4. Gerätegestützte Therapiemöglichkeiten bei Parkinson

Transkript

Wann bei Morbus Parkinson Levodopa-Pumpe, Ampomorphin-Pumpe oder die tiefe Hirnstimulation eingesetzt werden und welche Nebenwirkungen dabei auftreten können, erklärt Univ.-Prof. Dr. Walter Pirker:

Was ist eine L-Dopa-Pumpe?

Eine L-Dopa-Pumpe ist ein Apparat, bei dem Dopa, das ist ja das wichtigste Parkinson-Medikament, das letztlich alle Patienten irgendwann brauchen, nicht in Tablettenform eingenommen wird, sondern in einer Gelform eingepackt ist. Es wird dabei über eine Pumpe durch ein Schlauchsystem, das direkt in den Magen geht, durch den Magen durch in den Dünndarm, direkt in den Dünndarm verabreicht.

Also der Magen wird hier durch dieses Schlauchsystem, eine sogenannte PEG-Sonde, in die eine Jejunal-Sonde eingefügt ist, umgangen.

Warum ist das so wichtig? Ein ganz wesentlicher Faktor für das Entstehen von Wirkungsschwankungen ist, dass die Dopa-Therapie, die in Tablettenform eingenommen wird, ja geschluckt wird, durch die Speiseröhre in den Magen geht und den Magen überwinden muss, den Pförtner überwinden muss, weil im Magen wird Dopa nicht in den Körper aufgenommen, sondern erst im Dünndarm. Wenn das Dopa auf einen vollen Magen trifft, bleibt es erstmal im Magen liegen, und diese Interaktion zwischen den Tabletten und der Nahrung ist ein ganz, ganz wesentlicher Faktor für die Entstehung von Wirkungsschwankungen.

Wenn wir Dopa entweder in die Vene verabreichen, was relativ kompliziert ist und schlecht vertragen wird, also das ist nur experimentell gemacht worden. Jetzt wird auch versucht, Dopa unter die Haut zu verabreichen. Auch das ist noch in einem experimentellen Stadium. Aber genauso, wenn man es direkt in den Darm verabreicht über eine Sonde, dann wissen wir, können wir damit im Blut sehr, sehr gleichmäßige Dopa-Spiegel erreichen. Das heißt: Das Gehirn bekommt dann auch aus dem Blutstrom das Dopa relativ regelmäßig, und damit kann man Wirkungsschwankungen massiv verbessern.

Für welche PatientInnen eignet sich eine L-Dopa-Pumpe?

Also der klassische Grund für eine Dopa-Pumpe sind Patientinnen und Patienten, die trotz einer gut eingestellten Parkinson-Medikation mit allen verfügbaren Medikamenten zum Schlucken, vielleicht einem Parkinson-Pflaster und vielleicht auch noch einer Parkinson-Spritze nicht ausreichend therapiert sind. Jeder Patient, der belastende Wirkungschwankungen hat, trotz dieser Verfahren, trotz dieser Medikamente sollte abgeklärt werden in Richtung einer Pumpen-Therapie oder einer tiefen Hirnstimulation, da diese Strategien wirklich zu einer massiven Verbesserung der Wirkungsschwankungen führen können und, auch das ist wissenschaftlich gut belegt, zu einer Verbesserung der Lebensqualität dann auch.

Welche Nebenwirkungen kann eine L-Dopa-Pumpe haben?

Jedes einschneidende, also man sagt invasive Verfahren kann natürlich Nebenwirkungen haben, auch Tabletten haben Nebenwirkungen.

Das Hauptproblem bei der Dopa-Pumpe ist der Zugang mit diesem Schlauchsystem in den Magen und dann durch den Magen in den Dünndarm. Das setzt voraus, dass dieses Schlauchsystem, diese sogenannte PEG-Sonde, implantiert wird in einem kleinen Eingriff. Bei diesem Eingriff geht man durch die Haut durch in den Magen. Das ist natürlich ein Eingriff, der nicht völlig steril ist, und dadurch kann in Folge des Eingriffs eine Bauchfellentzündung entstehen. Das ist sozusagen eine Nebenwirkung, die man wirklich fürchtet, die bei wenigen Prozent der Patienten auftreten kann. Man versucht es auch zu verhindern dadurch, dass man den Eingriff unter einer begleitenden Antibiotika-Therapie macht. Aber ganz zu verhindern ist es natürlich nicht. Zum Glück passiert das sehr selten.

Was aber häufig eine Folge dieses Einsetzens der Sonde ist, ist natürlich, dass man dann ein, zwei Wochen Bauchschmerzen hat. Das haben natürlich viele Patienten. Das ist jetzt nicht etwas, was primär angenehm ist. Aber beim Großteil der Patienten vergeht das, und beim Großteil der Patienten funktioniert das gut.

Wenn der Schlauchsystem einmal liegt, auch dann ist das Hauptproblem eine Verlagerung, eine mögliche Verlagerung der Sonde. Diese Sonde besteht ja aus einer größeren Sonde, die in den Magen geht. Und in diese sogenannte PEG-Sonde ist eine dünne Jejunal-Sonde eingefädelt. Diese dünnere Sonde, die geht bis in den Dünndarm, und manchmal passiert es durch unglückliche Umstände, dass diese dünnere Sonde zurückflutscht in den Magen, und dann muss man das in einer neuerlichen Magenspiegelung wieder an die richtige Stelle platzieren. Das ist kein Riesenproblem, aber es erfordert natürlich wieder einen Eingriff im Krankenhaus.

Diese Verlagerungen der Sonde sind das häufigste Problem, das wir bei Patienten mit einer Dopa-Pumpentherapie haben. Deswegen sollte diese Therapie auch an Zentren gemacht werden, wo man eine Neurologie hat, die sich um die Parkinson-Patienten kümmern kann, die sich mit diesen Pumpen auskennt und gleichzeitig eine Gastroenterologie, also eine internistische Abteilung, von mir aus eine chirurgische Abteilung, in der er eine hohe Erfahrung mit Magen-Darm-Spiegelungen und mit dem Setzen dieser Sonden besteht. Dann können diese zwei Fachbereiche gut zusammenarbeiten und Patienten, die dann Probleme haben, gut managen.

Levodopa-Pumpe bei Morbus Parkinson

Die Levodopa-Pumpe (auch L-Dopa-Pumpe genannt) ist eine Therapieoption bei fortgeschrittenem Morbus Parkinson, die auf eine kontinuierliche Aufnahme des Wirkstoffes L-Dopa direkt über den Dünndarm setzt. Die L-Dopa-Pumpe kommt auch bei älteren PatientInnen in Frage, bei denen beispielsweise eine tiefe Hirnstimulation keine Option mehr ist.

Wie funktioniert die L-Dopa-Pumpe?

Das Prinzip der L-Dopa-Pumpe besteht darin, dass eine vorprogrammierte Dosis an Levodopa über eine Sonde direkt in den Dünndarm gelangt und von dort in den Körper aufgenommen wird. Damit umgeht man mögliche Wirkungsschwankungen durch verzögerte Magen- und Darmbewegungen. Dabei wird schon im Vorfeld die Wirksamkeit getestet und die richtige Dosierung ermittelt. Nach der Entscheidung für eine dauerhafte L-Dopa-Therapie wird in einem kleinen operativen Eingriff im Krankhaus die Sonde mit dem Schlauch über die Bauchdecke in den Magen/Dünndarm gelegt. Dies geschieht unter Vollnarkose.

Wie wirkt sich eine L-Dopa-Pumpe auf den Alltag aus?

Die L-Dopa-Pumpe, welche aus der eigentlichen Pumpe und einer Kassette mit dem Wirkstoff besteht, tragen die PatientInnen immer mit sich. Aufgrund der Lage der Sonde, die durch die Bauchdecke in den Magen und von dort bis in den Dünndarm führt, muss diese regelmäßig kontrolliert und die Pflege äußerst sorgfältig durchgeführt werden. Neben geschultem Personal können das auch die Patientin/der Patient selbst oder Angehörige durchführen. Durch eine gewissenhafte Kontrolle können mögliche Komplikationen, wie das Verrutschen des Schlauchs im Dünndarm, frühzeitig erkannt und behoben werden. Anders als bei der Apomorphin-Pumpe oder der tiefen Hirnstimulation ist bei der L-Dopa-Therapie meist keine orale Begleitmedikation mehr erforderlich.

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Was ist eine Apomorphin-Pumpe?

Eine Apomorphin-Pumpe ist ein apparatives System, wo Apomorphin, das ist ein Dopamin-Agonist, der in flüssiger Form vorhanden ist, über eine Pumpe und über einen ganz, ganz dünnen Katheter mit einer winzigen Nadel direkt unter die Haut verabreicht wird. Das heißt: Der Patient trägt eine kleine Pumpe mit sich herum. Es muss jeden Tag eine Nadel durch die Haut gestochen werden, die aber sehr dünn ist. Es ist nicht schmerzhaft. Und durch diese winzige Nadel wird dann Apomorphin meistens über den ganzen Tag kontinuierlich unter die Haut verabreicht.

Und die Wirkung von Apomorphin ist in etwa vergleichbar mit der von Dopa. Das ist ja das einzige Parkinson-Medikament, das gleich stark ist wie Dopa. Man kann also sagen, dass im Wesentlichen die Wirkung einer Apomorphin-Pumpe vergleichbar ist mit der Wirkung einer Dopa-Pumpe.

Für welche PatientInnen eignet sich eine Apomorphin-Pumpe?

Der Grund, eine Apomorphin-Pumpe zu versuchen, ist derselbe Grund wie der für eine Dopa-Pumpe: Das sind Patienten, die unter Wirkungsschwankungen leiden, unter Fluktuationen, die mit den herkömmlichen medikamentösen Therapiemaßnahmen, mit Tabletten zum Schlucken, vielleicht einem Parkinson-Pflaster, vielleicht auch einer Apomorphin-Spritze für Notfallsituationen oder für die morgendliche Unbeweglichkeit nicht ausreichend gut behandelt sind. Also schwere Wirkungsschwankungen sind der Hauptgrund für eine Apomorphin-Pumpe.

Welche Nebenwirkungen kann eine Apomorphin-Pumpe haben?

Apomorphin wird ja unter die Haut verabreicht.

  • Also hier kann es zu einer Hautreizung durch das Medikament kommen, manchmal zu Rötungen, Knötchenbildungen. Das kann manchmal störend sein.
  • Es kann wie alle Parkinson-Medikamente zu stark wirken mit einem Wort: Man hat eine zu starke Dopa-Wirkung, und das macht z.B. Überbewegungen oder auch psychische Veränderungen wie Halluzinationen. Das kann gelegentlich passieren. Das kann man meistens mit einer Anpassung der Dosis einigermaßen in den Griff kriegen.
  • Und es gibt eine ganz, ganz seltene spezifische Nebenwirkung, eine Form der Blutarmut, die durch Apomorphin ausgelöst werden kann. Deswegen müssen Patienten, die eine Apomorphin-Pumpe haben sollen, in einem Zentrum, in dem viel Erfahrung mit diesem Pumpen-System besteht, betreut werden. Und für Patienten unter Apomorphin-Therapie ist es auch üblich, dass man in regelmäßigen Abständen Blutkontrollen macht.

Apomorphin-Pumpe bei Morbus Parkinson

Die Apomorphin-Pumpe ist eine Therapiemöglichkeit beim fortgeschrittenen Morbus Parkinson, die auf dem Dopaminagonisten Apomorphin beruht. Das Prinzip der Apomorphin-Pumpe besteht darin, dass durch eine kleine Nadel Apomorphin subkutan, also in das Gewebe unter der Haut, verabreicht wird.

Wie funktioniert die Apomorphin-Pumpe?

Das therapeutische System besteht aus einem kleinen Apparat, der die Pumpe enthält, einer Spritze, die darauf gesetzt wird und einem Schlauch mit einer zarten Nadel am Ende. Das Apomorphin gelangt über die Nadel, die ins Gewebe am Bauch eingestochen und täglich gewechselt wird, in den Körper. Die Einstellung auf die richtige Dosis erfolgt im Krankenhaus mithilfe eines Apomorphin-Tests. Dort erlernen Sie auch wie das System zu verwenden und die Nadel zu legen ist. Die meisten Parkinson-PatientInnen benutzen die Pumpe nur tagsüber, die Infusion kann aber auch rund um die Uhr verabreicht werden.

Wie wirkt sich eine Apomorphin-Pumpe auf den Alltag aus?

Bei einer Therapie mit einer Apomorphin-Pumpe tragen Sie tagsüber eine kleine Tasche, welche die Pumpe enthält, bei sich. Vor allem bei Dyskinesien werden mit dieser Therapieform häufig deutliche Verbesserungen erzielt. Andere Medikamente können durch den Einsatz der Apomorphin-Pumpe meist deutlich reduziert aber nicht ganz ersetzt werden. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Hautreaktionen an der Einstichstelle. Um dem vorzubeugen sollte auf die nötige Hygiene geachtet und die Einstichstelle täglich gewechselt werden. Apomorphin kann, wie andere Dopaminagonisten auch, neuropsychiatrische Symptome wie Verwirrtheit, Halluzinationen und Impulskontrollstörungen hervorrufen.

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Was ist eine tiefe Hirnstimulation?

Die tiefe Hirnstimulation ist ein chirurgisches Verfahren in der Parkinson-Therapie. Im Rahmen eines neurochirurgischen Eingriffs, einer Operation werden Elektroden in tiefe Kerne des Gehirns eingebracht. Durch diese Elektroden erfolgt eine Stimulation, eine elektrische Stimulation dieser tiefen Kerne des Gehirns.

Es ist also hier eine grundsätzlich andere Therapieform als die Therapie der Medikamente, sondern hier ist die therapeutische Maßnahme die direkte elektrische Stimulation von Nervenstrukturen.

Nach diesem neurochirurgischen Eingriff wird üblicherweise einige Tage danach dieses elektrische System ausgetestet. Und dann wird, wenn der Patient das gut toleriert und wenn es eine gute Wirkung in der Austestung zeigt, mit einer chronischen Stimulation begonnen. Und damit kann üblicherweise eine deutliche Verbesserung der Parkinson-Symptomatik erreicht werden, wenn die Patienten für diesen Eingriff gut ausgewählt sind.

Für welche PatientInnen eignet sich eine tiefe Hirnstimulation?

Das ist ähnlich wie bei den Pumpen-Therapien. Das sind vor allem Wirkungsschwankungen. Das ist der Hauptgrund für eine tiefe Hirnstimulation: Wirkungsschwankungen, die mit den herkömmlichen Parkinson-Medikamenten nicht beherrschbar sind.

Etwas, wo die tiefe Hirnsituation auch sehr hilfreich sein kann, sind Überbewegungen. Bei Patienten, die als Reaktion auf die Parkinson-Medikamente sehr starke Überbewegungen entwickeln, da kann die tiefe Hirnstimulation sehr, sehr hilfreich sein. Das gilt aber auch für die Pumpen-Therapien.

Für die tiefe Hirnstimulation gibt’s dann nur noch einen speziellen Grund, eine Situation, in der nur die tiefe Hirnstimulation helfen kann. Das ist das Zittern beim Parkinson, das auf medikamentöse Therapie nicht anspricht. Es gibt eine kleine Gruppe von Parkinson-Patienten, wo das Zittern schlecht auf Medikamente anspricht. Und das sind Patienten, die von einer zusätzlichen operativen Parkinson-Therapie sehr profitieren können.

Welche Nebenwirkungen kann die tiefe Hirnstimulation haben?

Die tiefe Hirnstimulation kann vielfältige Nebenwirkungen haben.

  • Zum einen ist es ja mal ein operatives Verfahren. Und das erste, was man fürchtet, immer wenn man am Gehirn operiert, ist, dass man Gewebe verletzt, eine Blutung auslöst oder sogar einen Schlaganfall. Sowas kann passieren. Also das ist Punkt 1, also die Operation unmittelbar. Ein Teil der Patienten hat auch nach der Operation wahrscheinlich durch den Eingriff auf das Gehirn, aber auch wahrscheinlich durch Narkosewirkungen eine Verwirrtheit, eine Phase von Verwirrtheit. Das kann auch also besonders bei betagten Patienten ein Problem sein. Also das ist das eine. Das sind die operativen Risiken.
  • Das zweite, das sind Risiken durch die Stimulation. Auch die Stimulation kann Nebenwirkungen haben. Die Stimulation kann zu viel machen. Dieses Zuviel kann sein, dass es zu Überbewegung nochmal im Frühstadium nach der Operation kommt, auch zu psychischen Veränderungen durch die Stimulation. Das kann man vielfach dann wieder korrigieren, wenn man diese Elektrostimulation umprogrammiert nach der Operation. Ein Teil der Patienten entwickelt eine Gewichtszunahme. Wie das genau funktioniert, weiß man nicht nach der tiefen Hirnstimulation. Bei einem Teil der Patienten kommt es zu einer Besserung der Motorik, aber zu einer Verschlechterung des Sprechens. D.h. die Sprache wird undeutlicher. Das ist etwas, was für die Patienten oft sehr störend sein kann. Also es gibt vielfältige Nebenwirkungen durch die Stimulation.
  • Und das Dritte, was immer sein kann, auch wenn das System implantiert ist: Es kann auch mal versagen. Es kann etwas brechen bei einem Kabel und man muss dann das nachher operieren. Oder es kann zu einer Infektion, vor allem um diese Kabel, die unter die Haut verlegt sind, kommen.

Das heißt: Hier gilt ganz dasselbe wie für die Patienten mit den Pumpen-Therapien: Ein Patient, der so eine Therapie hat, ist nicht mit der Operation geheilt und entlassen, sondern der sollte in einem Zentrum betreut werden weiter, wo sehr, sehr viel Erfahrung mit dieser Therapie besteht.

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Bei der tiefen Hirnstimulation werden durch eine Art Hirnschrittmacher bestimmte Areale im Gehirn erregt, um so eine bessere Funktionsfähigkeit zu erreichen. Diese Therapieform ist nur für eine relativ kleine Gruppe von Parkinson-PatientInnen geeignet. Bei jüngeren PatientInnen ist sie deutlich wirksamer, weshalb Sie bei PatientInnen über 70 nicht eingesetzt wird. Wenn psychische Probleme wie Demenz oder Depressionen vorliegen oder PatientInnen stark ausgeprägte Sprech- oder Gleichgewichtsstörungen haben, kann sie nicht eingesetzt werden. Für das Einsetzen ist ein operativer Eingriff nötig, daher müssen PatientInnen körperlich in einem guten Zustand sein.

Wie funktioniert die tiefe Hirnstimulation?

Bei der tiefen Hirnstimulation werden Elektroden in einem operativen Eingriff in das Gehirn eingebracht. Diese Elektroden werden durch ein unter der Haut verlaufendes Verbindungskabel mit einem kleinen Stimulator (auch als Hirnschrittmacher bezeichnet) verbunden. Der Stimulator sendet leichte elektrische Impulse an die Elektroden im Gehirn und stimuliert so bestimmte Areale im Gehirn, die bei Parkinson krankhaft verändert sind. Schon vor der Operation wird durch einen L-Dopa-Test untersucht, wie sich die tiefe Hirnstimulation voraussichtlich auf die Symptome auswirkt.

Wie wirkt sich die tiefe Hirnstimulation auf den Alltag aus?

Der Hirnschrittmacher und die Elektroden schränken im Alltag nur wenig ein und es benötigt keiner speziellen Unterstützung durch Angehörige oder Pflegende. Symptome wie Zittern, eingeschränkte Beweglichkeit, Muskelstarre oder Dyskinesien lassen sich durch die tiefe Hirnstimulation deutlich verbessern. Andere Symptome wie Freezing, Gleichgewichtsprobleme und Sprechstörungen können dadurch nur geringfügig verbessert werden. In einigen Fällen kann die tiefe Hirnstimulation diese Symptome sogar verschlechtern. Auch bei der tiefen Hirnstimulation müssen zusätzlich weiterhin Medikamente eingenommen werden.

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