapie sind relativ streng gestellt. Das heißt, Patient:innen, bei denen eine Gentherapie durchgeführt werden kann, müssen sehr viele Komplikationen schon im Vorfeld gehabt haben. Das sind in der Regel schon sehr schwer kranke Patient:innen. Andererseits müssen bestimmte Kontraindikationen ausgeschlossen werden. Das heißt, sie müssen eine gut funktionierende Niere und eine gut funktionierende Leberfunktion haben. Zudem ist es eine Therapieform, die nur an wenigen Zentren überhaupt möglich ist und auch bei uns zumindest ab einem gewissen Alter, ab zwölf Jahren, zur Verfügung steht. 

Außerdem ist die Gentherapie nur möglich, wenn kein passender Familienspender zur Verfügung steht. Erst dann kann eine Gentherapie in Erwägung gezogen werden. 

Was sollten Patient:innen über Chancen und Einschränkungen wissen? 

Die Gentherapie ist sicher eine sehr hoffnungsvolle Therapieform, die zu einem deutlich besseren Überleben dieser Patient:innen führt, mit viel weniger Komplikationen. Das heißt, sie können am normalen Alltag teilhaben. Viele Risiken sind noch gar nicht bekannt, weil es keine Langzeitdaten dazu gibt. Und man darf natürlich nicht vergessen: Auch diese Patient:innen haben eine Form der Transplantation mit Chemotherapie hinter sich. Das heißt, auch hier ist eine Langzeitnachsorge natürlich notwendig. 

Die Gentherapie stellt sicher eine große Option für diese Patient:innen dar, die zu einer Heilung wie bei der Stammzelltransplantation führen kann. Durch die Erhöhung des Hämoglobins erhofft man sich, dass die Patient:innen dann auch lange Zeit ihres Lebens keine Komplikationen wie Sichelzellkrisen haben. Natürlich, was man nicht weiß: Wir haben keine Langzeitdaten, wir wissen nicht, wie das mit Nebenwirkungen in 10 bis 20 Jahren ausschaut. Dazu ist es noch viel zu früh. 

Hier geht es zum Video-Interview: „Gentherapie und Genediting„

Wir sind, glaube ich, hier in der privilegierten Situation, dass wir die Sichelzellpatient:innen sehr gut betreuen können und ihnen eine sehr gute Lebenserwartung und Lebensqualität bieten können. Wir können auch die Familie in diesen ganzen Prozess einbeziehen. Das ist uns sehr, sehr wichtig, damit auch die Patient:innen die Verantwortung für ihren Körper übernehmen können und gut über die Erkrankung Bescheid wissen. 

Hier geht es zum Video: „Meine Nachricht an Sie“