7. Myasthenia gravis verstehen – Alle Fragen

Ich begrüße Sie recht herzlich zu dieser Schulung für Patientinnen und Patienten, die von der Erkrankung Myasthenia gravis betroffen sind. Mein Name ist Fritz Zimprich und ich bin Leiter der Myasthenie-Ambulanz im Allgemeinen Krankenhaus in Wien an der Universitätsklinik für Neurologie.
In der heutigen Schulung erfahren Sie, was hinter der Erkrankung steht, wie sie entsteht, wie sie vermittelt wird, welche Symptome man haben kann, wenn man an der Erkrankung leidet, wie die Diagnostik erfolgt und wie Verlaufskontrollen und das Monitoring bei dieser chronischen Erkrankung erfolgen sollen.

Hier geht es zur Einleitung des Kurses: „Begrüßung“

Was ist Myasthenia gravis?

Die Myasthenia gravis ist, wenn man die Erkrankung auf das Wesentliche reduziert, eine Immunerkrankung, bei der es zur Bildung von Antikörpern kommt, also Autoantikörpern, die gegen das eigene Körpergewebe gerichtet sind, und zwar im konkreten Fall Antikörper gegen den Acetylcholin-Rezeptor, die die normale Signalübertragung vom Nerven auf den Muskel verhindern oder behindern und damit die Erregung des Muskels verhindern. Die klinische Symptomatik ist eine abnorme Ermüdbarkeit der Muskulatur.

Was passiert bei der Erkrankung an der neuromuskulären Endplatte?

Mechanistisch kann man sich die Erkrankung so erklären, dass durch die Autoantikörper die Rezeptoren an der neuromuskulären Endplatte, also konkret meistens die Acetylcholin-Rezeptoren, blockiert werden, wodurch das normalerweise ausgeschüttete Acetylcholin von der Nervenendigung nicht mehr adäquat an der neuromuskulären Endplatte an den Rezeptor binden kann und damit das Signal nicht mehr vom Nerv auf den Muskel übertragen werden kann.

Warum gehört Myasthenia gravis zu den Autoimmunerkrankungen und was heißt das konkret?

Was bedeutet das konkret? Das heißt, dass eine normale Erregung des Muskels, die über den Nerv vermittelt wird, nicht mehr im adäquaten Ausmaß ankommt. Vielleicht kommt noch die erste oder zweite Erregung, die vom Nerv vermittelt wird, beim Muskel an, aber je länger die Aktivität des Muskels anhält, desto mehr kommt es zu Fehlübertragungen. Das heißt, dass der Muskel nicht aktiviert wird. Die Folge ist eine zunehmende Schwäche bei andauernder Belastung der Muskulatur.

Warum gehört die Myasthenia gravis zu den Autoimmunerkrankungen und was bedeutet das?

Die Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung und vom Wesen her, also von den zugrunde liegenden immunologischen Pathomechanismen, gar nicht so verschieden von vielen anderen Autoimmunerkrankungen wie Rheuma oder Lupus erythematodes oder letztlich auch Hauterkrankungen oder Asthma. Nur ist in diesem Fall der Antikörper, der pathologischerweise gebildet wird, gegen den Muskel oder gegen die neuromuskuläre Endplatte, also die Schnittstelle zwischen Nerv und Muskel, gerichtet und löst damit muskuläre Symptome aus, also die Ermüdbarkeit.

Hier geht es zum Video-Interview: „Myasthenia gravis einfach erklärt“

Welche Rolle spielt das Immunsystem und warum richtet es sich gegen den eigenen Körper?

Das Immunsystem spielt bei der Myasthenia gravis eine absolut zentrale Rolle, weil es zur Ausbildung von autoaggressiven, autoreaktiven Immunzellen kommt, die in der Folge Antikörper ausbilden, was sie normalerweise nicht tun sollten. Beziehungsweise sollten diese Immunzellen gar nicht erst entstehen. Es gibt eine Immunüberwachung im Körper, die verhindern sollte, dass solche autoaggressiven Immunzellen überhaupt entstehen. Das ist der zugrunde liegende Mechanismus, der bei dieser Erkrankung schiefgeht.
Also die Antikörper werden gebildet, ganz zentral für den Mechanismus der Erkrankung. Und ein weiteres System, das eine große Rolle spielt beim Vermitteln der schädigenden Mechanismen, ist das Komplementsystem .

Welche Aufgabe hat das Komplementsystem normalerweise und wie wird es bei Myasthenia gravis aktiviert?

Das Komplementsystem ist Teil des angeborenen Immunsystems, also evolutionsmäßig ein sehr altes System, das dazu dient, Effekte von Antikörpern zu verstärken bzw. auch ohne Antikörper schädigende Keime, zum Beispiel Bakterien, anzugreifen.
Bei der Myasthenia gravis spielt das Komplementsystem bei manchen Patientinnen und Patienten – nicht bei allen – eine entscheidende Rolle, weil Antikörper, wenn sie an der neuromuskulären Endplatte an den Rezeptor andocken, für sich alleine genommen vielleicht gar nicht so schädlich wären, aber erst durch die Aktivierung des Komplementsystems einen wirklichen Schaden auslösen.
Man muss sich das so vorstellen: Das Komplementsystem ist eine Kaskade von unterschiedlichen Proteinen, die, wenn sie sich zusammentun, den sogenannten Membrane-Attack-Komplex ausbilden, also eine aggressive Proteinstruktur, die Löcher in die Zellmembran reißt und damit zu einer anatomischen Schädigung der Muskelmembran führt.

Was sind Autoantikörper und wie greifen sie den Übergang von Nerv zu Muskel an?

Antikörper sind ein wesentlicher Bestandteil des Immunsystems. Es gibt keine Proteinstruktur, die nicht durch irgendeinen Antikörper erkannt werden kann. Wesentlich für das Funktionieren des Körpers – damit sich der Körper nicht selbst schädigt – ist, dass nur Antikörper im Organismus überleben können, die nicht gegen den eigenen Organismus gerichtet sind. Im Falle von Autoimmunerkrankungen gibt es aber Autoantikörper, die gegen den eigenen Körper gerichtet sind und damit Schaden auslösen. Im Fall der Myasthenie sind das vor allem Antikörper gegen den Acetylcholin-Rezeptor, der an der Oberfläche der neuromuskulären Endplatte, also an der Muskeloberfläche, sitzt, und seltener auch andere Antikörper, zum Beispiel gegen Muskelproteine, die für das sogenannte Clustering, also die Gruppierung von Acetylcholin-Rezeptoren, eine Rolle spielen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Das Immunsystem und der Krankheitsmechanismus“

Wie äußert sich die Myasthenia gravis und warum nimmt die Muskelschwäche bei Belastung zu?

Klinisch äußert sich die Myasthenia gravis durch eine Schwäche, und zwar eine belastungsabhängige Schwäche. Das heißt, die Muskulatur funktioniert aus der Ruhe heraus vielleicht noch ganz gut, aber mit zunehmender Belastung tritt diese Ermüdbarkeit oder auch Schwäche, wenn man so will, auf. Das kann sich im Prinzip in jeder Muskelgruppe des Körpers manifestieren, zum Beispiel an den Augen. In dem Fall gäbe es dann Doppelbilder — vielleicht nicht gleich, aber nach fünf Minuten oder zehn Minuten Lesen oder Autofahren. Es kann zu einer Ptosis kommen; das ist ein herabhängendes Augenlid. Viele Patientinnen und Patienten berichten dann von schweren Augenlidern, und in manchen Fällen kann das Lid auch ganz runterhängen, sodass man vielleicht gar nicht mehr sehen kann. Es kann zum Beispiel die Schlundmuskulatur betroffen sein. Kauen fällt schwer, Sprechen. Patientinnen und Patienten entwickeln vielleicht eine nasale Sprache, sodass man sie kaum noch verstehen kann, oder eine Dysarthrie, also eine Sprechstörung. Es kann auch die Extremitätenmuskulatur betroffen sein, also eine Schwäche, zum Beispiel beim Überkopfarbeiten. Dass die Hand beim Zähneputzen herunterfällt, oder das Treppensteigen kann durch eine Schwäche der Beine sehr schwierig sein, und im schlimmsten Fall auch eine Schwäche der Atemmuskulatur: Was viele Patientinnen und Patienten berichten, ist eine Atemnot bei Belastung, aber im schlimmeren Fall kann das auch eine Atemnot in Ruhe sein, zum Beispiel beim Schlafen, sodass man nicht mehr flach liegen kann und sich in der Nacht aufsetzen muss.

Warum verläuft die Erkrankung bei jeder Person unterschiedlich?

Die Myasthenie ist eine klinisch sehr variable Erkrankung. Es gibt Patientinnen und Patienten, die nur minimale Symptome haben, vielleicht eine gelegentliche Muskelschwäche oder eine Müdigkeit bei sehr großer Anstrengung. Viele andere Patientinnen und Patienten haben sehr schwere oder schwerere Symptome mit Sprechstörung oder Kaustörung, die vielleicht auch mit dem normalen Alltag interferieren. Warum verläuft die Erkrankung so unterschiedlich? Das ist letztlich nicht ganz klar, aber es dürfte damit zusammenhängen, dass die Höhe oder der Spiegel der Antikörper wahrscheinlich im Verlauf der Erkrankung schwankt — einmal mehr, einmal weniger. Das ist einfach die Aktivität der Immunzellen, die für die Antikörperproduktion verantwortlich sind, die aus verschiedenen Gründen schwanken kann, und vielleicht dürfte auch die Empfindlichkeit der Muskulatur gegenüber den Antikörpern bei unterschiedlichen Patientinnen und Patienten unterschiedlich sein. Aber Faktum ist, dass die Erkrankung sehr variabel ist, nicht nur zwischen Patientinnen und Patienten, sondern auch innerhalb einer Person, wenn man so will. Es gibt Fluktuationen, Schwankungen während des Tages bei vielen Patientinnen und Patienten. Es gibt Schwankungen im Verlauf dieser chronischen Erkrankung.

Welche unterschiedlichen Verlaufsformen gibt es und was bedeutet generalisiert oder okulär?

Klinisch unterscheidet man grob zwei Typen, nämlich die rein okuläre Myasthenia gravis und eine generalisierte Form der Myasthenia gravis. Eine rein okuläre Form liegt dann vor, wenn nur die Augenmuskeln betroffen sind. Die klinische Symptomatik wäre dann Doppelbilder oder eben eine Ptosis. Ein herabhängendes Augenlid kann für die Patientinnen und Patienten sehr belastend sein.
Bei der generalisierten Form sind neben den Augenmuskeln unterschiedliche andere Muskelgruppen betroffen. Das sind vor allem die Extremitätenmuskeln oder die bulbäre Muskulatur, also die Schlundmuskulatur: schlucken, sprechen, kauen. Es kann aber auch die Atemmuskulatur betroffen sein, die auch eine Variante oder Manifestation der generalisierten Myasthenie ist, oder auch die Stammmuskulatur. Viele Patientinnen und Patienten berichten auch über einen hängenden Kopf, dass sie den Kopf am Abend nicht halten können oder dass es ihnen schwerfällt, zu sitzen.

Woran erkennt man eine mögliche Verschlechterung?

Ein Wesen der Erkrankung ist, dass es im Verlauf der chronischen, langjährigen Erkrankung auch zu sogenannten Exazerbationen , also Verschlechterungen, kommen kann. Diese Verschlechterungen sind für die Patientinnen und Patienten in den meisten Fällen erkennbar, weil es meistens im Verlauf von Tagen und Wochen oder auch länger zu einer zunehmenden Aggravierung oder Verschlechterung der Symptomatik kommt. Das heißt, dass vielleicht die Schwäche der Arme oder Beine zunimmt, dass vielleicht auch Symptome wieder auftreten, die schon mit den Medikamenten verschwunden waren, zum Beispiel, dass wieder Doppelbilder auftreten. Es ist notwendig, dass man diese Verschlechterungen ernst nimmt und auch entsprechend darauf reagiert — dann vielleicht wieder die Medikamente erhöht, die man vorher vielleicht reduziert hat, bzw. ärztliche Hilfe sucht, um zu verhindern, dass es zu einer weiteren Verschlechterung, also einer Krise, kommt.

Hier geht es zum Video-Interview: „Symptome erkennen und einordnen“

Welche Tests werden zur Diagnose durchgeführt und was wird dabei gemessen?

Wie erfolgt die Diagnose der Myasthenia gravis? Das wichtigste Element in der Diagnose ist die Klinik. Die Erkrankung ist sehr typisch von der klinischen Manifestation, wenngleich es schon auch immer wieder Patientinnen und Patienten gibt, bei denen man sich nicht ganz sicher ist, ob es nicht vielleicht doch eine andere Erkrankung ist. Das ist jedenfalls das zentrale Element: Die Klinik muss immer stimmen. Es gibt aber noch weitere objektivierbare Testmethoden, die helfen, vor allem auch eine schnellere Diagnose treffen zu können. Das ist vor allem die serologische, also die Antikörperdiagnostik, bei der man die autoaggressiven Antikörper im Blut nachweisen kann, vor allem Antikörper gegen den Acetylcholin-Rezeptor oder Antikörper gegen den Muskelrezeptor. Es gibt noch weitere, die aber eher selten sind. Die dritte Säule in der Diagnostik ist die Elektrophysiologie. Und zwar versucht man hier, mit Methoden die Klinik, also die rasche Ermüdbarkeit der Muskulatur, nachzuweisen, also objektiv elektrophysiologisch nachzuweisen. Man setzt einen elektrischen Impuls an einem Nerven und misst dann die Amplitude am versorgten Muskel ab und sieht dann, dass bei zunehmender Stimulation die Amplitude abfällt. Das ist im Prinzip einfach die Ermüdbarkeit der Muskulatur: Die Amplitude nimmt ab. Die vierte Säule ist die Bildgebung in der Diagnostik. Und zwar wird hier vor allem mittels einer Computertomografie des Brustbereichs nach einer Raumforderung, also einer Vergrößerung des Thymus, gesucht. Was man finden könnte, wäre entweder ein Thymom, also ein gutartiger Tumor der Thymusdrüse , oder eine Vergrößerung, wie sie zum Beispiel bei Entzündungen in der Thymusdrüse häufig zu finden ist.

Warum ist eine frühe Abklärung bei Verdacht wichtig?

Es ist ganz essenziell, dass man schon ab Beginn der Erkrankung oder ab Beginn der Symptomatik eine medizinische Abklärung durchführt, weil es zu einer zunehmenden Verschlechterung der Symptomatik kommen kann und im schlimmsten Fall auch zu einer Myasthenie-Krise, wenn man nichts unternimmt. Diese kann letztlich auch lebensbedrohend sein. Um diesen kritischen Zustand zu vermeiden, soll früh diagnostiziert werden und auch früh bei Verschlechterungen gehandelt werden.

Was macht man, wenn man eine vergrößerte Thymusdrüse gefunden hat?

Was soll man tun, wenn man eine Vergrößerung der Thymusdrüse findet? Wenn ein Thymom da ist, also ein gutartiger Tumor vorliegt, dann sollte der Thymus auf alle Fälle entfernt werden. Die Thymektomie, die Entfernung der Thymusdrüse ist auch dann indiziert, wenn bei einem jugendlichen Patienten oder jungen Erwachsenen Antikörper gegen den Acetylcholin-Rezeptor vorliegen. Wir haben in großen internationalen Studien gezeigt, oder es wurde gezeigt, dass bei diesen Patienten die Erkrankung wesentlich gutartiger verläuft, wenn die Thymusdrüse der Thymus entfernt wurde.

Welche Rolle spielen Blutuntersuchungen, Nervenmessungen und Bildgebung im Alltag?

Es ist absolut sinnvoll, wenn Patientinnen und Patienten zu einer Kontrolle kommen, dass man auch gewisse Tests wiederholt, insbesondere die Antikörper, weil die Höhe der Antikörpertiter bei manchen Patientinnen und Patienten — nicht bei allen — mit der Erkrankungsschwere korreliert. Das gilt vor allem für die Muskelantikörper, bis zu einem gewissen Grad auch (individuell unterschiedlich) für Patientinnen und Patienten mit Acetylcholin-Rezeptor-Antikörpern. Es werden natürlich auch regelmäßig Blutuntersuchungen durchgeführt, um eventuelle Nebenwirkungen der laufenden Immuntherapie rechtzeitig erkennen zu können. Gelegentlich kann auch eine Bildgebung im Verlauf relevant sein, wenn zum Beispiel ein Thymom vorliegt oder nach einer Operation vorgelegen hat und man wissen will, ob es zu einem Rezidiv , also zu einem Wiederentstehen des Tumors, gekommen ist. Und natürlich sind klinische Verlaufsuntersuchungen relevant, insbesondere die Scores, die regelmäßig durchgeführt werden sollten.

Hier geht es zum Video-Interview: „Der Weg zur Diagnose“

Warum ist es wichtig, den Verlauf der Erkrankung im Blick zu behalten?

Es ist wichtig, dass Patientinnen und Patienten, auch wenn sie symptomfrei sind, regelmäßig zu Kontrollen kommen. Und zwar aus dem Grund, weil man, wenn es dann doch zu Verschlechterungen kommt, rechtzeitig reagieren will, bevor sich eine Krise entwickelt, bevor sich die Erkrankung massiv verschlechtert und man dann vielleicht mit höheren Medikamentendosen arbeiten muss. Wichtig ist, dass man Verschlechterungen rechtzeitig erkennt, um dann entsprechend zu reagieren. Auf der anderen Seite ist es auch wichtig, bei Patientinnen und Patienten, die keine Symptome oder weniger Symptome mehr haben, die Medikation entsprechend zu reduzieren, um potenzielle oder auch echte Nebenwirkungen der Immuntherapie zu reduzieren oder überhaupt hintanzuhalten.

Gibt es Auslöser für die Erkrankung?

Das ist eine Frage, die häufig gestellt wird. Die Antwort ist ja und nein. Oft gibt es keine identifizierbaren Auslöser, aber manchmal schon. Dann sind es vor allem Infekte, zum Beispiel eine Grippe, die zu einer Verschlechterung der Myasthenie führen kann, oder ein Vergessen oder Auslassen der Medikamente, manchmal auch Stresssituationen. Operationen können zu einer Verschlechterung der Myasthenie führen, ebenso Wetterbedingungen. Viele Patientinnen und Patienten berichten über eine Verschlechterung, wenn es im Sommer sehr heiß ist. Andere Patientinnen und Patienten berichten über eine Verschlechterung im Winter mit den vielen Infekten.

Wenn Sie mich fragen, was Sie tun sollen, wenn Sie sich schlechter fühlen, dann würde ich sagen: Im Zweifelsfall immer einen Arzt, eine Ärztin, eine Notfallambulanz aufsuchen, um auszuschließen, dass eine Exazerbation (eine Verschlechterung der Myasthenie), die auch für die Medikation relevant sein kann, vorliegt.

Wie lässt sich der Alltag besser planen, wenn die Muskelkraft schwankt?

Viele Patientinnen und Patienten berichten, dass sie ihren Alltag sehr genau planen müssen, weil neben der Ermüdbarkeit der Muskulatur auch ein anderes Symptom oft sehr prominent oder im Vordergrund steht: die Fatigue , also diese allgemeine Müdigkeit. Das kann dazu führen, dass Patientinnen und Patienten dann am frühen Nachmittag schon komplett erschöpft sind und sich für den Nachmittagsschlaf hinlegen müssen, ruhen müssen. Das führt dazu, dass man seinen Alltag sehr genau planen muss, dass man Aktivitäten auf wenige Stunden begrenzen muss. Und man muss schon im Vorhinein wissen, welche Belastungen auf einen zukommen.

Welche Instrumente helfen beim Selbstmonitoring?

Es gibt verschiedene Scores, die man auch als Patientin/Patient zu Hause durchführen kann und die einem helfen, den Schweregrad der Erkrankung besser einzuschätzen und vor allem über einen längeren Zeitraum im Blick zu behalten, was dann zum Beispiel bei den Kontrolluntersuchungen zur Beurteilung der Medikation durchaus relevant sein kann. Das wichtigste Instrument ist wahrscheinlich der sogenannte Myasthenie-ADL-Score; ADL steht für die Aktivitäten des täglichen Lebens. Das sind acht kurze Fragen zur Kraft in den Armen, den Beinen, der Augenmuskulatur, der Atmung oder der Schlundmuskulatur, die man für sich selbst beantworten kann oder auch beantworten sollte und die ein einigermaßen gutes Bild über den Schweregrad der Erkrankung im Moment geben. Daneben gibt es aber auch noch andere Instrumente, Lebensqualitätsinstrumente, also der sogenannte MG-Quality-of-Life-15, ein Fatigue-Score und viele, viele andere Scores, die dann auch im ärztlichen Gespräch mit der Patientin/dem Patienten durchgeführt werden können. Manchmal ist die Erhebung des ADL-Scores zu mühsam. In dem Fall ist es aber trotzdem ratsam, zumindest ein basales Tagebuch zu führen, wie schwer die Symptome waren oder sind, um sich dann auch im Nachhinein daran noch erinnern zu können.

Wie beschreibt man Symptome im Arztgespräch möglichst genau?

Es ist sicher sehr hilfreich, wenn man als Patientin/Patient im Arztgespräch seine Symptome geordnet präsentieren kann. Worauf es letztlich ankommt oder was den Arzt, die Ärztin immer interessiert, ist, dass man weiß, welche Muskelgruppen betroffen sind, wie stark sie betroffen sind, ab welcher Uhrzeit und auch, welche Aktivitäten man zum Beispiel nicht durchführen kann. Welche kann man noch durchführen? Ist es zum Beispiel möglich, über eine halbe Stunde zu Fuß zu gehen, oder hat man schon nach zehn Minuten, nach 20 Metern oder was auch immer eine Schwäche, die einen zum Hinsetzen zwingt? Treten die Doppelbilder schon am Vormittag auf oder erst am Nachmittag? Ist das Schlucken so schwer behindert, dass man nicht mehr essen kann? Hat man seine Ernährung umstellen müssen? Diese Dinge sind relevant für das Gespräch, um dann auch die entsprechende Therapie planen zu können.

Hier geht es zum Video-Interview: „Symptome beobachten und dokumentieren“

Wenn ich Ihnen noch eine Mitteilung mitgeben darf, dann ist es die, dass die Erkrankung zwar historisch gesehen oft einen schlechten Ruf hat, aber dass mittlerweile mit den modernen Medikamenten und mit regelmäßigen Verlaufskontrollen in den allermeisten Fällen ein gutes Ergebnis erzielt werden kann. Die meisten Patientinnen und Patienten können, obwohl es eine chronische Erkrankung ist, ihr normales oder weitgehend normales Leben behalten, und es gibt nur selten schwere Verlaufsformen. Aber auch für diese Patientinnen und Patienten gibt es zunehmend wirksame Therapien.

Hier geht es zum Video: „Meine Nachricht an Sie“