7. Axiale Spondyloarthritis behandeln – alle Fragen

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es bei der axialen Spondyloarthritis?

Ein herzliches Grüß Gott von meiner Seite.

Die Therapiemöglichkeiten bei einer axialen Spondyloitis, das heißt von der Definition her: Das ist die Entzündung an der Wirbelsäule im Sinne der rheumatischen Beschwerdegeschichte.

Die Therapie umfasst die Medikamente, das ist keine Frage, über die es auch heute etwas gehen wird.

Aber man sollte nicht vergessen, dass

• die Physiotherapie,
• die physikalischen Therapiemaßnahmen,
• ergotherapeutische Maßnahmen
• und auch die Reha-Verfahren

sehr wichtig sind.

Wir können die Entzündung kontrollieren von unserer Seite, aber der Patient muss sich bewegen können.

Und die wissenschaftlichen Empfehlungen diesbezüglich sind hochkomplex geworden.

Und das versuchen wir Ihnen heute hier in diesem Informationskanal näherzubringen.

Welches Ziel wird mit der Behandlung der axialen Spondyloarthritis verfolgt?

Ja, das Ziel ist ganz klar:

• die Funktion zu erhalten,
• die Versteifung zu verhindern,
• Gelenkserosionen, wie wir es nennen, hintanzuhalten
• und natürlich auch Sehnenscheidenentzündung zu minimieren.

Aber im Globalen gesehen ist es so: Der Patient kommt mit dem Schmerz zu uns, dem Wirbelsäulenschmerz, dem entzündlichen Schmerz. Das wurde schon erklärt. Aber natürlich werden wir uns um den Schmerz kümmern. Jedoch Schmerz ist eine sehr komplexe, heterogene Gruppe. Und bei uns geht es darum: Ja, wir nehmen diese Schmerzentzündungen wahr, aber den Schmerz zu beeinflussen, das geht.

Aber im langfristigen Setting müssen wir die Funktion erhalten, die Versteifung verhindern, die Gelenkserosionen hintanzuhalten, wenn es uns gelingt, und die Sehnenscheidenentzündungen, was ja eine der charakteristischen Manifestationen diese Spondylorthopathien sind, zu minimieren.

Wie kann mit der Therapie eine Verlangsamung des Krankheitsverlaufes erreicht werden?

Diese Verlangsamung der Krankheitsaktivität oder den Krankheitsverlauf zu beeinflussen, das ist langfristig das Ziel. Die Kunst liegt darin, es früh zu erfassen.

Denn nur vielleicht eine Zahl: Wenn wir eine Remission erzielen wollen, also die Remission bedeutet bei uns Stillstand der Entzündung, und wenn wir die Erkrankung früh erwischen, früh diagnostizieren, und deswegen sind wir auch hier beisammen, um Ihnen diese breiten Möglichkeiten darzustellen, dann steigt die Wahrscheinlichkeit, dass die Krankheit zum Stillstand kommt, nicht um das Zwei- oder Dreifache, sondern wissenschaftlich belegt um das 6,5 fache. Und deswegen ist eben diese Veranstaltung oder diese Informationsbreite Ihnen näherzubringen ganz wichtig. Denn wenn wir sie früh erwischen, d.h. noch ohne Schäden an der Wirbelsäule, dann haben wir eine sehr gute Wahrscheinlichkeit, die Krankheit in den Stillstand zu bringen.

Was kann ich selbst zur Therapie und zur Besserung beitragen?

Das ist immer der Punkt, der von Patienten immer kommt.

Es ist nicht das Essen. Das Wichtigste ist regelmäßige Bewegung.

Es gibt diese drei „B“s, die auf allen Seiten immer dick diskutiert werden, die sogenannte „Bechterew braucht Bewegung“. Das ist natürlich salopp und umgangssprachlich. Aber wir werden auch immer gebeten, einfache Sprüche zu vermitteln.

Regelmäßige Einnahme der Medikamente, um die Entzündung zu kontrollieren.

Und in Ihrem Fall wäre die Bewegung das Wichtigste. Und zwar mit einem einfachen Wort erklärt: Geben Sie dem Gelenk keine Möglichkeit zu versteifen. Also auch die Wirbelsäule. Dann bleibt es mobil. Und wir sind dafür verantwortlich, dass Sie sich bewegen können. Aber die Bewegung müssen Sie selber machen.

Wie und durch wen wird entschieden, welche Therapie die Richtige für mich ist?

Das ist eben, was ich schon eingangs erwähnt habe, die komplexe Geschichte: Welche Therapie für welchen Patienten?

Da ist erst mal: Zuerst Diagnose, dann Therapie. Das klingt natürlich für alle Krankheiten immer so, ist aber gerade zu Beginn der Erkrankung und bei dieser komplexen Gruppe der Spondylorthopathien sehr schwierig. Ich muss wissen, nicht nur welche Krankheit Sie haben, sondern auch, welche neben Erkrankungen. Also wir nennen das „Komorbiditäten“.

Prinzipiell gibt es dann europaweit eine sogenannte Gesundheitsbehörde, die Europäische Gesundheitsbehörde, abgekürzt die EMA, und dann noch die österreichische Erstattung. Das heißt: Es ist ein Präparat zugelassen für eine Indikation. Und dann muss es auch noch erstattet, also bezahlt werden. Derzeit haben wir in Österreich ein sehr gutes, breites Angebot. Wir haben keine Einschränkungen. Freiheit der Therapie für Ärzte. Das ist nicht in allen europäischen Ländern so wie hier in Österreich. Dafür muss man sich bei der Österreichischen Gesundheitskasse bedanken. Wir hoffen, dass das so bleibt. Und ich kann wirklich die Therapieauswahl nach der klinischen Ausprägung, wie Sie zu mir kommen, Ihnen anbieten. Wir haben derzeit keine Einschränkungen und es wird durch die Fachärzte der Rheumatologie und die Fachärztinnen der Rheumatologie für Sie eine maßgeschneiderte, auf Ihre Krankheitsmanifestation ausgeprägte Therapie eben eingeleitet.

Welche Bedeutung hat ein aktiver Schub für die Therapie der axialen Spondyloarthritis?

Das große Problem bei diesen Erkrankungen ist der Schub. Schub bedeutet in unserem Fall: Entzündungsaktivität. Das heißt, in dieser Phase der Schub, wie der Patient es immer formuliert, bedeutet, dass ein Gelenk sich entzündet, eine Sehne sich entzündet, versteift, geschwollen ist, eingeschränkt ist. Also es wird am Knochen-, Sehnen-, muskulären Gewebe eine Aktion stattfinden, die Entzündung, und dort das Gewebe geschädigt.

Das ist für den Patienten mit Schmerzen verbunden, und zwar in der Früh beim Aufstehen, bei Bewegung, die Morgensteifigkeit, Schmerzen beim Gehen, beim Gelenk, beim Sport, bei den Sehnen.

Und das Problem dieser Spondylorthopathien, das ist eine der großen Herausforderungen auch gegenüber den anderen Rheuma-Erkrankungen, ist die Wechselhaftigkeit. Das heißt: Sie können einen Schub am Ellbogen haben, dann einen Schub am Knie, dann einen Schub an der Wirbelsäule, dann wieder wochenlang nichts, dann wieder einen Entzündungsschub an der Wirbelsäule. Deswegen wird auch die Diagnose so verzögert. Und diese Wechselhaftigkeit ist eben die Kunst, das herauszufinden, ob es jetzt ein Schubkonflikt oder eine Sportverletzung oder eine Fehlbelastung ist oder vielleicht nicht doch eine Entzündungsaktivität im Rahmen des Schubes im Rahmen der Spondylorthopathien.

Also die Kenntnis der Klinik und der auslösenden Faktoren ist hier ganz, ganz, ganz, ganz wichtig.

Wovon hängt die Therapieentscheidung ab?

Das ist eben die große Diskussion derzeit, welche Entzündung vorliegt, das heißt: Habe ich nur eine Wirbelsäule, das Wort „nur“ ist jetzt schon ein bisschen vorsichtig formuliert, weil, wenn ich eine Wirbelsäule habe und eine Sehne oder habe ich vielleicht noch eine Komorbidität, z.B. noch eine Arthritis dabei? Habe ich eventuell eine Hauterkrankung dabei? Habe ich auch eine chronische Darmentzündung dabei? Dann gibt’s den Wunsch nach Schwangerschaft. Dann jemand hat eine Hepatitis, jener hat eine Operation, eine Zahnoperation, jener hat z.B. eine Multiple Sklerose oder einen Diabetes. Das sind dann einfach solche Faktoren, wie wir sie nennen, die Therapie-entscheidend sind. Es gibt keine one size fits all, also bleiben wir im Deutschen, dass eine Therapie alles abdeckt. Und es gibt so Domänen, wo eher die Sehnen, wo eher die Wirbelsäule, wo eher die Gelenke, wo eher die Haut, wo eher der Darm tangiert wird, und das ist eben für uns ganz entscheidend, dass es nicht eine einzige Krankheit gibt. Und dieses Bild der Spondylorthopathien, dieses Wort ohne Zungenbrecher herauszubringen, ist eh schon eine Kunst, das zeugt einfach von dieser Heterogenität. Und das wird sich in der Zukunft auch weisen, ob diese globale Gruppe nicht vielleicht doch etwas aufgeteilter wird und in die Untergruppen aufgeteilt bessere Therapieoptionen ergibt. Aber da sind derzeit gerade die wissenschaftlichen Arbeiten und Leitlinien diesbezüglich in Arbeit.

Wie wird therapiert, wenn nur die Wirbelsäule betroffen ist?

Die Wirbelsäule wird betroffen im Sinne der Spondylorthopathie,s was nicht in seltenen Fällen ist, also das ein Rheumapatient nur eine einzige Krankheit hat, ist ganz selten. Also es gibt so Schlagworte: „Wenn ein Rheumapatient sich vorstellt, haben zwei Drittel der Patienten bereits zwei Krankheiten mit sich.“

• In erster Linie werden es NSAR sein. Das sind die nicht-Kortison-haltigen Präparate.
• Wenn diese nicht ausreichen, global gesprochen, sind die Biologika am Werk.

Und das Wichtige ist, dass diese Medikamente schon eingangs erwähnt, die Entzündung tangieren. Bewegen, Physiotherapie, physikalische Therapie sind die Voraussetzung, dass die Medikamente wirken können.

Nur die Entzündung kontrollieren, also nur Medikamente schlucken oder spritzen wird nicht reichen.

Ändert sich die Behandlung, wenn neben Entzündungen der Wirbelsäule auch periphere Gelenke betroffen sind?

Das haben wir schon kurz diskutiert. Das ist die große Herausforderung. Und jetzt kommt’s: Ist das Gelenk betroffen, oder ist die Sehne betroffen? Ist nur die Sehne betroffen? Oder es gibt auch so Formen, wo eine dicke Zehe, das nennt sich dann so Strahlbefall, umgangssprachlich auch „Wurstzehe“ bezeichnet. Das sind dann schon unterschiedliche Domänen wieder, die uns dann in der weiteren Therapie, unsere weitere Therapie dannn leiten.

Es gibt eine Reihe von Basistherapeutika, die auf die Gelenke wirken, aber nicht auf die Wirbelsäule. Das ist zum Beispiel das Schlagwort Methotrexat. Das wirkt sehr gut auf den Gelenken. Auf den Sehnen eher gering. Auf den Nägeln oder der Haut auch sehr gering. Und an der Wirbelsäule gar nicht. Aber sollte nur ein Gelenk betroffen sein, wieder das Wort „nur“, aber nur wenn ein Gelenk betroffen ist, wäre es ideal, eine Lokaltherapie durchzuführen. Das heißt: Man spritzt lokal in ein Gelenk hinein oder eine Sehne oder in ein Grundgelenk, in ein Sprunggelenk.

Das heißt: Wenn zwei, drei Gelenke übrigbleiben, auch im Rahmen einer Therapie, dann muss ich nicht die ganze Therapie ändern, sondern kann hier durch die Lokaltherapie sehr gut Ergänzungen dazu bringen, um die Entzündung zu kontrollieren. Also es muss nicht immer mit Medikamenten zum Schlucken sein, sondern man kann auch sich auf Gelenke lokal begrenzen.

Und sollte dann eben das längerfristig dauern, dann kann auch der Orthopäde mal eine Prothese einbringen. Wenn jemand 60, 70 Jahre ist, dann wird man da nicht dauernd Lokaltherapien und neue Therapien ersetzen, sondern dann kann der Orthopäde auch hier gut zusammenarbeiten und dem Patienten hier die Entzündungsaktivität lokal nehmen.

Was sind die ersten Schritte bei der Therapie einer axialen Spondyloarthritis?

Die ersten Schritte bei der Therapie, also wenn der Patient zu uns kommt und diese Diagnose aufweist, sind die sogenannten NSAR. NSAR bedeutet Nicht-Kortison-haltige antirheumatische Medikation. Die Entzündung wird damit unterbunden. Aber nicht nur die Entzündung und der Schmerz. Sondern durch diese Entzündungshemmung wird auch die Wirbelsäule in ihrem Zerstörungsgrad gehemmt. Zwar jetzt nicht im Ausmaß wie mit einem biologischen Präparat, aber das sollte nicht unerwähnt sein, dass die NSAR gut helfen. Aber sie wirken auch.

Trotzdem, also wenn die ersten Schritte dann weitergeführt werden, sind NSAR das Mittel der medikamentösen Wahl. Physiotherapie, physikalische Therapiemaßnahmen werden aber oft unterschätzt und vom Patienten nicht so wirklich ernst genommen, aber sind eine wichtige Säule bei der Spondylorthopathie. Das heißt: Wir sind für die Entzündung und der Patient eben für die Bewegung verantwortlich.

Wird die axiale Spondyloarthritis immer nur mit einer Medikamentengruppe behandelt?

Klares Nein. Die Spondylorthopathien werden nicht nur mit einem Medikament behandelt.

Es kann natürlich sein, dass am Anfang ein Präparat, das erste Präparat ist meistens ein NSAR, also ein nicht-Kortison-haltiges Präparat, verwendet wird. Das kann eine Zeitlang halten. Dann gibt es Unverträglichkeiten, Nebenwirkungen am Magen-Darm. Da wird man die Therapieklasse ändern. Also, dass man sagt: Man nimmt jetzt ein Präparat mehrere Jahre ein, das ist nicht korrekt. Da wird immer angepasst und versucht, ob nicht eine neue Therapie andere positive Effekte hat. Also eine Therapie alleine, das hat es in der Rheumatologie noch nicht gegeben.

Ja, wenn ein Patient dann gut anspricht, dann kann man der Therapie aufdehnen, das Intervall strecken, die Dosis reduzieren. Da gibt’s ein paar Möglichkeiten. Aber die Spondyloarthrien bzw. die Krankheiten der Rheumatologie nur ein Medikament? Leider, das gibt’s nicht.

Welche Schritte werden im fortgeschrittenen Verlauf der Spondyloarthritis gesetzt?

Danke für diese Frage. Ich habe das schon öfters diskutiert und mir gefällt das Wort „fortgeschritten“ nicht. Was definieren wir denn unter „fortgeschritten“. Heißt schon, dass dann der Patient schon eingeschränkt und in der Bewegung. Dann werden natürlich bis hin zu chirurgischen Interventionen, Operationen notwendig sein, um das Beschwerdebild im Rahmen zu halten.

„Fortgeschritten“ heißt: Wenn der Krankheit schon länger Jahre bestehend ist, dann werde ich in der Rheumatologie den Ausdruck „Ich versuche den Stand zu halten, der noch da ist.“ Das heißt: Je später ich komme mit dem Patienten, mit meiner Therapie, desto geringer ist meine Erfolgschance. Das heißt: Dann ist zwischen Entzündung, Abnützung kommt dann noch der chronische Schmerz dazu. Und damit wird natürlich die gesamte Therapieform „chronischer Schmerz“ noch um die gesamte psychische Schiene erweitert. Und das wird dann schon eine größere Dimension.

D.h. hier wären dann die Gelenke versteift, die Operationen kommen hinzu. Da gibt‘s schon Einschränkungen, dann kommen auch Hilfsmittel dazu, Ergotherapie. Das heißt: Hier ist der Medikamenteneinsatz, dass die Entzündung kontrolliert ist, dann schon etwas geringer in der Wirksamkeit, weil Schmerzen durch Abnützung schon entstanden sind. Also hier ist das „fortgeschrittene“ Stadium für uns dann immer die Herausforderung. Deswegen sind wir auch alle hier, um Sie früh zu therapieren, um eben größere Schäden verhindern zu können.

Wir werden sehen, was uns in den nächsten 20 Jahren gelingt. Auf alle Fälle ist eine normale Lebenserwartung gegeben, wenn es nicht durch die Entzündung zu Schlaganfall oder Herzinfarkt kommt.

Das Problem ist die Entzündung und nicht die Therapie.

Hier geht es zum Video-Interview: „Therapiemöglichkeiten bei axialer Spondyloarthritis”

Was ist der Unterschied zwischen NSAR und Analgetika?

Die NSAR, das ist die Definition von nicht-Kortison-haltigen Präparaten, genau abgekürzt nicht-steroidale Antirheumatika. Diese Präparate wirken, Schlagwort: entzündungshemmend.

Und dann die Analgetika, das sind reine Schmerzmittel, wenn man so will. Die nehmen die Schmerzwahrnehmung im Kopf am Rezeptor weg. Das heißt: Das sind sie sogenannten Morphine. Morphine haben im Rahmen der Spondylorthopathie eher einen geringen Stellenwert.

Nur auf die Frage vorher zurückzukommen: Wenn schon fortgeschrittenes Stadium da ist, dann werden wir sie natürlich auch brauchen, weil dann der Schmerz eine anderer ist, nicht nur Entzündung. Aber in unserer Formulierung ist eben die NSAR als nicht-Kortison- haltige Medikation für die Entzündungshemmung ausschlaggebend. Sie helfen nicht nur, sie wirken.

Die Analgetika spielen eine eher untergeordnete Rolle und erst in der Zweit- und Drittenlinientherapie eine Einsatzmöglichkeit, wenn dann schon die starke Krankheit fortgeschritten ist.

Wann werden NSAR bei der axialen Spondyloarthritis eingesetzt?

Die NSAR sind für uns die sogenannte Erstlinientherapie. Die entzündungshemmende Kontrolle führt zu einer Schmerzlinderung. Es gibt sehr viele NSAR in unterschiedlicher Dosierung, in unterschiedlicher Verstoffwechslung. Manche müssen einmal am Tag eingenommen werden, manche müssen zweimal am Tag eingenommen werden, und manche können auch durchaus dreimal eingenommen werden.

Es ist auch sehr sinnvoll, die Schmerzmittel einmal der NSAR-Klasse zu wechseln. Also es gibt ja die Nebenwirkungen am Magen-Darm, auch am Herzerl, Unverträglichkeiten, Ausschläge und so weiter. Und da kann man dann diese große Bandbreite ausnutzen und herausfinden, auf welches Präparat man gut anspricht. Es ist unterschiedlich, wie die Verstoffwechslung ist. Zum Beispiel von einem gewissen NSAR, wenn das die Leber komplett aufnimmt, dann gelangt gar nichts an die Peripherie durch, also an die wirksame Seite. Und so kann man durchaus unterschiedliche NSAR-Substanzklassen probieren. Welcher auf ein gewisses Präparat anspricht, das kann ich nicht testen. Das ist sehr individuell.

Aber durch die Entzündungshemmung wird der Schmerz gut kompensiert und ist für uns klar die Erstlinientherapie.
Vielleicht noch ein Satz: Die NSAR ersetzen aber nicht die Bewegung beim Patienten.

Müssen NSAR dauerhaft eingenommen werden oder erfolgt eine Einnahme nach Bedarf?

Diese NSAR-Einnahme, wie lange, wie oft, das ist auch bei uns Experten oft in der Wording schon eine Diskussion wert: Sollen jetzt beschwerdefreie Patienten weiterhin eine Entzündungsmedikation einnehmen, oder sollen sie es nur bei Bedarf einnehmen? Und dann ist die Frage: Wie lang ist denn der Bedarf? Soll ich’s 2, 3 Tage, 2, 3 Wochen, 2, 3 Monate? Oder es gibt auch durchwegs französische Empfehlungen, wo man das ruhig auch 2 Jahre einnehmen soll. Das spielt natürlich in der Routine eine Rolle, weil wer würde, wenn er beschwerdefrei ist, ein Medikament einnehmen? Ich glaube da wird die Einnahme-Modalität sehr stark zurückgesetzt.

Und jetzt geht‘s um die Diskussion der weiteren Entwicklung der zukünftigen Präparate.

Die Nebenwirkungen der NSAR sind nicht außer Acht zu lassen. Das darf man klar sagen. Magen-Darm, Herz, Allergien, Unverträglichkeit — da gibt’s ein paar Schlagworte, die wichtig sind. Aber wir empfehlen derzeit, die NSAR einzunehmen, wenn Sie einen Entzündungsschmerz haben, Wirbelsäulenveränderungen aufweisen. Das heißt z.B. ein Präparat, zweimal eins, oder wenn‘s in der Packung steht: dreimal eins, einnehmen. Und wenn es dann nach 2, 3 Wochen, 4 Wochen nicht ausreichend ist, dann ein Zweites probieren.

Und dann haben wir natürlich ganz klar die Chance der Biologika. Die komplette Ausreizung der Therapie über mehrere Monate, das wird von uns derzeit diskutiert, von mir persönlich nicht wirklich empfohlen.

Die Frage ist nur, wenn jemand 2, 3 Wochen lang ein Präparat einnimmt und dann 3, 4 Wochen keine Beschwerden hat, dann ist das schon gerechtfertigt. Aber wenn jemand mehrere Monate die Therapie braucht – was heißt denn „Therapie brauchen“? Heißt das ja eigentlich, die NSAR eher nicht ausreichend kontrollieren können. Wenn ein Patient mit NSAR zufrieden ist, ok. Aber wenn er sie dauernd braucht, heißt das ja, dass Entzündung im Hintergrund ist. Und die Biologika mit den aktuellen Daten, muss man klar vorher haben, haben diese Nebenwirkungs-Kaskade der NSAR nicht.

Welche Nebenwirkungen können bei NSAR auftreten?

Also die NSAR sind nicht ohne Nebenwirkungen. Also auch die Nebenwirkungen, wenn wir mit Gastroenterologen oder Kardiologen sprechen, die halten von einer dauerhaften NSAR-Einnahme nicht sehr viel. Es gibt eben die kardiovaskulären Nebenwirkungen, also Herzinfarkt, Schlaganfall, die sind nicht ohne Risiko. Und auch die Gastroenterologen warnen. Es gibt diesen Ausdruck dieses undichten Darms, also das heißt „Leaky Gut“ im Englischen, dass hier der Darm undicht werden kann, wenn man zu lange NSAR einnimmt. Und dieser Cut-off „Was ist zu lange? Was ist zu kurz? Was brauche ich?“ ist ganz einfach in den Leitlinien sehr schön geregelt. Das heißt: Wenn wir mit NSAR innerhalb von 4 Wochen bzw. von ein, zwei Präparaten nicht eine ausreichende Kontrolle erzielen können, dann spricht das klar für den Einsatz der nächsten biologischen Kaskade.

Was muss ich bei der Einnahme von NSAR beachten?

Keine Frage: Die NSA eher sind optimal einzunehmen mit einem großen Glas Wasser, dann nicht auf nüchternen Magen, wie es so schön heißt. Das gibt natürlich von der Verträglichkeit ab. Man sollte sich auch nicht zu lange nach dem Essen hinlegen, dass die Medikamente dann wieder in die Speiseröhre zurückfließen können. Auf das muss man ein bisschen aufpassen.

Aber sonst gibt’s von den Interaktionen natürlich vor allem mit Gerinnungsmedikamenten ein paar Hinweise, auf die wir im Speziellen oft hinweisen können. Aber das hängt mit einzelnen Substanzklassen zusammen.
Es ist auch eine Wassereinlagerung in den Beinen möglich, weil es hier eine Niereninteraktion geben kann.

Und Magenschutz ist zu diskutieren, das sind diese sogenannten Magenschutzpräparate, was in der Werbung sehr so klingt, was es ja eigentlich nicht ist, es ist eine Säureblocker, diese Magenmedikamente. Nur Schmerz bedeutet Stress. Und Sie haben Schmerzen. Stress bedeutet eine geringere Magendurchblutung. Und jetzt nehmen Sie ein Schmerzmittel ein. Also Magenschmerzen müssen nicht auftreten. Das ist also so ein Spiel, dass Medikamente Nebenwirkungen generieren, das ist klar.

Und natürlich gibt es auch Leber- und Nierenverstoffwechslungsprobleme. Das heißt, wenn ein Präparat längerfristig eingenommen werden muss, muss es kontrolliert werden.

Also Leber, Niere, Darm, kardiovaskuläre Probleme sind bei der Medikamenteneinnahme mit NSAR zu beachten.

Helfen NSAR nur gegen die Schmerzen oder auch gegen die Erkrankung selbst?

NSAR sind drei Schlagworte:

• entzündungshemmend,
• schmerzlindernd,

Man sollte nicht vergessen, dass diese Präparate für diese Indikationen eingesetzt werden, sehr erfolgreich und sehr effektiv.

Die Entzündungskontrolle ist das, was vorne steht.

Es gibt auch die anderen Schmerzmittel, wo zum Beispiel nur schmerzhemmend ist, oder z.B. wo nur eine fiebersenkende Komponente dabei ist. Also da gibt es schon unterschiedliche Medikamentenklassen.

Aber die NSAR wirken ganz klar entzündungshemmend, schmerzlindernd und fiebersenkend.

Und in unserer Indikation der sogenannten Spondylorthopathien bedeuten, dass die NSAR die Entzündung an der Wirbelsäule und an Sehnen herabsetzen. Also sie helfen nicht nur, sondern sie wirken auch.

Die NSAR sind entzündungshemmend und wirken damit auch auf die weitere fortschreitende Entzündung der Spondylorthopathien. Also die NSAR sind entzündungshemmend und hemmen auch die radiologische fortschreitende Komponente an der Wirbelsäule, nur halt nicht in dem Ausmaß wie die Biologika. Aber oft reicht das aus.

Und wenn die NSAR nicht ausreichend die Entzündung kontrollieren können, dann haben wir in Österreich die Möglichkeit, hier auf die biologische Schiene zu wechseln, die sehr effektiv ist und sicherlich über denen der NSAR anzusetzen ist.

Wirken alle Schmerzmittel auch entzündungshemmend?

Nein, es wirken nicht alle Schmerzmittel entzündungshemmend.

Z.B. die NSAR, das ist ganz klar. Z.B. auch wirkt Cortison entzündungshemmend. Aber z.B. die Morphine wirken nicht entzündungshemmende. Auch Cannabis oder diese ganzen anderen Dinge, die wirken rein auf die Schmerzkomponente. Die Morphinmedikamente, die wirken nicht entzündungshemmend. Auch die gesamten, die nicht die Schmerzwahrnehmung betreffen, z.B. Antidepressiva-Präparate, die wirken nicht auf die Entzündung. Also es ist schon eine wichtige Definitionsfrage: Haben Sie eine Entzündung oder einen Schmerz durch eine Verletzung, durch eine Abnützung oder durch einen Tumor, um Gottes Wilen, aber es sind ganz anderen Schmerzklassen, die wir dann zu beeinflussen versuchen, und wir von unserer Seite her ist die Entzündung die führende Domäne.

Kann die Langzeiteinnahme von NSAR Auswirkungen auf den Körper haben?

NSAR-Langzeitschäden – das ist ein großes Thema. Fragen Sie mal einen Magen-Darm-Spezialist oder einen Kardiologen, was er von einer längerfristigen NSAR-Einnahme hält – nicht viel. Es ist eben so, dass Schlagworte wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Niereninsuffizienz, Leberschäden, undichter Darm durchwegs mit diesen Präparaten assoziiert sind.

Man muss jetzt nur aufpassen: Unsere Patienten sind jünger. Theoretisch sollten wir sie unter vierzig erwischen. Da spielt der Herzinfarkte, Nieren- und Leberschäden nicht so eine große Rolle. Ich möchte nicht sagen „nicht keine Rolle“. Nicht so eine große Rolle, wie Patienten die über 60 sind. Da habe ich schon ganz andere Voraussetzungen. Aber trotzdem: Die Langzeitanwendungen von erfahrenen Rheumatologen, so über mehrere Monate oder gar Jahre, ist klar zu hinterfragen und wird in der routinemäßig mit dem jetztigen im Hintergrund, wir kommen gleich zu dem Thema, der erfolgreichen Biologika, nicht mehr gegangen, dieser langfristige NSAR-Weg.

Können NSAR Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten haben?

Das ist das große Thema, dass NSAR und andere Medikamente immer interagieren.

Allein durch die Verstoffwechslung von der Leber, von der Niere und auch von der Resorption im Darm spielt eine große Rolle. Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein, sind die NSAR eher etwas zu beachten, weil sie können die Blutgerinnung stark beeinflussen.

Auch das berühmte Thrombo ASS, da gibt’s Schmerz-NSAR, entzündungshemmende Präparate, die nicht gleichzeitig mit Thrombo ASS eingenommen werden, sonst hebt das die die Wirkung von Thrombo ASS auf. Das machen aber nicht alle. Das heißt: Ich muss wissen, was der Patient hat.

Auch die Ausscheidung über die Niere spielt eine sehr große Rolle, und auch die Leberinsuffizienz, oder bestand ein Herzinfarkt oder Schlaganfall. Also da sind dann die Medikamente doch einem großen Interaktionspotenzial ausgesetzt. Und es gibt klar eine Alternative: die Biologika.

Die haben alle diese Nebenwirkungen am Herz, Darm, Magen nicht. Die sind sogar gut gegen einen Herzinfarkt, sind sogar gut gegen die Magen-Darmentzündung, und sie machen keine Magengeschwüre, d.h. von der Nebenwirkungskaskade sind die modernen Biologika schon zu favorisieren gegenüber einer Langzeiteinnahme der NSAR.

Wie gesagt: Die NSAR sind nicht schlecht, wenn sie wirken. Ausreichend, ja, aber nicht eine monatelange Dauertherapie.

Wann und wie lässt sich sagen, ob ich auf NSAR anspreche?

Hier gibt’s ganz klare Konsensus, Übereinkunft, international und natürlich auch national: Wenn Sie nach vier bis acht Wochen nicht auf die NSAR ausreichend ansprechen, das heißt wirklich, dass es Ihnen gut geht, dass Sie nicht in der Nacht erwachen, nicht aufstehen können oder die Sehnen Ihnen das Schuheanziehen oder die Bewegung massiv einschränken.

Wenn wir internationale Übereinkunft nach vier bis acht Wochen nicht auf ein, zwei NSAR ansprechen, ist es der klare Weg zu den Biologika, der damit vorgezeichnet ist. Das wird auch vom Österreichischen Staat und der Gesundheitskasse so übernommen und ist auch klar zu unterstützen.

Muss er sich bedanken, dass wir es in Österreich so einsetzen können.

Ziel ist es, die Entzündung rasch zu kontrollieren und nicht nur die Beschwerden.

Gibt es Alternativen zu NSAR?

Die Alternativen zu den NSAR sind die modernen Biologika, die alle diese Nebenwirkungen nicht haben, und die Effektivität ist bei weitem über denen der NSAR.

Was passiert, wenn ich auf herkömmliche Medikation nicht anspreche?

Wenn Sie auf die aktuelle Medikation nicht ansprechen, wenn Sie auf die aktuelle Medikation Nebenwirkungen haben oder nach wie vor Entzündungen, nächtlicher Wirbelsäulenschmerz, Gelenksschwellungen, Sehnenschmerzen haben, dann ist ganz klar der Weg auf die biologische Therapie-Kaskade vorgezeichnet. Die Biologika sind hier dann unter entsprechenden Voraussetzungen die klassische Indikation, es einzuleiten.

Hier geht es zum Video-Interview: „Standardtherapie bei axialer Spondyloarthritis”

Was sind Biologika und wann werden sie bei axialer Spondyloarthritis eingesetzt?

„Biologika“ – das wurde von der Industrie sehr schön gewählt. Das heißt nicht biologisch, also das wird biotechnologisch hergestellt. Also dieses Medikament wächst nicht auf der grünen Wiese. Es ist eine Immunmodulierung. Es ist, das möchte ich klar betonen, keine Immunsuppression, diese Biologika. Das ist schon ein entscheidender Unterschied. Das heißt, wir zerstören keine Zelle im Sinne einer Chemotherapie. Darauf möchte ich ganz wirklich Wert legen, denn die Entzündung wird über Botenstoffe vermittelt. Das heißt: Der Körper hat Oberflächenproteine, die er falsch bekämpft. Und diese Meldung, diese Botenstoffe, die werden herabgesetzt, nicht ausgelöscht, sondern ganz einfach nur herabgesetzt, inhibiert, fusioniert, entsprechende Rezeptor-Blocks, wie wir es nennen. Aber diese biologischen Präparate sind äußerst effektiv und dadurch, dass das nicht auf eine Zelle wirkt, also die Zelle toxisch wird, ist auch das Nebenwirkungsprofil so vorteilhaft.

Wie wirken Biologika?

Biologika hemmen, isolieren, blockieren diese Botenstoffe und es führt dazu, dass die Entzündung nicht vermittelt werden kann.

Das heißt: Der Körper hat Oberflächenproteine erkannt an der Wirbelsäule, an der Sehne, an den Gelenken, die er fälschlicherweise autoimmun, wie das dann heißt, attackiert. Und wir verhindern mit unseren Biologika ganz gezielt, diese Botenstoffe, die falsch hoch geregelt sind, ins Normalniveau herabzusetzen, nicht auszulöschen. Nur wenn Sie eine Infektion haben, also einen Harnwegsinfekt, Lungenentzündung oder virale Infekte, dann bräuchten Sie diese Botenstoffe, d.h. in dieser Phase darf man sich halt die Therapie dann nicht geben. Pausieren.

Aus dem Grund gibt es dann eben die Problematik mit den Infektionen. Das heißt: Wenn der Patient fälschlicherweise im Rahmen der Infektion spritzt, dann kann die Infektion etwas längerfristig verlaufen.

Aber im Prinzip ist das Infektionsrisiko nicht erhöht im Sinne, dass das jetzt eine Einschränkung ist. Die Krankheit ist das Problem. Und wenn wir die Krankheit gut kontrollieren, dann geht es dem Patienten auch besser und er hat auch weniger Infekte.

Schlagwort ist nicht eine Immunsuppression, sondern nur ein Modulieren der Botenstoffe, die falsch hoch sind.

Welches Biologika ist das Richtige für mich?

Die Wahl des Biologikums hängt von Ihnen individuell und Ihrer Krankheitsausprägung ab. Das heißt, ist ein Biologikum initiiert, muss ich genau wissen, was Sie für eine Manifestation haben. Nur die Wirbelsäule? Gibt’s auch ein Problem an der Haut? Gibt’s ein Problem an den Nägeln? Und jetzt kommt die Diskussion mit Magen-Darm, mit dem Blut. Wie schaut es aus mit Karzinomvorgeschichte? Ist eine Multiple Sklerose vorliegend? Wollen Sie schwanger werden? Ist eine Operation? Wollen Sie auf Urlaub fahren? Sind Sie mehr im Ausland? Sind Sie in Risikogebieten unterwegs? Das muss man schon wissen, um die Patienten korrekt zu behandeln.

Also so nach dem Motto: „Sie haben eine Spondylorthopathie. Da haben Sie eine Spritze alle zwei Wochen…“, das ist leider nicht möglich. Das ist keine Blutdrucktherapie. Das ist keine Fettsenkertherapie. Es ist eine hochkomplexe Behandlungskaskade. Die muss schon überwacht werden und angepasst werden.

Und eines der großen Probleme bei den Biologika ist der Wirkverlust. Es ist so, dass wenn Sie angesprochen haben, es nicht gesagt ist, dass nach 2, 3 Jahren die Therapie noch immer wirkt. Der Körper rebelliert dagegen, kann Antikörper bilden gegen die Substanz, und dann muss ich einen neuen Weg nehmen. Ich habe mittlerweile 18 Präparate zur Auswahl, und es kommen jedes Jahr zwei dazu. Also wir blicken in eine gute, große, gute, große Zukunft.

Welche Alternativen gibt es zum Spritzen von Biologika?

Also, es gibt nicht nur NSAR zum Schlucken. Es gibt jetzt auch eine Next Generation-Medikation, weil die Patienten nicht alle schlucken wollen. Und jetzt gibt’s da von Industrie her Medikamente zum Schlucken, die gleich gut wirken wie die Biologika.

Ob sie wirklich gleich gut wirken, in den Studien schaut es so gut aus, aber ob sich das dann in der Praxis sich so umsetzen lässt, wird sich zeigen. Also es gibt auch in Zukunft Biologika zum Schlucken. Also da gibt’s schon ein paar Möglichkeiten. Die Industrie geht hier auf die Patientenwünsche deutlich ein, weil z.B. im Flugzeug und am Zoll die Spritzen auspacken, das ist schon eine Benchmark. Oder viele Patienten können sich nicht spritzen. Also wir haben dann in Zukunft auch Tabletten im Sinne der biologischen Wirkkaskade zur Verfügung mit sehr, sehr gutem Wirkprofil, muss man ehrlich sagen.

Was sind Biosimilars und wann werden sie bei axialer Spondyloarthritis eingesetzt?

Das Wort „Biosimilar“ stammt aus der erfolgreichen Generation der sogenannten Biologika.

Biosimilar – es geht ganz einfach ums Geld. Die anderen Firmen haben herausgefunden, dass wenn wir diese Biosimilar, also das Präparat vom Originator, also vom Originalhersteller nachbaut, dann kann man das günstiger anbieten, weil man keine Studien machen muss oder nur ganz geringe Studien machen muss. Das heißt: Der Biosimilar nimmt das Molekül, baut es nach. Das geht es jetzt schon mal los, ob es wirklich ganz genauso ist. Ja, es gibt Untersuchungen, dass es wirklich ganz gleich ist. Aber dadurch, dass sie diese ganze Forschung nicht so aufwendig durchführen mussten, können die Biosimilar günstiger anbieten.

Nur in Österreich spielt das keine Rolle, weil der Originator gleich teuer ist oder gleichen Preis hat wie der Biosimilar. Das heißt: Ich muss nicht unbedingt auf Biosimilar setzen, wenn das Originator den gleichen Preis hat. Aber das ist etwas eine finanzielle Frage.

Es sollen alle leben können. Das unterstütze ich gar. Das heißt, man kann auch durchwegs auch die Biosimilar nehmen. Die sind nicht schlechter. Sie können nur günstiger anbieten. Nur der Originator war sehr schlau und hat sich auf den Preis der Biosimilar gesenkt.

Aber ich finde dieses Thema ist eher wirtschaftlich und nicht medizinisch.

Was sind IL-17-Inhibitoren?

IL-17-Inhibitoren sind einer dieser Moleküle, die wir kennengelernt haben, die die Entzündung vermitteln.

Wir können dieses Botenstoffmolekül antagonisieren, blockieren. Wir können auch eventuell den Rezeptor blocken davon, das heißt, dass das Molekül nicht andocken kann. Das heißt: Es wird die Entzündung nicht vermittelt.

Diese Erkenntnisse dieser biologischen Präparate, dieser Botenstoffe, das hat auch zu viel Nobelpreisen geführt, und da wird noch viel kommen. Das heißt: Wir haben also die letzten 20 Jahre damit wirklich Erfahrungen, die sind sehr gut.

Es gibt hier wirklich hervorragende Outcome-Parameter. Man kann darunter schwanger werden. Es ist bei Kindern zugelassen. Also es ist wirklich schon gut. Und es wirkt sehr breit. Also auf diese ganzen Autoimmunerkrankungen, nicht jetzt nur bei der Spondylorthopathie. Es wirkt auch an der Haut gut. Es wirkt auch an den Sehnen gut, an den Gelenken. Es wird also der Entzündungsprozess erfolgreich beeinflusst.

Ich möchte nur betonen, dass wir eigentlich eine normale Reaktion des Körpers beeinflussen. Also diese Inflammation, die da hochgeregelt wird, ist ja ganz normal vom Körper. Er ist halt nur falsch hochgeregelt. Deshalb müssen wir ganz vorsichtig sein, um nicht zu viel zu hemmen und den Körper mit Infekten oder mit Nebenwirkungen zu generieren.

Aber bisher ist es zu keiner erhöhten Karzinominzidenz, es sind keine Haarausfälle, es sind keine Augenschäden, es sind Raritäten an Nebenwirkungen gegeben, auch Infektionen. Aber deswegen ist es ja so, dass wir diese Therapie überwachen und anpassen müssen.

Wann werden IL-17-Blocker eingesetzt?

IL-17-Blocker sind dann einzusetzen, wenn die NSAR nicht ausreichen.

Physiotherapie, physikalische Therapien, Ergotherapie und eben auch die entsprechenden Bewegungstherapien sind nicht außer Acht zu lassen. Nur weil ich jetzt eine moderne teure Therapie einleite, heißt das noch lange nicht, dass die jetzt besser, effektiver sind als die anderen. Ich hemme nur, wie schon eingangs erwähnt, die Entzündung, oder ich beeinflusse den Entzündungsprozess. Ich supprimiere ihn nicht oder zerstöre ihn nicht. Ich tue ihn nur herunterregeln, damit Sie sich besser bewegen können.

Welche Nebenwirkungen können auftreten und was kann man dagegen tun?

Die Nebenwirkungskaskade dieser biologischen Präparate ist prinzipiell sehr gering.

Es gibt z.B. für die Leber oder für die Niere oder das berühmte Wort der Interaktionen nahezu keine Einschränkungen.

Diese Botenstoffbeeinflussung, dadurch, dass sie ja nicht auf die Zelle wirken, gibt es mehr oder weniger keine Interaktionen mit anderen Präparaten, Gerinnungspräparaten, mit Schmerzmedikamenten, mit Blutdruck, mit Cholesterinsenkern und so weiter und so fort.

Also, da sind die Biologika, das ist der große, große Vorteil, ohne Einschränkungen.

Wenn Nebenwirkungen auftreten, sind es die Infekte. Ich habe das vorhin schon kurz erklärt, dass wir ja hier das Immunsystem etwas modulieren und im Rahmen von Infekten, Lungenentzündungen, Harnwegsinfekten, Herpes, Pilzinfektionen usw. dieses Immunsystem wir dann wieder brauchen. Und diese Erkenntnis im Rahmen von Infekten die Therapie zu pausieren, das ist ganz wichtig. Also bei Infekten bitte pausieren.

Biologika hemmen nicht die Wundheilung oder die Knochenheilung. Es geht uns einfach um das Infektionsrisiko. Und auf das müssen wir ein bissel aufpassen.

Was sind TNF-Alpha-Inhibitoren?

TNF-Alpha-Inhibitoren, das war eine große Revolution. Es gab auch für diese, nicht für diese Untergruppe, aber für diese Erkenntnisse der Zytokine durchaus Nobelpreise.

Wir kennen mittlerweile mehrere Botenstoffe, die wir blockieren, inhibieren, fusionieren oder blockieren können. Und dazu war der erste, der wirklich auch effektiv nicht nur die Kenntnis, sondern auch die Möglichkeit, diesen Botenstoff zu blockieren, weltbewegend. Seit 22 Jahren am Markt, mehr oder weniger gut verträglich, bei Kindern zugelassen, bei Schwangerschaft zugelassen. Das sind also diese Sicherheitsaspekte, die ja doch für die Patienten von ausschlaggebender Komponente sind.

Und diese TNF-Alpha-Botenstoffe können wir blockieren und die Krankheit damit modulieren – nicht supprimieren, also wir gehen nicht auf die Zelle los. Aber es gibt doch noch andere IL-17, IL-23, IL-6, IL-1, ganz, ganz viele. Und da kommt noch sehr viel auf uns zu. Und diese Präparate können eingesetzt werden, wenn die NSAR nicht ausreichen, Ihre Krankheit, die Entzündung, kontrollieren.

Wann werden TNF-Alpha-Blocker eingesetzt?

Die TNF-Alpha-Blocker sind aufgrund der guten Datenlage – zwei Jahrzehnte, das ist schon eine Benchmark – eingesetzt im breiten Setting. Wir können Kinder behandeln, ist es in der Schwangerschaft zugelassen, es ist ja nicht nur jetzt für uns so effektiv im Rahmen der Rheuma. Auch die Magen-Darm-Spezialisten, Schlagwort Morbus Crohn oder auch die Dermatologen, Schlagwort Psoriasis. Das sind schon wirklich gute Präparate, die wir einsetzen können, mit breiter Erfahrung, geringem Risiko. Das ist schon ein großer Vorteil.

Ein paar Dinge müssen wir aufpassen wie z.B. Infektionen.

Aber sonst sind diese Präparate auch von der Interaktionsseite, das heißt mit anderen Medikamenten mehr oder weniger reaktionslos und können hier sehr breit eingesetzt werden.

Welche Nebenwirkungen können auftreten und was kann man dagegen tun?

Nebenwirkungen der Biologika sind in erster Linie mal Infektionen zu sehen, d.h. wir müssen auf Infektionen aufpassen, die Therapie dann pausieren.

Die Effektanfälligkeit, ich habe das schon vorhin kurz diskutiert, auch das müssen die Patienten aufgeklärt werden.

Es ist auch ein eigenes Screening-Programm für uns vorgeschrieben, dass wir die Tuberkulose aufpassen müssen, wir müssen eine Herpes Infektion, wir müssen schauen, dass die Patienten alle geimpft sind. Vielleicht von meiner Seite nur: Bitte klare Impf-Empfehlung für die etablierten Impfungen wie Influenza, wie eben die gesamte Pneumokokken, wie eben auch die moderne Herpesimpfung. Das sind schon Sachen, die die Infektionsproblematik massiv senken können.

Es geht da ganz einfach: Warum machen wir die Kontrollen? Damit Sie keine Nebenwirkungen generieren. Schlagwort Abweichung erkennen und die Nebenwirkungen verhindern damit.

Es gibt spezielle Untergruppen, wo dann auch andere Krankheiten eventuell positiver damit assoziiert sind, z.B. bei Morbus-Crohn-Erkrankungen ist z.B. TNF-Alpha sehr effektiv. Der würde IL-17 nicht funktionieren. IL-17 macht z.B. bei der Tuberkulose nichts. Da macht TNF-Alpha viel. Das heißt: Da gibt’s kleine feine Unterschiede. Manche haben ein höheres Risiko, manche ein geringeres. Deshalb muss man mit dem Patienten halt auch reden.

Hier geht es zum Video-Interview: „Neue Behandlungsmöglichkeit – Biologika”

Was sind Basistherapeutika und wann werden sie eingesetzt?

Die Definition ist so gesetzt, dass wir langfristig die Entzündung beeinflussen als sogenannte Basis.

Es gibt die Bedarfsmedikation, also die sogenannten Schmerzmittel, die entzündungshemmenden Präparate und die Basismedikation. Es ist so umgangssprachlich eingesetzt worden. Das ist im europäischen, im deutschen Sprachgebrauch. Im englischen Sprachgebrauch nennt sich so DMARDS (Desease-modifying anti-rheumatic drug), also das heißt so Desease-modifizierende langfristige Präparate, wie es so schön heißt. Und die Basistherapeutika sind dazu da, längerfristig die Entzündung zu beeinflussen, zu inhibieren, zu minimieren.

Das ist das Ziel dieser Gruppe der Basistherapeutika.

Gibt es verschiedene Formen von Basistherapeutika und wie unterscheiden sie sich?

Die Basistherapeutika ist eine sehr heterogene Gruppe. Es ist eine gemischte Gruppe.

• Es gibt Präparate, die auf die Zelle wirken,
• es gibt Präparate, die auf den Botenstoff wirken,
• und es gibt Präparate, die auf den Rezeptor wirken.
• Es gibt Präparate, die auf alles Mögliche wirken, also auf alle drei Kaskaden.
• Es gibt dann auch Präparate, die direkt im Knochenmark angreifen, um die Entzündungsbildung zu minimieren. Also das sind die stärksten und Nebenwirkungen-behaftetsten natürlich.

Aber wir haben hier unterschiedliche Punkte in der Entzündungskaskade des Immunsystems, wo wir von der Zelle, Botenstoff und Andockstelle diese Therapeutika einsetzen können.

Wo setzen Basistherapeutika im Körper an?

Das ist der große Punkt. Wir beeinflussen das Immunsystem.

Wir beeinflussen die Entzündung so, dass das Immunsystem moduliert wird. Ja, es gibt auch Immunsuppressiva-Einsatz. Und was ist, wenn das Immunsystem zu stark reduziert wird oder zu langfristig zu stark, dann kommt es zu schweren Verläufen mit Infekten.

Dies ist ein großes Problem, weil das Immunsystem nicht mehr reagieren kann. Das heißt: Wenn man das falsch einnimmt, z.B. eine Tablette, die einmal pro Woche vorgesehen ist, einmal pro Tag einnimmt, dann kann das durchwegs auch lebensbedrohliche Ereignisse mit sich bringen. Das ist nicht so selten. Es kommt immer wieder vor. Leider, muss man sagen. Wenn die Medikamente nicht korrekt eingenommen werden, dann muss man wirklich mit Nebenwirkungen rechnen. Also, das Immunsystem zu stark beeinflussen ist eine schlechte Idee, vor allem, wenn wir es nicht kontrolliert.

• Impfen ist ideal, um Infektionen vorzubeugen.
• Einheiten der Kontrollen,
• Anpassen der Therapie: Kein Rheuma. Patient wird über Monate lang, jahrelang ohne Kontrolle Therapie weiterführen können.

Und vielleicht noch einen Satz von mir dazu: Die korrekte Lagerung zuhause. Z.B. die Biologika müssen kühl gelagert werden. Aber wenn dort der Schimmelkäse daneben liegt oder die Lieferung dann im Auto bei 40, 50, 60 Grad im Auto liegt, was soll ich denn dann machen, weil es die Therapie zersetzt? Oder wenn die Therapie im Kühlfach eingefroren wird, dann wirkt sie auch nicht mehr. Also, da sind schon ein paar Punkte auch dabei, die der Patient durchwegs ernst nehmen soll, weil dann wirkt Therapie nicht mehr, weil sie nicht wirkt, sondern weil sie schon eigentlich schon zersetzt oder gekocht wurde.

Wann entscheidet man sich für eine Therapie mit Sulfasalazin und wann für Methotrexat?

Die beiden Präparate Sulfasalazin und Methotrexat sind seit den sechziger Jahren bekannt. Das sind hervorragende Präparate, die in der rheumatoiden Arthritis den Goldstandard bedeuten. Sie sind effektiv wirksam.

Nur: An der Wirbelsäule wirken sie nicht. Definitiv nicht. Da gibt es schöne Studien, ausreichende Zahl. Diese Präparate beeinflussen die Entzündung an der Wirbelsäule nicht. Auch an den Nägeln, an der Haut oder auch an den Gelenken, in den Sehnen ist die Wirksamkeit nicht so stark wie bei der rheumatoiden Arthritis. Deswegen ist es so wichtig zu wissen, was Sie für eine Krankheit haben.

Das Nebenwirkungspotenzial unterscheidet sich deutlich von dem Biologika mit diesen Präparaten, und die Wirksamkeit ist an der Wirbelsäule nicht gegeben, an den Gelenken schon, an den Sehnen marginal und an der Haut auch nur sehr gering.

Jetzt ist die Frage nur: Reicht das aus? Wenn Sie nur eine geringe Ausprägung haben, dann würde das auch reichen.

Also Methotrexat ist nicht schlecht. Es ist dann für einen gewissen Grad der Entzündung wirksam. Und darum geht es dann, wenn die Krankheit eine andere Dimension genommen hat oder Wirbelsäule dominant dabei ist, dann wird mir der Methotrexat oder Sulfasalazin nicht wirken oder auch nicht eingesetzt.

Wie lange dauert es, bis die Wirkung von Sulfasalazin und Methotrexat eintritt?

Die tritt bei diesen beiden oralen Medikamenten verzögert ein.

Jetzt ist die Frage, wie wir das formulieren, die berühmte NLP-Technik, das heißt: Wir warten ein korrektes Ansprechen circa sechs bis acht Wochen ab.

Jetzt kann man natürlich sagen, die andere Seite: Ich muss zwei Monate warten, bis es wirkt.

Das ist schon eine Herausforderung. Aber wir müssen in diesen Zeiten auch die Nebenwirkungen beachten. Wir müssen die entsprechenden Interaktionen beachten.

Also diese beiden Präparate haben durchwegs ein etwas verzögertes Ansprechen, sodass sie oft überbrückt werden müssen.

Dann braucht man oft eine lokale Therapie, eventuell eine Kortikoid-Therapie, wenn Gelenke betroffen sind.

Ich möchte nur kurz betonen, dass diese beiden Präparate nur dann eingesetzt werden, wenn eine Gelenksbeteiligung vorliegt. An der Wirbelsäule wirken sie nicht.

Wie lange müssen Sulfasalazin und Methotrexat eingenommen werden?

Die Einnahme der Präparate ist unterschiedlich, dieser zwei:

• Das eine, das Methotrexat wird einmal pro Woche einzunehmen sein und bitte nicht öfter, nur einmal pro Woche in der Dosis, die Ihnen der Rheumatologe oder die Rheumatologin verschreibt.
• Sulfasalzin ist am Tag 4 Tabletten einzunehmen, 2 in der Früh und 2 am Abend.

Es sind sehr große Tabletten. Man kann da nicht abbeißen und ist für die Patienten oft eine gewisse Herausforderung. Und alles, was etwas schwierig einzunehmen ist, fördert nicht die Compliance. Das heißt, dass der Patient das regelmäßig einnimmt.

Und in der Wirksamkeit ist ganz klar, dass Sulfasalazin dem Methotrexat an den Gelenken unterlegen ist, d.h. Methotrexat ist deutlich wirksamer an den Gelenken. Das muss man hervorheben.

Welche Nebenwirkungen können auftreten und was kann man dagegen tun?

Das Nebenwirkungsprofil dieser Präparate ist sehr groß. Das möchte ich gern betonen. Und wir müssen es überwachen.

Ich möchte jetzt hier nicht eine Unsicherheit verbreiten, aber Überwachung der Leber und des Blutbildes, der Nierenwerte ist obligat, d. h. unbedingt zu machen.

Natürlich sind Haarverlust, natürlich sind Übelkeiten immer wieder gegeben, auch andere Veränderungen an der Haut. Das sind schon Dinge, die wir wahrnehmen müssen.

Eine Schwangerschaft ist komplett kontraindiziert, sowohl beim Männlein als auch beim Weiblein. Das muss man schon betonen. Also hier muss strikt verhütet werden. Methotrexat ist in der Schwangerschaft nicht möglich. Das muss ausreichend lange pausiert werden, um schwanger werden zu können.

Das sind schon ein paar Aktionen, dass wir mit diesen Präparaten mehr Überwachung und Kontrollen einführen müssen, wie z.B. mit den modernen Biologika.

Das heißt nicht, dass sie schlechter sind. Wir müssen halt den Patienten etwas besser überwachen, kontrollieren und mit ihm uns auseinandersetzen.

Was sind Glukokortikoide und wann werden sie eingesetzt?

Glukokortikoide, das ist so ein Ausdruck, der etwas wieder für die Zunge brechende Komponente ist. Umgangssprachlich wird’s Kortisol bezeichnet.

Kortison ist bitte ein körpereigenes Hormon. Das sollte nicht vergessen werden. Für uns in Rheumatologie bedeutet Kortison Feuerwehr der Entzündung – Feuerwehr, wenn’s brennt, dann muss gelöscht werden.

Wir können Kortikoide lokal einsetzen, d.h. als Lokaltherapie im Sinne eines Kniegelenks, im Sinne Sprunggelenks, Handgelenks, Fingergelenks oder auch an der Wirbelsäule.

Dann gibt es als Reaching-Therapie – bis unsere modernen Präparate wirken, dauert es ein bisschen, und Kortison wirkt rasch, innerhalb von 2, 3 Tagen. Wenn Sie zusehen und als Rheumapatient wissen Sie das, mit Kortikoid ist das eine rasch ansprechende Komponente.

Allerdings längerfristig nicht. Da müssen wir aufpassen. Die Leitlinien international empfehlen ganz klar, dass man nach 6 Monaten Kortikoid-Therapie deutlich reduziert, Ziel wäre das Absetzen absolviert hat. Aber vielleicht ein kleiner Hinweis, weil es ja heute um Spondylorthopathie geht: Oral eingenommene Kortikoide wirken an der Wirbelsäule nicht. Sie wirken nur, wenn man sie ganz in hohen Dosen einnimmt. Und das macht man heute nicht.

Man kann auch hinspritzen. Das wirkt auch ab und zu ganz gut. Aber niemals langfristig.

Kortikoid hat ein Problem: Es wirkt rasch gut und muss immer wieder eingenommen werden. Aber die langfristige Einnahme hat schon Probleme und sollte nach 6 Monaten überprüft werden und entsprechend reduziert und eventuell ausgeschlichen werden, wenn es denn geht.

Wie wirken Glukokortikoide?

Kortikoide wirken entzündungshemmend. Sie wirken auch immunmodulierend, also sie hemmen das ganze Immunsystem in allen ihren breiten Kaskaden.

Die Glukokortikoide wurden in ihrer Entdeckung auch mit dem Nobelpreis versehen 1948. Und es war hier eine Art Glukokortikoid-Euphorie entstanden. Auch in den Medien wurde das damals breitgetreten. Aber die Nebenwirkungsprofile sind so immens geworden, dass diese breite Wirksamkeit mit all ihren Nebenwirkungen und allen ihren positiven Effekten dann in den Jahren darauf einen negativen, ich sage einmal „Einschlag“ bekommen hat, sodass man jetzt durchwegs aufpassen muss.

Also der breite langfristige Einsatz dieser Kortikoide hat in der Geschichte dazu geführt, dass wir in der Rheumatologie sehr vorsichtig geworden sind und uns immer zurückgenommen haben, d.h. nicht zu euphorisch mit neuen Medikamenten hineinzugehen. Das war eben diese Kortikoid-euphoride Schule. Also die Wirksamkeit auf das Immunsystem ist so gut, aber langfristig hat es so viel schlechte Nebenwirkungen, dass wir die Kortikoidtherapie versuchen, mit allen Mitteln zu ersetzen, um sie abzusetzen.

Lokaltherapie sehr effektiv. Kurzfristig ist sie effektiv. Aber langfristig versuchen wir, die Kortikoide herauszubringen.

Wie erfolgt die Therapie mit Glukokortikoiden?

• Auch die Therapie mit Glukokortikoiden kann oral erfolgen, als Tablette,
• in dringenden Fällen auch über die Vene. Das heißt: Es gibt durchwegs nicht nur Erkrankungen mit oral ausreichend sind. Magen-Darm, Erbrechen und sonstigen Probleme an der Speiseröhre, Magengeschwüre oder sonst etwas können dazu führen, dass wir auch IV-Therapie geben können oder müssen.
• Und die dritte Möglichkeit ist die Lokaltherapie. Das heißt: Dort hin spritzen, wo es brennt. Wirkt rasch und effektiv. Natürlich müssen wir aufpassen, dass wir unter sauberen, sterilen Bedingungen arbeiten. Aber das ist in den großen Einheiten und für erfahrene Leute durchaus kein Problem.

Wir müssen eben Infektionen verhindern. Weil das ist ja der Gegenspieler der Infektion, wäre das Kortison. Aber wir müsste die Entzündung kontrollieren. Und deswegen ist der große Vorteil bei Autoimmunerkrankungen die rasche Wirksamkeit, oral, IV oder Spritzen. Aber längerfristig muss man auf Infekte aufpassen.

Welche Nebenwirkungen können auftreten und was kann man dagegen tun?

Ich möchte Sie versichern, werde den Patientinnen und Patienten nicht unbedingt irgendwelche Katastrophengeschichten erzählen, aber Kortikoid hat Nebenwirkungen an der Haut, sie wird dünn. Am Gefäßsystem kann es zu Verkalkungen bis hin zu hohem Blutdruck bis zum Schlaganfall führen. Die Knochen werden dünn und es kann zu Osteoporose kommen. Es kann der graue Star oder Grüne Star kommen. Es kann ein Diabetes sich ausbilden. Es kann zu psychischen Veränderungen kommen, Infektanfälligkeit und Wundheilungsstörungen.

Deshalb das Schlagwort für die Kortikoidtherapie: So viel wie nötig, aber so kurz wie notwendig. Ist ein Schlagwort, das natürlich jetzt so plakativ klingt. Aber das ist das, was wir versuchen. Wir versuchen, die Kortikoide mit den modernen Basistherapeutiken, wie ich vorher erklärt habe, möglichst zu reduzieren, zu minimieren. Und in unserem aktuellen Fall der Spondylorthopathien, bei denen muss man klar sagen, wirkt Kortikoid nicht.

Hier geht es zum Video-Interview: „Beschwerden in anderen Gelenken”

Welchen Einfluss hat Bewegung auf den Verlauf der axialen Spondyloarthritis?

Gute Frage. Das ist genau die Äußerung, die jetzt ein bisschen global klingt: Leben ist Bewegung und Bewegung ist Leben. Und wir sind dafür da, dass wir Ihnen die Möglichkeit geben, die Entzündung zu kontrollieren, damit Sie sich bewegen können. Wir helfen, die Entzündung zu minimieren, inhibieren fusionieren, aber die Bewegung müssen Sie alleine machen können.

Wenn Sie dauernd Schmerzen haben bei der Bewegung, dann werden Sie sie nicht durchführen. Aber das Wort betont sich jetzt hier auf „regelmäßig“. Ich später nochmal drauf zurück. Aber nur einmal pro Woche wird nicht bringen.

Aber diese Bewegung an der Wirbelsäule hat erwiesenermaßen hohe Evidenz gerade, also Beweiskraft, dass das wirkt. Aber Sie müssen es regelmäßig durchführen.

Welche Form der Bewegung sind bei der axialen Spondyloarthritis besonders geeignet?

Das ist die Frage, die mir die Patienten auch regelmäßig stellen. Ganz einfach: Alles, was Spaß macht, wird getan. Alles, was Schmerzen verursacht, wird gelassen werden. Global kann man natürlich sagen, dass wenn einer Tennis spielt und dauernd Schmerzen bekommt, ist das keine gute Idee.

Aber runde Sportarten wie Radfahren, Schwimmen, Golf, entsprechende Komponenten, die die Gelenke nicht zu sehr belasten, wie z.B. die Reißsportarten, also wie Squash, Tennis, Karate zu unterlassen.

Wenn aber jemand sehr gerne Tennis spielt und das entsprechend muskulär stabilisiert, dann wird es ihm auch gut gehen dabei. Nur der Patient, der dann zum Kugelstoßen anfangt, der wird Schmerzen bekommen. Und es wird ganz einfach diese ruckartige Belastung als Trigger der Sehnenentzündungen gesehen, sodass hier die runden Bewegungen und Sportarten zu favorisieren sind. Aber wenn der Patient dann Schmerzen bekommt, hört er eh auf.

Aber wichtig ist die Bewegung. Und Leistungssport kann durchaus möglich sein. Das will ich nicht ausschließen. Aber es hängt davon ab, wie gut der Patient muskulär stabilisiert ist.

Wie oft und lange sollte ich mich bewegen, um möglichst fit zu bleiben?

Bewegung ist gesund, das wissen wir alle, es ist das Immunsystem, das Karzinomrisiko geht runter. Nur in unserem Fall heißt es: Wenn Sie sich regelmäßig bewegen, wenn Sie dem Gelenk keine Möglichkeit geben, sich zu versteifen, dann wird es mobil bleiben.

Das Schlagwort heißt: regelmäßig nicht mäßig. Drei- bis viermal die Woche wäre das Trainingseinheit. Und Bewegung sollten Sie jeden Tag machen. Das klingt jetzt auch für mich gut und für die Zuschauer gut, die nicht Rheuma haben. Aber wir machen uns einfach viel zu wenig Bewegung. Und wenn ich mir heute meinen Tag anschaue, habe ich zu wenig Bewegung gemacht. Aber auf alle Fälle: Die Patienten mit Wirbelsäulenveränderungen sollten regelmäßig täglich Bewegungen machen und drei bis vier Mal pro Woche eben ein entsprechendes Programm durchführen, um die Wirbelsäule nicht versteifen zu lassen.

Gibt es akute Symptome, bei welchen ich besser auf körperliche Bewegung verzichten sollte?

Natürlich, in der Entzündungskaskade ist es schwer und mühsam, die Bewegungen auszuführen. Wer geht denn schon gerne in den Schmerz hinein und fügt sich Schmerzbeschwerden zu? Das ist ja nicht sinnvoll.

Aber die Erfahrung im Rahmen der Spondylorthopathien lehrt uns, dass Bewegung, nicht Belastung, die Beschwerden verringert. Das heißt: Bewegung vermindert die Schmerzkaskade, weil das Gelenk vermehrt durchblutet ist. Also hier ist dieses Wechselspiel zwischen Entzündung und Bewegung, zwischen Bewegung und Entzündung ganz klar in Richtung der Bewegung zu sehen, allerdings nicht die Belastung. Nur: Andauernd in Bewegung sein wird nicht möglich sein. Irgendwann muss man schlafen. Deshalb ist die Kontrolle der Entzündung so wichtig, dass Sie die Erholung und die Bewegung gut durchführen können.

Aber in der akuten Schubsymptomatik ist leichte Bewegung sinnvoll. Das klingt jetzt natürlich mühsam, aber Sie werden sehen, dass durch die Bewegung es ja eh besser wird und dass die Ruhephasen zu Schmerzen führen. Und für die Ruhephasen muss halt dann der Rheumatologe eine entsprechende Medikation finden.

Was passiert bei der Physiotherapie?

Die Physiotherapie ist eine Arbeit mit Bewegung. Wiederherstellung von Bewegungsfunktionen, die nach einer Unfall oder infolge Erkrankung verloren gegangen sind. Es ist eine intensive Beschäftigung mit den muskulären Stabilisierungen der Bänder, der Kapsel, der Bewegungsumfang. Man kann leichter sich wieder bewegen und versucht gezielt, muskuläre Dysbalancen zu stabilisieren.

Was passiert bei der Ergotherapie?

Die Ergotherapie ergänzt sich zusammen mit der Physiotherapie. Das soll aber nicht heißen, dass man eine oder das andere ausschließen kann, das wird nicht gut gehen, ist in der Medizin noch nie gut gegangen. Das Wort Zusammenarbeit ist ganz wichtig.

Die Ergotherapie unterstützt diese Patienten, ich möchte betonen: Menschen, in ihrer Handlungsfähigkeit, wo sie Einschränkungen haben oder wo Bedrohung diesbezüglich auftritt. Diese allgemeine Handlungsfähigkeit soll erlernt wieder werden, erhalten werden. Und es ist so: Diese Basisversorgung, also insbesondere die Durchführung von täglichen Bedürfnissen für die Selbstversorgung sollte wiederhergestellt werden oder erhalten bleiben. Also vielleicht als Schlagwort zusammengefasst: Die Patienten lernen, dem Schmerz aus dem Weg zu gehen.

Wann wird Physio- und Ergotherapie von den Gesundheitskassen bezahlt?

Die Übernahme der Kosten wird in den jeweiligen Kranken-, nein: in der Gesundheitskassen, wie sie ja mittlerweile heißen, geregelt und unterliegt einer Bewilligungspflicht.

In der Regel werden die Kosten übernommen, wenn eine korrekte Antragsstellung erfolgt ist. Es wird dann durch eine chefärztliche Überprüfung der Fakten, der Krankheiten, der entsprechenden Therapien und der Krankheitslast vorgenommen und dann durchwegs bewilligt. Es werden meistens so Einheiten bewilligt: 5, 7, 12 — je nachdem, wie die Krankheitsausprägung ist. Und dann kann die Chefärztin das auch entsprechend zuweisen. Oder auch ein Rehaverfahren. Auf Rehaverfahren sind ja Ergotherapeuten und Physiotherapeuten nebeneinander vorhanden, und so kann diese Übernahme der Kosten auch individualisiert geregelt werden, je nach den Bedürfnissen.

Wir haben hier in Österreich eine sehr gute Regelung dieser Übernahme der Kosten. Es klingt zwar immer so, dass das eine und das andere nicht bewilligt wird, aber meiner Erfahrung nach ist es so: Wenn die Anträge korrekt sind, werden die Kosten eigentlich übernommen. „Eigentlich“ – ich weiß: nicht immer, aber hier ist oft eine Antragstellung auf vielleicht an der falschen Stelle gelandet.

Prinzipiell ist hier in Österreich eine sehr gute Regelung diesbezüglich vorliegend.

Welche alternativen Behandlungen können helfen?

Die Frage habe ich erwartet. Danke! Was heißt „alternativ“? Heißt „alternativ“ „nicht wissenschaftlich kontrolliert“? Fragezeichen oder Rufzeichen? Nehmen Sie jetzt plötzlich ein Medikament oder ein Mittel, sage ich jetzt mal so, ein, weil es vermeintlich keine Nebenwirkungen hat? Und wo die Wirksamkeit überliefert ist? Ist das schlecht oder gut, was man in China, Japan, Asien, Afrika gemacht hat? Oder wollen Sie vielleicht Weisheit durch Wissen ersetzen? Oder lieber Wissen durch Weisheit? Keine Frage, der Glaube kann Berge versetzen.

Placebo ist nicht zu unterschätzen. Helfen kann viel. Nur ob es wirkt? Entzündungsprozesse sind komplexer als eine Salbe, eine Wurzel oder eine Schlangentherapie. Keine Frage: TCM, Akupunktur steht außer Streit.

Aber trotzdem sollten Sie sich immer, wenn Sie sich alternativ beschäftigen, die Frage stellen: Nur weil es nicht wissenschaftlich kontrolliert ist, heißt es nicht, dass es nicht wirkt. Aber der Glaube versetzt Berge.

Ist es sinnvoll ChiropraktikerInnen oder OstheopathInnen aufzusuchen?

Ganz klares Ja – vorausgesetzt, der Kollege, die Kollegin kennt sich mit den Erkrankungen der Spondylorthopathien aus.

Manualtherapien, die unkoordiniert und im Sinne „Ich habe Beschwerden und ich möchte gern dieses Krachen hören“, das kann unter Umständen bei Spondylorthopathie-Patienten Schmerzen verursachen, weil es über die Sehnen geht. Und es tut den Leuten dann oft die Massage, die so rundherum angeboten wird, mehr weh als ein normales warmes Bad.

Prinzipiell, wenn der Osteopath oder der Chiropraktiker das weiß, ist das eine gute Therapieergänzung. Aber die ungezielte, ungefilterte Therapie nach dem entsprechenden einfachen Schema, was immer passt, ist abzulehnen und zu hinterfragen.

D.h.: Der Kollege, zu dem Sie gehen, oder die Kollegin, die Sie dann behandelt, sollte Ihnen ganz klar sagen, dass sie die Kenntnis dieser Spondylorthopathien aufweisen kann. Denn die Gelenksmanifestation und Behandlung von degenerativen Haltungsschäden oder Verspannungen ist diametral zu denen der Spondylorthopathie.

Welche Behandlungen kann ich selbst zuhause durchführen und worauf muss ich dabei achten?

Bleiben Sie in Bewegung, dann geht es Ihnen gut. Nicht nur von der Spondylorthopathie. Auch das Herz-Kreislaufrisiko und das Krebsrisiko wird durch die Bewegung nachweislich gesenkt.

Meiden Sie alles, was ins Kreuz geht. Also Arbeit im Motorraum, den Zementsackerl tragen, das tut den Leuten weh. Das sollte man unterlassen.

Die Übungen, die Ihnen die Physiotherapie zeigt, sollten Sie regelmäßig durchführen. Und dann wird sich der Erfolg einstellen.

Also:

• Bewegung,
• keine massive Belastung, Tragen und Heben von schwer Lasten über längere Zeit,
• und beachten Sie die physiotherapeutischen Übungen.
• Und zum Schluss: Nehmen Sie unsere Medikamente regelmäßig ein.

Wann ist eine Wärme- oder Kältebehandlung sinnvoll?

Die Wärme- und Kältebehandlungen sind sehr individuell.

Erfahrungsgemäß sprechen die Spondylorthopathie-Patienten sehr gut auf die Wärme an. Also eine warme Dusche, ein warmes Bad, eine Entspannung ist deutlich besser.

Aber in der Entzündungsphase z.B. von peripheren Gelenken, am Kniegelenk, am Handgelenk oder auch am Sprunggelenk, da kann durchaus eine Kältetherapie, so eine Kältekompressur deutliche Entzündung minimieren.

Da ist schon eines der wichtigsten Punkte der Medizin und für die Patienten: Probieren Sie es aus. Wenn Sie mit der Kälte mehr Schmerzen bekommen, dann wird Ihnen Wärme vielleicht besser tun. Aber hier ist eine hohe Individualisierung erfragt. Wenn Ihnen Wärme guttut, dann bitte. Wenn Ihnen Kälte guttut, dann auf das lokale Anwendungen.

Bei einer Kälte etwas aufpassen bitte: nur kühl und nicht einfrieren. Das ist ein wichtiger Aspekt.

Wie können Rehabilitation und Kur bei axialer Spondyloarthritis helfen?

Die österreichischen Rehabilitationszentren sind hervorragend, wo durchaus namhafte Rheumatologen tätig sind. Schulungen ergänzen hier das Angebot ideal. Es ist dort neben der Physiotherapie, neben der Ergotherapie, auch die regelmäßige physikalische Therapie möglich. Da kann man dann probieren, ob eine Unterwasser-, eine Elektrotherapie, eine andere Therapie physikalisch diese Physiotherapie und Ergotherapie unterstützt. Das kann man dann auch zu Hause oder eventuell ambulant durchführen lassen.

Es ist so, dass diese Reha-Verfahren mit den Schulungen den Patienten auch deutlich besser aufklären können. Und diese Reha-Verfahren sind extrem effektiv. Das kann man ruhig regelmäßig durchführen, weil hier auch einfach alle Kompetenzen der Behandlung und Entzündung zu kontrollieren vorrätig sind.

In der jetzigen Zeit natürlich etwas schwierig, weil Corona da ist. Aber ich kann meinen Patienten nur ausdrücklich raten, sich für so eine Therapie der Rehabilitation zu erwärmen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Den Körper stärken bei axialer Spondyloarthritis”