10. Diffus großzellige B-Zell-Lymphome behandeln – alle Fragen

Welche Möglichkeiten zur Behandlung gibt es bei einem DLBCL?

Diffus großzellige B-Zell-Lymphome sind Lymphdrüsenkrebserkrankungen und gehen daher vom Immunsystem aus.

Unsere Standardtherapien sind in erster Linie Kombinationen von Chemotherapien mit Immuntherapien. Dazu kommt meistens noch Kortison als zusätzliches Medikament. In manchen Fällen kann es auch sinnvoll sein, zusätzlich eine Bestrahlung durchzuführen. Die Standard-Immunchemotherapien gibt es schon seit vielen Jahren, bis zu 20 Jahre, mit gewissen Antikörpern. Und trotzdem hat es in den letzten Jahren nicht so wahnsinnig viele Fortschritte in der Behandlung gegeben.

Es handelt sich um eine grundsätzlich heilbare Erkrankung. Aber in den letzten zwei, drei Jahren haben große Veränderungen stattgefunden, nämlich dass man neue Medikamente eingeführt hat, die die Zellen attackieren, dass man neue Antikörper eingeführt hat, zum Beispiel bispezifische Antikörper.

Und außerdem gibt es jetzt zelluläre Therapien, sogenannte CAR-T-Zell-Therapien, sodass also in Zukunft wir vielleicht sogar davon reden werden, dass wir Patienten ohne Chemotherapie behandeln können.

Für die spezielle Gruppe von Patienten, die viele Begleiterkrankungen haben oder alt und gebrechlich sind, ist natürlich Chemotherapie immer ein Problem. Man kann nicht die volle Dosis verabreichen. Und deswegen gibt es jetzt auch schon Studien zu dem Thema, ob man nicht chemotherapiefreie Protokolle verwenden könnte. Da möchte ich schon darauf hinweisen, dass eben speziell die bispezifischen Antikörper in Verbindung mit dem Polatuzumab Vedotin und dem Rituximab eine absolut sinnvolle Kombination darstellen, die eben derzeit in Studien geprüft wird und sehr viel versprechend beginnt.

Was ist das Ziel der Behandlung bei einem DLBCL?

Das Ziel der Behandlung ist im Grunde genommen die Heilung von der Erkrankung.

Das hat damit zu tun, dass es eine aggressive Erkrankung ist und wir daher, vor allem wenn es geht, die ersten und zweiten Chancen nutzen müssen, um die Erkrankung komplett zu unterdrücken. Wenn wir das nicht tun, dann kann es zu einer sehr langwierigen Therapie kommen und auch einem langwierigen Verlauf mit Rückfällen, denn im Grunde ist es eine sehr gefährliche Erkrankung.

In ganz seltenen Fällen, bei sehr kränklichen Menschen, kann man auch darüber reden, ob es nicht sinnvoll ist, im Grunde auf die Lebensverlängerung abzuzielen. Das trifft aber nur ganz, ganz wenige Patienten. Also wo immer wir können, versuchen wir, die Erkrankung zu heilen.

Wann sollte mit der Therapie begonnen werden?

Die Therapie sollte möglichst rasch begonnen werden. Allerdings sage ich das mit dem caveat, dass man vorher natürlich genau über die Erkrankung Bescheid wissen sollte. Also es ist immer vorgeschaltet eine diagnostische Phase, wo wir versuchen, die Erkrankung genau zu charakterisieren. Dann aber sollte die Erkrankung rasch therapiert werden. Also ich würde sagen, innerhalb der ersten vier Wochen wäre der Zeitraum, wo eine Therapie spätestens begonnen werden sollte.

Hier geht es zum Video-Interview: „Grundlagen der Therapie bei einem DLBCL”

Welche Untersuchungen sind vor Beginn einer Therapie notwendig?

Also zunächst einmal muss man feststellen, um welche Erkrankung es sich handelt. Normalerweise ist es ja so, dass Patienten selbst spüren, dass es ihnen nicht gut geht und dann im Rahmen einer Untersuchung, Ultraschall oder Computertomografie oder ähnliches, Lymphknoten festgestellt werden, oder dass Patienten selbst sogar Lymphknoten an sich entdecken.

Die wichtigste Maßnahme ist dann die Biopsie beziehungsweise die Entnahme eines Lymphknotens. Also je mehr wir von diesem Lymphknoten oder von diesem Tumor dem Pathologen oder der Pathologin liefern können, umso besser, weil damit die gesamte Therapie entschieden wird. Also Pathologie ist extrem wichtig.

Wenn dann festgestellt wurde, dass es sich ein Diffus großzelliges B-Zell-Lymphome handelt, dann folgen noch die sogenannten Staging-Untersuchungen. Das heißt, man versucht festzustellen: Wie weit hat sich die Erkrankung ausgebreitet? In welchem Stadium ist sie? Gibt es Probleme mit wichtigen Organen — der Leber, der Lunge etc.? Wir brauchen Blutabnahmen, wir brauchen Computertomographien. Normalerweise machen wir eine isotopengestützte Computertomographie oder sogenannte PET-CT bei dieser Erkrankung, damit wir einen Vorwert haben. Das brauchen wir dann später wieder. Und dann gibt es noch eine Reihe von zusätzlichen Untersuchungen. Zum Beispiel wird das Herz noch näher angesehen, um zu sehen, ob die Patienten tatsächlich in der Lage sind, die Chemotherapien so zu vertragen, wie wir es ihnen gerne geben möchten.

Wie wird entschieden, welche Therapie am besten für mich geeignet ist?

Die Entscheidung für eine Therapie wird natürlich im Grunde genommen nach Vorgaben, Leitlinien gefällt, die meistens von den internationalen Gesellschaften kommen. In Deutschland, Schweiz, Österreich gibt es eine gemeinsame Leitlinie normalerweise für die Erkrankung.

Und die Therapie im Einzelfall wird natürlich mit dem Patienten besprochen, aber sie folgt den Empfehlungen eines sogenannten Tumorboards. Wenn alle Informationen über die Patientin vorliegen, dann setzt sich dieses Tumorboard , das aus verschiedensten Ärztinnen, Ärzten, Studienteams, Pathologen, Computertomographiespezialisten etc., Radiologen zusammengesetzt ist, zusammen und beschließt, welche Therapie für den spezifischen Patienten die geeignete ist. Das findet bei uns zum Beispiel sogar virtuell statt. Also es muss nicht einmal so sein, dass sich alle Ärzte dabei im selben Raum befinden.

Berücksichtigt wird in so einer Tumorboard-Entscheidung natürlich erstens einmal die Histologie , also was bei der Biopsie herausgekommen ist, weil es gibt ja auch verschiedene Unterformen von Diffus großzelligen B-Zell-Lymphomen. Dann wird berücksichtigt teilweise auch die Molekularbiologie. Wir machen ja auch molekularbiologische Untersuchungen aus diesem Tumor. Dann wird berücksichtigt das Stadium. Die Ausbreitung ist wesentlich, ob es sozusagen wirklich, normalerweise werden sechs Zyklen von Therapien verabreicht, ob es wirklich sechs Zyklen braucht oder ob man mit weniger auskommt, weil der Tumor sehr lokalisiert sich nur ausgebreitet hat. Dann käme auch eine Bestrahlungstherapie sinnvollerweise ins Spiel.

Und es werden auch dann Prognosefaktoren mit in diese Entscheidung, die zum Beispiel auf Blutwerten oder eben den Ausbreitungsstadien und dem Alter des Patienten beruhen. Wir behandeln nicht nur den Tumor, sondern wir behandeln den gesamten Patienten und berücksichtigen auch etwaige Begleiterkrankungen. Und dieser Tumorboard-Bescheid wird dann von der behandelten Ärztin, Arzt, dem Patienten persönlich dann mitgeteilt. Also der direkte Behandler führt sozusagen die Vorgaben des Tumorboards aus.

Wie ist die Prognose bei einem DLBCL?

Obwohl es sich um eine aggressive Erkrankung handelt oder gerade deswegen können wir diese Erkrankung sehr gut behandeln. Wir rechnen normalerweise damit, dass wir circa 70 bis 75 Prozent der Patienten tatsächlich heilen können mit der ersten Therapielinie.

Jetzt ist es so, dass wenn von diesen 70 Prozent, da bleiben auf 100 Prozent natürlich noch ungefähr 30 Prozent übrig. Das sind Patienten, die eventuell eine Zweitlinientherapie benötigen, die auf die erste Therapie mit ihrer Erkrankung nicht so gut ansprechen. Und das sind dann auch die Patienten, um die wir uns speziell kümmern müssen, weil diese Erkrankungen dann immer etwas schwerer zu behandeln sind.

In der ersten Linie rechnen wir mit etwa 70 Prozent, in Abhängigkeit von den Prognosefaktoren, vom Stadium. Also es gibt auch Patienten, die wesentlich schlechtere Prognose haben aufgrund ihrer schlechten Zusatzbefunde. Und es gibt auch Patienten, zum Beispiel die Patienten mit den ganz lokalisierten Erkrankungsstadien, die besonders gute Prognose haben, 80, 90 Prozent Heilung.

Was bedeutet eine Hochrisikoprognose?

Hochrisikoprognose ist durch mehrere Faktoren definiert. Es ist besonders wichtig, dass man diese Patienten von Anfang an erkennt. Normalerweise erkennt man das einerseits durch die Histologie. Es gibt sogenannte high-grade oder hochgradige B-Zell-Lymphome, die spezielle Maßnahmen erfordern. Und dann gibt es auch Patienten, die mit hohen Ausbreitungsstadien, schlechten Blutwerten, der LDH-Wert ist ein solcher Wert, auf den wir da immer schauen, oder durch den Befall von Organen oder durch ihre spezielle Alterssituation besonders gefährdet sind und daher hohes Risiko haben.

Es gibt auch eine dynamische Definition dieser Erkrankung. Definitionsgemäß sind alle Patienten, die auf die Erstlinientherapie nicht mit einer Heilung ansprechen oder einer sogenannten kompletten Remission ansprechen, sind diese Patienten Hochrisikopatienten.

Wie gesagt, wichtig ist, dass diese erkannt werden, denn diese Patienten erfordern auf jeden Fall spezielle Untersuchungen und Therapiemaßnahmen, und man muss sich darauf vorbereiten, dass sie eventuell eine zweite Therapielinie brauchen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Wahl der Therapie bei einem DLBCL”

Was versteht man unter einer Immunchemotherapie?

Immunchemotherapie ist die Standardtherapie , die es auch schon sehr lange gibt.

Im Grunde ist das Rückgrat aller Behandlungen für aggressive B-Zell-Lymphome die Chemotherapie, die aus mehreren Substanzen besteht. Und dazu geben wir normalerweise immer bei Diffus großzelligen B-Zell-Lymphomen eine Immuntherapie . Das sind Antikörper, die gerichtet sind gegen ganz bestimmte Strukturen auf der Oberfläche der Tumorzellen. Also sehr spezifisch wirksame Therapien, die die Chemotherapie noch wesentlich verstärken.

Diese Immunchemotherapie ist typischerweise die Erstlinientherapie, wobei man sagen muss, dass in fast allen Therapielinien Immuntherapien eingesetzt werden.

Wie wirkt die Immunchemotherapie bei einem DLBCL?

Die Immunchemotherapie hat vom Wirkungsmechanismus zwei Angriffspunkte.

Eine Chemotherapie unterdrückt normalerweise das gesamte Zellenwachstum im Körper. Also es ist schon so, dass wir darauf abzielen, dass wir natürlich spezifisch die Tumorzellen treffen, aber die meisten Chemotherapien treffen natürlich auch normale Körperzellen, während die Immuntherapien, das sind Antikörpertherapien, wesentlich spezifischer wirken und natürlich auch Nebenwirkungen haben, aber ganz gezielt auf diese B-Zellen im Rahmen des Diffus großzelligen B-Zell-Lymphoms wirken.

Es gibt, abgesehen von der basalen Chemotherapie, bei den Immuntherapien ganz wesentliche Unterschiede, die auch auf dem Fortschritt und der Entwicklung beruhen. Normalerweise verwenden wir Antikörper, die mit nichts verbunden sind, also sogenannte nackte Antikörper. Wir nennen das „nackte Antikörper“. Aber man kann diese Antikörper durchaus auch bewaffnen, wenn ich das so sagen darf, mit Chemotherapeutika, die an diesem Antikörper dranhängen und dann ganz spezifisch in die Zellen, in die Tumorzellen eingeschleust werden und eben nicht, im Gegensatz zur allgemeinen Chemotherapie, den gesamten Körper betreffen.

Und die nächsten Weiterentwicklungen, ein Beispiel dafür wäre eben das Polatuzumab Vedotin, das schon Teil der Erstlinientherapie jetzt ist, und die nächste Weiterentwicklung wären dann die sogenannten bispezifischen Antikörper. Das sind also Antikörper, die das Immunsystem direkt aktivieren und die mit zwei Armen funktionieren: Einer, der den Tumor sieht, und ein Arm, der dann die Abwehrzelle an diesen Tumor heranholt.

Und die letzte Stufe dieser Entwicklung sind dann die sogenannten T-Zelltherapien, CAR-T-Zell-Therapien, die eben Antikörper an der Oberfläche der T-Zellen tragen, die vorher in diese Zellen eingeschleust wurden.

Was die Initialtherapie der aggressiven Lymphome betrifft, ist es wichtig zu wissen, dass – ich glaube, ihr habt das schon mal erwähnt – die Prognose der Patienten über viele Jahre nicht besser geworden ist, obwohl wir neue Medikamente getestet haben. Aber mit der Zunahme des Polatuzumab in die Erstlinientherapie haben wir jetzt erstmals einen Fortschritt erzielt. Es gibt nämlich ein signifikant längeres erkrankungsfreies Überleben. Und daher sollte diese Therapie grundsätzlich für alle Patienten überlegt werden. Ganz besonders wichtig ist diese Therapie für die Hochrisikopatienten.

Wie läuft die Immunchemotherapie ab?

Die Immunchemotherapie, das ist, glaube ich, auch wichtig zu wissen, läuft normalerweise in Zyklen ab. Wir bezeichnen einen Zyklus, der ungefähr als drei Wochen terminisiert werden kann, als einen Ablauf so, dass zunächst einmal eine Immuntherapie gegeben wird, am selben Tag oder am nächsten Tag eine Chemotherapie, dazu auch noch ein Kortisonpräparat, und meistens ist das die sogenannte Rituximab-CHOP-Therapie oder Abwandlungen davon. Und diese Immunchemotherapie wird dann alle drei Wochen im Regelfall wiederholt. Die Intervalle können auch wechseln in Abhängigkeit von der Therapie.

Und dazwischen folgt dann eine Phase, wo wir in erster Linie uns darauf konzentrieren, dass der Patient keine Nebenwirkungen hat, also wo wir verhindern, zum Beispiel Infektionen. Die größte Infektionsgefahr besteht, so zwischen dem siebten und vierzehnten Tag nach Beginn der Therapie. Therapien sind aber immer grundsätzlich im ambulanten Setting verabreichbar. Wir geben das an Tageskliniken.

Welche Nebenwirkungen können unter der Immunchemotherapie auftreten?

Das Auftreten von Nebenwirkungen hängt in erster Linie von der Art der Therapie ab.

Bei den Chemotherapien ist es einerseits speziell die Unterdrückung des Immunsystems, das für die Abwehr von bakteriellen und Pilzinfektionen etc. verantwortlich ist. Das sind die sogenannten Leukozyten oder neutrophilen Granulozyten. Das ist die Haupttoxizität, beziehungsweise die Chemotherapien können auch Störungen im, Haarausfall ist bekannt natürlich, aber Störungen in allen Systemen, die sich sehr schnell erneuern, zum Beispiel im Darmepithel etc. hervorrufen.

Es gibt Medikamente, die das Herz beeinflussen. Es gibt Medikamente, die auch Nieren und Lungen beeinflussen können. Das muss man im Einzelfall dann an den Patienten anpassen. Und es gibt auch Medikamente, die zum Beispiel die Nervenleitgeschwindigkeit, die Gefühllosigkeit etc. hervorrufen, Veränderung in der Nervenleitgeschwindigkeit, sogenannte Polynauropathien.

Bei den Antikörpern sind die Nebenwirkungen doch deutlich geringer.

Nachdem das Eiweißstoffe sind, muss man am Anfang darauf achten, dass es keine allergischen Reaktionen gibt auf dieses Eiweiß . Kann vorkommen, zeigt sich durch Schüttelfrost oder Fieber oder ähnliche Dinge. Und nachdem diese Antikörper auch so schnell wirken, kann gelegentlich ein so genannter Tumorlyse-Effekt eintreten. Das heißt, es geht der Tumor so schnell zugrunde, dass die Nierenfunktion darunter leiden kann.

Unterscheiden muss man vielleicht auch noch zwischen sozusagen diesen Kurzzeit-Nebenwirkungen, die während dieser sechs Zyklen ablaufen, und den Langzeitnebenwirkungen. Da gibt es jetzt nicht so wahnsinnig viele, aber speziell auf die Herzfunktion achten wir da und auf das Blutbild, weil es manchmal auch späte Blutbildveränderungen gibt im Rahmen dieser Chemotherapien, die halt doch sehr eingreifend sind. Und in der Nachsorge achten wir dann eben auch auf zum Beispiel Hauttumoren oder ähnliche Dinge, die auftreten können.

Hier geht es zum Video-Interview: „Immunchemotherapie bei einem DLBCL”

Was ist eine CAR-T-Zell-Therapie?

Die CAR-T-Zell-Therapie gibt es jetzt seit knapp über zehn Jahren. Da sind die ersten Patienten behandelt worden. Und im Grunde genommen ist es auch eine Antikörpertherapie , aber eine Antikörpertherapie, die lebende Abwehrzellen als ihr Vehikel benutzt.

Und das wird also so gemacht, dass die körpereigenen Abwehrzellen, die T-Lymphozyten der Patienten, aus dem Körper im Rahmen einer Blutwäsche entfernt werden, oder ein Teil dieser T-Zellen. Diese T-Zellen werden dann im Labor gentechnisch so verändert, dass sie plötzlich einen Antikörper an ihrer Oberfläche haben. Man kann sagen, sie werden gegen den Tumor scharf gemacht. Sie werden dann nach einem Zeitraum von zwei bis vier Wochen den Patienten wieder zurückgegeben in Form einer Infusion . Und dann überleben diese Zellen im Körper des Patienten.

Also die längsten Patienten haben zirkulierende Zellen von diesen CAR-T-Cells bis zu zehn Jahren. Wir haben Patienten, wo wir nach sieben Jahren noch diese Zellen nachweisen können. Also eine sogenannte Living Drug oder ein lebendes Medikament.

Wann wird bei einem DLBCL eine CAR-T-Zell-Therapie eingesetzt?

Die CAR-T-Zell-Therapie ist in der zweiten und dritten Linie für Diffus großzellige B-Zell-Lymphome zugelassen.

In der zweiten Linie dann, wenn die Patienten einen Rückfall schon sehr früh haben, also innerhalb der ersten 12 Monate.

Sie ist auch zugelassen für alle Patienten, die eine Drittlinientherapie grundsätzlich benötigen.

Es werden aber auch schon Studien gemacht, wo man versucht, diese Antikörper, diese CAR-T-Zellen bei Hochrisikopatienten in die erste Linie nach vorne zu bringen.

Wie läuft die CAR-T-Zell-Therapie ab?

Die CAR-T-Zellen werden extern, außerhalb des Körpers produziert, nachdem sie durch eine Blutwäsche gewonnen wurden.

Diese T-Zellen werden dann molekular genetisch verändert. Sie werden im Labor dann zum Wachsen gebracht. Es gibt auch schon CAR-T-Zellen, die mehr oder weniger im Körper des Patienten erst dann sich vermehren.

Sie werden dann, wie gesagt, nach diesem Vermehrungsprozess in den Körper des Patienten über eine Infusion wieder zurückgebracht.

Sie haben einiges auch an Nebenwirkungen, muss man dazu sagen. Es gibt ein paar akute Nebenwirkungen, wie zum Beispiel grippeähnliche Symptome, das sogenannte Zytokin-Release-Syndrom, beziehungsweise auch bestimmte Auswirkungen auf das Nervensystem bei einer kleinen Anzahl von Patienten, wo es also kurzfristig zu neurologischen Störungen kommen kann. Und langfristig ist es vor allem eben die Infektionsneigung, die erzeugt wird, weil wir erzeugen ja mit diesen Medikamenten langdauernde Unterdrückung von Immunzellen, eben der sogenannten B-Zellen, was mit den Immunchemotherapien ja nur kurzfristig der Fall ist für ein paar Monate.

Hier geht es zum Video-Interview: „CAR-T-Zelltherapie bei einem DLBCL”

Was sind bispezifische Antikörper?

Bispezifische Antikörper sind also eine wesentliche und wirklich innovative Weiterentwicklung von Antikörpertherapien.

Im Grunde genommen geht es darum, dass man die Eigenschaft der bereits existierenden Antikörper, sich an eine Tumorzelle zu binden, ausnützt, aber diese gleichzeitig am selben Antikörper koppelt mit einem Fangarm sozusagen für die T-Zellen, die körpereigenen Abwehrzellen, die an diese Tumorzellen dann herangebracht werden.

Also der bispezifische Antikörper führt zu einer direkten Kontaktaufnahme der Abwehrzellen mit den Tumorzellen.

Das ist deswegen sinnvoll, weil Tumorzellen Abwehrmechanismen gegen die körpereigenen Abwehrzellen entwickeln, also gegen die T-Zellen, und diese sozusagen entschärfen und diese nicht mehr wirklich den Tumor attackieren können. Also unser Immunsystem ist ja im Grunde schon ausgelegt dafür, dass es Tumorzellen vernichtet. Aber die können das nicht mehr. Und diese bispezifischen Antikörper, die überkommen dieses Problem und führen dann eben zu einer direkten Attacke der T-Zellen auf den Tumor. Also ist eine Immuntherapie gar nicht direkt gegen den Tumor gerichtet, sondern hilft dem Immunsystem, seine Funktion auszuüben.

Es gibt verschiedene Klassen von bispezifischen Antikörpern, also die echten Antikörper, die auf dieser Eiweißbasis funktionieren von Antikörpern. Es gibt aber viel kleinere Moleküle auch schon, die dann noch etwas andere Eigenschaften haben, die im Reagenzglas hergestellt werden und die als sogenannte Bites bezeichnet werden.

Wann wird bei einem DLBCL ein bispezifischer Antikörper eingesetzt?

Wir können bispezifische Antikörper zum jetzigen Zeitpunkt schon einsetzen.

Wir haben zur Verfügung Antikörper, die in der dritten Linie bereits zugelassen sind gegen das DLBCL. Und diese Antikörper werden normalerweise dann als Monotherapie oder Einzeltherapie eingesetzt, wenn die Patienten auf die ersten und zweiten Therapielinien keinen Response ihres Tumors hatten, zum Beispiel auch, wenn der Patient schon CAR-T-Cells gehabt hat in der zweiten Linie. Sie können natürlich auch in höheren Linien eingesetzt werden.

Wie läuft die Therapie mit bispezifischen Antikörpern ab?

Die Therapie mit bispezifischen Antikörpern ist vor allem in den ersten zwei bis drei Zyklen gewissen Herausforderungen unterlegen, weil diese Antikörper so aktiv sind, dass man darauf achten muss, dass eben keine Tumorlyse-Effekte auftreten oder dass die Nebenwirkungen, die in den ersten ein, zwei Zyklen auftreten, gut unterdrückt werden.

Normalerweise gibt man diese Antikörper entweder intravenös oder subkutan . Man gibt im Regelfall eine andere Antikörpertherapie, der sogenannte Obinotuzumab, bereits vor der bispezifischen Antikörpertherapie, um diesen Immuneffekt, diesen akuten Effekt etwas abzumildern.

Und dann ist es so, dass diese Antikörper auch nicht gleich in der vollen Dosis verabreicht werden, sondern sie werden, je nach Antikörper, über ein, zwei Wochen in ihrer Dosierung so gesteigert, dass man sie dann am Ende alle zwei bis drei Wochen verabreichen kann.

Dann ist es im Grunde genommen auch immer eine tagesklinische Therapie. Manche Patienten müssen am Anfang für den ersten Zyklus stationär aufgenommen werden. In Europa ist es meistens so, dass das bei den meisten Patienten so gehandhabt wird.

Bispezifische Antikörper werden, wenn sie initial einmal gut vertragen wurden, in verschiedenen Zeiträumen auch gegeben. Also es gibt bispezifische Antikörper, die werden für eine zeitbegrenzte Therapie gegeben. Das kann ein Zeitraum von etwa einem Jahr sein, je nach Zulassungsmodalität. Aber bei manchen dieser Antikörper werden sie auch gegeben, so lange bis kein Rückfall mehr zu erwarten ist beziehungsweise bis ein Rückfall eintritt. Also das können sehr lange Therapien sein, die über große Zeiträume verabreicht werden.

Wenn die ersten zwei Zyklen überstanden sind, wo es eben also zu zwei wesentlichen Hauptnebenwirkungen kommen kann, nämlich ähnlich wie bei den CAR-T-Cells zu dem Zytokin-Release-Syndrom, einer Grippe-ähnlichen Aktivierung, oder in seltenen Fällen auch zu neurologischen Nebenwirkungen, dann werden die von Zyklus zu Zyklus schwächer. Und im Grunde genommen ab dem dritten Zyklus ist also dann mit ganz wenig Nebenwirkungen zu rechnen.

Wie alle anderen Therapien haben auch diese Antikörpertherapien Immunschwäche beziehungsweise Infektionen zur Folge.

Hier geht es zum Video-Interview: „Bispezifische Antikörper bei einem DLBCL”

Was ist eine autologe Stammzelltransplantation?

Eine autologe Stammzelltransplantation ist die Kombination aus einer hochdosierten Chemotherapie und der rettenden Rückgabe von gesunden Stammzellen des Patienten, weil diese Hochdosis-Chemotherapie das ganze Knochenmarkt zerstört und nicht nur den Tumor.

Das war früher die Standardtherapie für Patienten, die einen Rückfall erlitten hatten, wurde aber jetzt speziell bei den Patientinnen und Patienten, die einen frühen Rückfall hatten, innerhalb der ersten ein bis zwei Jahre, vollkommen abgelöst von der CAR-T-Zell-Therapie. Es gibt noch eine Gruppe von Patienten, für die diese Therapie infrage kommt. Das sind Patienten, die späte Rückfälle haben, also jenseits von zwei Jahren, wo man durchaus darüber sprechen kann, ob nicht anstatt der CAR-T-Zell-Therapie eine autologe Stammzelltransplantation stattfindet, weil die Wirksamkeit dort sehr ähnlich ist.

Aber wie gesagt, bei den Patientinnen und Patienten, die frühe Rückfälle haben, spielt die autologe-Transplant eigentlich keine Rolle mehr.

Was ist das Ziel einer autologen Stammzelltransplantation?

Das Ziel der autologen Stammzelltransplantation ist tatsächlich die Heilung, wie bei allen anderen Therapien. Und das kann auch bei einem Prozentsatz von Patienten erreicht werden.

Es gibt aber ein paar Probleme, und das ist vor allem das, wie wir aus den Studien mit den CAR-T-Cells gesehen haben, dass man vorbereitende Therapien braucht, um den Tumor zu verkleinern, bevor man überhaupt die autologe Stammzelltransplantation machen kann, und dass nur ein Drittel bis maximal die Hälfte der Patienten überhaupt zu dieser Therapie kommt, was bei den CAR-T-Cells ganz anders ist, wo also 80 bis 90 Prozent der Patienten tatsächlich die Therapie dann kriegen können.

Hier geht es zum Video-Interview: „Autologe Stammzelltransplantation bei einem DLBCL”

Welche Kontrolluntersuchungen sind während und nach der Therapie notwendig?

Für die Verlaufskontrolle während der Therapie und die Feststellung des Ansprechens verwenden wir in erster Linie bildgebende Verfahren. Natürlich auch die körperliche Untersuchung der Patientinnen, die Bildgebung in Form vor allem des PET-CTs, der die Standarduntersuchung ist, der einerseits vor Beginn der Therapie stattfindet, damit wir einen Ausgangswert haben, und anschließend, je nach Therapieziel, zwischen zwei und vier Zyklen nach Beginn der Therapie, weil dort sollte man eigentlich schon ein deutliches Ansprechen bis komplettes Ansprechen auf unsere Therapien sehen.

Und dann gibt es in der Nachsorge natürlich am Ende der Therapie nach den üblichen sechs Zyklen bereits eine Feststellung der kompletten Remission, wo wir sehen wollen, dass der Tumor nicht mehr vorhanden ist.

Und in der späteren Nachsorge spielen dann auch vor allem natürlich Blutuntersuchungen, körperliche Untersuchungen etc. eine große Rolle. Das hängt aber im Einzelfall auch von der Prognose und vom Lymphom ab.

Welche gesundheitlichen Veränderungen sollte ich meinem Arzt/ meiner Ärztin unbedingt mitteilen?

Also während der Therapie ist es in erster Linie Fieber, denn die wichtigste Nebenwirkung ist die Infektion. Und wenn ein Patient während dieser Therapie, in diesem halben Jahr, wo die Therapie am Anfang stattfindet, fiebert, dann ist die Möglichkeit sehr groß, dass er zu wenig weiße Blutkörperchen hat und dass der Patient sich in dem Fall in antibiotische Behandlung oder vielleicht auch sogar stationäre Behandlung begeben muss.

Also wer fiebert in dieser Zeit, muss sich unbedingt melden. Und das sollte nicht verschoben werden.

Dazu gibt es natürlich eine Reihe von anderen Nebenwirkungen, die man haben kann, die den Behandlern berichtet werden sollten. Dazu zählen eben zum Beispiel Dinge wie Sensibilitätsstörungen, neurologische Veränderungen, Fingerbrennen oder Zehenbrennen oder Gefühllosigkeiten.

Weiters natürlich Dinge wie Appetitlosigkeit während der Chemotherapie oder Gewichtsabnahme und eine Reihe von anderen Nebenwirkungen, die teilweise auch medikamentenspezifisch sind.

Und später ist es dann schon so, dass wir in der Nachsorge natürlich auch immer darauf achten, was der Patient berichtet, ob er neue Lymphknoten entdeckt hat, wie der allgemeine Zustand ist, ob Herzprobleme auftreten, Atemnot auftreten, etc.

Also am besten ist, möglichst alles berichten, was einem auffällt. Als Tipp wäre dazu sicherlich, dass man sich eine Liste führt, eine Art Checkliste, die man dann mit den Behandlern bei der Visite abarbeitet.

Welche Maßnahmen sind bei erneutem Auftreten von einem DLBCL notwendig?

Also erstens einmal ist es meistens zunächst eine Verdachtsdiagnose. Das heißt, wir müssen normalerweise feststellen, wenn wir irgendwie können, dass es tatsächlich dieselbe Erkrankung ist oder ob es eine andere Erkrankung ist. Also eine Biopsie, nachdem eben in der Bildgebung oder durch die klinische Untersuchung festgestellt wurde, dass es möglicherweise einen Rückfall gibt.

Erst dann, wenn wir diese Biopsie haben, sofern sie möglich ist, manchmal ist sie auch nur schwer möglich, wenn innere Organe betroffen sind, kann man manchmal auch eine Nadelbiopsie machen, aber es ist dann nicht so einfach.

Wenn diese Diagnose dann verifiziert ist, dann schauen wir noch einmal: An welchen Stellen ist die Erkrankung aufgetreten? Wir machen dann eben wieder einen Therapieplan im Tumorboard für die weitere Therapie, die dann im Falle eines Rückfalls eben normalerweise eine Zelltherapie ist oder auch eine Therapie mit bispezifischen Antikörpern, wenn es in der dritten Linie zum Beispiel stattfindet, oder in seltenen Fällen auch eine Immunchemotherapie.

Wichtig ist vielleicht auch zu sagen, dass wir natürlich die Medikamente wechseln. Deswegen sind diese neuen Medikamente auch so wichtig für uns, weil die Chemotherapie zunehmend dann eben abgelöst wird von diesen neuen Medikamenten, die auf Resistenzen von Tumorerkrankungen, Tumoren werden ja mit jeder Therapie resistenter, eingehen und diese Resistenzen überwinden können. Dazu gehören dann eben zum Beispiel die bispezifischen Antikörper oder das Polatuzumab Vedotin oder ähnliche Medikamente.

Hier geht es zum Video-Interview: „Verlaufskontrolle und Rezidiv”

Wie beeinflusst die Behandlung meinen Alltag und meine Lebensqualität?

Also die Immunchemotherapie und natürlich auch alle anderen Therapien mit Antikörpern oder mit Zelltherapien sind schon sehr eingreifende Therapien, auch wenn die Chemotherapie ambulant durchgeführt werden kann. In den meisten Fällen kann es schon zu wesentlichen Einschränkungen im Alltag kommen.

Also es kann wirklich sein, dass die Patienten im Regelfall nicht mehr arbeitsfähig sind, zumindest für eine begrenzte Zeit während der Therapie. Das ist aber im Einzelfall zu entscheiden. Wir haben auch Patienten, die nach dem ersten oder zweiten Therapiezyklus sagen: „Ja, ich kann aber eigentlich schon meiner Arbeit nachgehen.“ Zum Beispiel wenn es eine Büroarbeit ist und ähnliche Dinge.

Aber die Therapien beeinflussen das Leben. Sie beeinflussen den Appetit, sie beeinflussen das allgemeine Wohlbefinden, sie beeinflussen zum Beispiel das Aussehen über Haarausfall. Sie beeinflussen natürlich auch die Arbeitsstruktur, die Familienstruktur und ähnliche Dinge. Also es ist schon etwas drumherum wie bei einer aggressiven Krebserkrankung zu befürchten.

Welche zusätzlichen Therapiemöglichkeiten können mich im Alltag unterstützen?

Es gibt ein paar Dinge, die wirklich sehr hilfreich sind.

Das ist natürlich eine vernünftige, angepasste Ernährung. Gewisse Dinge sollten nicht gegessen werden, wie rohes Fleisch oder ähnliche Dinge. Das wird im Einzelfall in Abhängigkeit von der Therapie den Patienten noch mitgeteilt.

Regelmäßige Bewegung ist ein wesentlicher Punkt. Es gibt gute Daten darüber, dass Patienten, die sich regelmäßig bewegen oder leichten Sport betreiben, besser abschneiden.

Und dann ist natürlich vor allem auch das seelische Gleichgewicht ein ganz wichtiger Faktor. Also alle Dinge, die mir wirklich guttun, sollten verstärkt werden. Manche Patienten treiben lieber Sport oder andere Patienten gehen zum Yoga oder machen autogenes Training oder gehen wandern oder was auch immer.

Aber ich glaube, die die seelische Stabilität ist wichtig und die körperliche Verfassung, die wir dann brauchen, damit wir die Therapien möglichst zeitgerecht und in Dosis gerecht durchführen können.

Wie gehe ich mit der emotionalen Belastung um, die mit der Diagnose und Behandlung von DLBCL einhergehen kann?

Also diese Diagnose ist ein Schock für die Patientinnen und Patienten.

Und man muss vielleicht zwei Phasen unterscheiden. Die eine Phase ist diese erste akute Phase: Ich habe einen aggressiven Krebs. Und umgekehrt, sagt mir mein Arzt. Ich kann aber mit guter Wahrscheinlichkeit geheilt werden. Das erzeugt eine unglaubliche Spannung. Und natürlich braucht man da Hilfestellung.

Es ist einerseits sicherlich das soziale Umfeld, die Freunde, Familie etc., die aber nicht immer alle Belastungen tragen kann. Deswegen bieten wir grundsätzlich den Patientinnen auch eine psychologische oder psycho-onkologische Unterstützung an. Das kann man sich in jedem Spital, das diese Art von Therapien durchführt, anfordern. Und das sind meistens sehr hilfreiche Sitzungen und Tipps, die die Kolleginnen und Kollegen von der Psychologie her geben, wie man mit diesen Situationen umgeht.

Das betrifft nicht nur den Patienten selber, sondern es betrifft auch zum Beispiel die Familienstruktur: Wie sage ich es meinen Kindern? Oder wenn es Probleme mit der Familienstruktur gibt, wie gehe ich damit um? Also das halte ich für einen sehr, sehr wichtigen Faktor. Ist für uns ganz wichtig, damit wir auch die körperlichen Therapien gut durchführen können.

Wie können Angehörige und Freunde helfen und die Therapie unterstützen?

Natürlich sind Freunde und Angehörige ein wesentlicher Faktor.

Erfahrungsgemäß ist es besser, wenn man die Erkrankung nicht geheim hält, sondern zumindest den engsten Freunden und Verwandten mitteilt, weil dann können sie helfen. Und es nimmt auch viel Druck von den Patientinnen und Patienten selber weg. Und sie wissen dann ganz anders, wie man wie sie mit der Person umgehen sollen. Und dann können sie wirklich unterstützend wirken.

Aber das ist natürlich im Einzelfall sehr, sehr unterschiedlich und wird unterschiedlich gehandhabt. Aber es ist wirklich empfehlenswert, das engste Umfeld zumindest über die Erkrankung in Kenntnis zu setzen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Mein Beitrag zur Therapie”