9. CLL behandeln – Alle Fragen

Welche Rolle spielt die Stadieneinteilung bzw. Klassifikation der Erkrankung?

Obwohl schon sehr alt, spielt die Stadieneinteilung bei der chronischen Leukämie noch immer eine große Rolle. Sie fußt auf wichtigen Parametern wie Blutbildveränderungen und Lymphknotenvergrößerungen. Und obwohl genetische Risikofaktoren gerade in den letzten Jahren immer mehr an Bedeutung gewonnen haben, entscheidet allein die Stadieneinteilung je nach Blutbild und Lymphknoten, ob und wann eine Therapie gestartet werden soll.

Was sind die Binet-Stadien?

Die Binet-Stadien stellen eine wichtige Risikoklassifikation für die CLL dar. Sie umfassen Blutbildveränderungen und hier im Speziellen Veränderungen des Hämoglobin-Wertes, also der Sauerstoffsättigung der Erythrozyten, der roten Blutkörperchen, und auch die Zahl der Blutplättchen. Zeigen sich hier Veränderungen, insbesondere ein Abfall und spezielle Laborwerte, dann ist eine Therapie indiziert.

Wichtig ist aber auch eine Lymphknoten-Vergrößerung. Hier werden fünf Lymphknoten-Stationen von Ihrem Arzt abgetastet oder mittels Ultraschalls bzw. Computertomografie befundet. Und wenn sich zeigt, dass massive Vergrößerungen vorliegen oder Lymphknoten auf wichtige Strukturen drücken, was zu Problemen führen kann, auch dann ist eine Therapie für Ihre chronisch lymphatische Leukämie indiziert.

Welche Symptome oder Befunde führen dazu, dass man eine Therapie beginnt?

Ihre behandelnde Hämatologin und Ihr behandelnder Hämatologe wird nur dann eine spezifische CLL-Therapie starten, wenn sie oder er Blutbild-Veränderungen detektiert oder in einer sonographisch oder CT-radiologischen Untersuchung erkennt, dass es zu massiven Lymphknoten-Vergrößerungen gekommen ist.

Nichtsdestotrotz sollten Sie ihm auch jegliche Symptome schildern, denn mit den Blutbild-Veränderungen können begleitende Symptome wie starke Müdigkeit, Nachtschweiß, Fieber oder Gewichtsverlust einhergehen.

Was ist eine zytogenetische Untersuchung?

Eine zytogenetische Untersuchung ist eine Untersuchung Ihres Chromosomenmaterials. Hierfür werden CLL-Zellen aus dem peripheren Blut entnommen und unter dem Lichtmikroskop genauer analysiert. In einer Chromosomenanalyse, dem sogenannten Karyogramm, zeigen sich bei CLL-Patienten manchmal spezifische Veränderungen an Chromosomen. Hervorgehoben werden muss das Chromosom 17, weil es hier sehr häufig zu Chromosomen-Veränderungen – entweder fehlen einzelne Stücke – oder auch Punktmutationen kommt. Sollte dies bei Ihrer Erkrankung vorliegen, wird Ihr behandelnder Hämatologe, Ihre behandelnde Hämatologin eine etwas andere Art der spezifischen CLL-Therapie wählen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Wann wird CLL therapiert?”

Welche Therapie-Möglichkeiten gibt es bei CLL?

Bei der CLL hat sich bei der Therapie in den letzten Jahren enorm viel getan. Es gibt mittlerweile eine Vielzahl an zielgerichteten Therapien, so dass man von der früher sehr oft gebrauchten Chemo-Immuntherapie vollkommen weggekommen ist. Das hat den Vorteil, dass sehr starke Nebenwirkungen der Chemotherapie wie Übelkeit oder Haarausfall stark in den Hintergrund gerückt sind und somit die Patienten nicht mehr den belastenden Nebenwirkungen ausgesetzt sind.

Die heutigen Therapien können sehr, sehr oft ambulant verabreicht werden, sodass Sie mit Ihrer neuen Therapie eine gute Lebensqualität haben.

Prinzipiell wird unterschieden, eine Dauertherapie einzusetzen oder eine etwas intensivere, zeitlich limitierte Therapie, die nach einem Jahr Therapiedauer abgeschlossen ist.

Wann wird „Watch & Wait“ angewendet?

Obwohl die neuen Substanzen, die bei der Therapie der CLL eingesetzt werden, sehr spezifisch arbeiten und sehr, sehr gut wirksam sind, ist doch bei einer Vielzahl der Patienten gerade in frühen Stadien keine Therapie notwendig. Wissenschaftliche Studien haben ergeben, dass auch durch einen frühzeitigen Einsatz das Gesamtüberleben der Patienten nicht beeinflusst wird, so dass eine sogenannte Watch and Wait, also engmaschige Kontrollen, aber abwarten, durchaus eine legitime Therapieoption darstellt.

Erst wenn spezifische Kriterien erfüllt sind, beispielsweise Blutbild-Veränderungen oder große Lymphknoten-Vergrößerungen, wird Ihr behandelnder Hämatologe oder Ihre behandelnde Hämatologin eine Therapie für Sie anfangen.

Nach welchen Kriterien wird die am besten geeignete Therapie für mich ausgewählt?

Ihr behandelnder Hämatologe oder Ihre behandelnde Hämatologin wird aus der Vielzahl der Möglichkeiten an Therapien eine für Sie maßgeschneiderte CLL-Therapie finden.

Er oder sie muss dafür über Ihre Begleiterkrankungen Bescheid wissen und insbesondere alle eingenommenen Medikamente wissen. So können beispielsweise blutverdünnende Medikamente einen Einfluss auf eine CLL-Therapie haben, so dass Sie dies bitte Ihrem behandelnden Hämatologen mitteilen sollten.

Neben Begleiterkrankungen, Ihren Medikamenten, die Sie zusätzlich einnehmen, kann aber natürlich auch Ihr persönlicher Patientenwunsch in die Therapieentscheidung mit einfließen.

Auch das Genprofil, aus dem sich manchmal Risikofaktoren ergeben, spielt im Einsatz der Therapien eine Rolle. Bei Veränderungen am Chromosom 17, der sogenannten Deletion 17p, oder auch dem Auftreten einer Mutation, der sogenannten TP53-Mutation, ist es nach derzeitigem Wissensstand erforderlich, eine längerfristige, sozusagen eine Dauertherapie einzusetzen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Therapie bei CLL”

Wann wird eine zielgerichtete Therapie angewendet?

Aktuell werden bei der Therapie der CLL ausschließlich zielgerichtete Therapien angewendet. Die Chemo-Immuntherapie mit ihren spezifischen Nebenwirkungen ist obsolet geworden.

Zielgerichtete Therapien einer Krebstherapie sind dann möglich, wenn auf der jeweiligen Krebszelle, in diesem Fall der Zelle der chronisch lymphatischen Leukämie, bestimmte Oberflächenmerkmale oder auch in der Zelle spezifische Angriffspunkte vorliegen. Die zielgerichteten Medikamente wurden genau dafür entwickelt, um wie ein Schlüssel-im-Schloss-Prinzip hier an diesen Angriffspunkten anzusetzen.

Was ist eine zielgerichtete Therapie und wie funktioniert diese?

Eine zielgerichtete Therapie greift spezielle biologische Merkmale der jeweiligen Krebszelle an. Im Falle der chronisch lymphatischen Leukämie ist das die CLL-Zelle. Hier gibt es spezifische Oberflächenmerkmale, die von einer zielgerichteten Therapie angegriffen werden können.

Als Beispiel möchte ich die monoklonalen Antikörper nennen, das sogenannte CD-20-Antikörper Rituximab oder Obinotuzimab greift auf dieses Oberflächenmerkmal der CLL-Zelle wie ein Schlüssel im Schloss an. Es vermittelt einerseits, dass die CLL-Zelle markiert wird und so für den jeweiligen Kombinationspartner der Therapie zum Angriff freigegeben werden kann. Es vermittelt jedoch auch selbst eine gewisse Toxizität an der Zelle, so dass diese zerstört wird.

Andere zielgerichtete Therapien, wie zum Beispiel die Bruton-Tyrosinkinase-Hemmer oder auch der BCL2-Inhibitor greifen biologische Merkmale in der Zelle an, interferieren damit und führen dazu, dass die CLL-Zelle in den Zelltod getrieben wird.

Wann ist die Kombination von monoklonalen Antikörpern mit anderen zielgerichteten Substanzen sinnvoll?

Der monoklonale Antikörper alleine ist für eine ausreichende Therapie der CLL oft nicht ausreichend. Deshalb kombiniert man ihn mit anderen zielgerichteten Substanzen, wie beispielsweise dem BCL2-Inhibitor Venetoclax oder den BTK, brutonischen Tyrosinkinase-Inhibitoren. Gemeinsam können diese beiden Substanzen ohne überlappendes Nebenwirkungsprofil gut wirken, um damit Ihre chronisch lymphatische Leukämie ausreichend zu behandeln.

Hier geht es zum Video-Interview: „Zielgerichtete Therapie bei CLL”

Wie wird die Dauer meiner Therapie entschieden?

In Ihre Therapiewahl fließen viele Überlegungen ein.

So sind Begleiterkrankungen und die dafür eingenommenen Medikamente ein entscheidender Faktor. Hier als Beispiel zu nennen sind Blutgerinnungsmedikamente, die die Wirkung von brutonischen Tyrosinkase-Hemmern, den BTKIs, beeinflussen können und so die Wirkung verstärken können, was wiederum zu ausgeprägten Nebenwirkungen führen kann. Sprechen Sie deshalb bitte mit Ihrem behandelnden Hämatologen und Ihrer behandelnden Hämatologin über sämtliche von Ihnen eingenommenen Medikamente. Das betrifft nicht nur jene, die Ihnen von anderen Ärzten verschrieben worden sind, sondern auch Produkte, die Sie vielleicht in der Apotheke als Nahrungsergänzungsmittel bekommen haben.

Ein weiterer Faktor ist sicher das genetische Risikoprofil. Veränderungen an spezifischen Chromosomen führen dazu, dass die zeitlich limitierte Therapie nicht ganz so gut wirksam ist wie beispielsweise eine Dauertherapie. Liegen genetische Risikofaktoren Ihrer CLL vor, wird Ihr behandelnder Hämatologe oder Ihre behandelnde Hämatologin sich eher für eine Dauertherapie entscheiden.

Ein wichtiger Faktor ist aber immer auch der Patientenwunsch, da nur mit Ihrer Mithilfe eine ausreichende und gut wirksame Therapie Ihrer CLL gewährleistet werden kann. Besprechen Sie daher mit Ihrem Hämatologen und Ihrer Hämatologin alle Wünsche und auch Bedenken, die Sie hinsichtlich Ihrer Therapie haben, so dass gemeinsam mit Ihrem Behandlungsteam eine für Sie gut wirksame Therapie ermittelt werden kann.

Was sind Vor- und Nachteile einer Dauertherapie bei CLL?

Eine Dauertherapie bedeutet, dass Sie das jeweilige Medikament über Jahre bis zum Auftreten von Nebenwirkungen oder zum Fortschreiten der Erkrankung einnehmen müssen.

Dies ist für viele Patienten eine Belastung. Deshalb führt eine Dauertherapie oft dazu, dass im Verlauf bei gutem bzw. fehlendem Krankheitsgefühl die Therapie vom Patienten abgebrochen wird. Es ist jedoch sehr, sehr wichtig, dass Sie, auch wenn Sie sich gut fühlen und sich auch nicht mehr krank fühlen, diese Therapie einnehmen.

Eine Dauertherapie bedeutet auch, dass Nebenwirkungen nicht nur zu Beginn, also bei Einführung der Therapie auftreten können, sondern natürlich auch nach Jahren im Rahmen der Einnahme.

Die Dauertherapie hat den Vorteil, dass ihr Start sehr einfach ist und ambulant erfolgen kann. Zwar müssen zu Beginn noch einige Blutbild-Kontrollen durchgeführt werden und Ihr behandelnder Hämatologe oder Ihre behandelnde Hämatologin wird Sie im speziellen auf Nebenwirkungen befragen. Im weiteren Krankheitsverlauf können die Kontrollen jedoch ausgeweitet werden, so dass Sie nicht sehr häufig in einer Ambulanz oder im Krankenhaus vorstellig werden müssen.

Wichtig ist bei einer Dauertherapie auch, dass sämtliche Medikamente, die Sie parallel dazu einnehmen, geprüft werden, ob es zu eventuellen Überlagerungen, das heißt Wirkungsverstärkungen oder Wirkungsabschwächung kommt.

Und wichtig ist vor allem auch, dass bei Einführung von neuen Medikamente immer ein sogenannter Interaktionscheck von ihrem behandelnden Arzt durchgeführt werden muss. Dazu sprechen Sie bitte mit sämtlichen Ihrer behandelnden Ärzte über Ihre eingenommenen Medikamente, so dass hier keine Nebenwirkungen für Sie entstehen.

Was sind Vor- und Nachteile einer zeitlich begrenzten Therapie bei CLL?

Eine zeitlich begrenzte Therapie hat ein spezifisches Anfangs- und Enddatum. Nach dieser Zeit ist die Therapie abgeschlossen, und Sie verbleiben lediglich in Kontrollen.

Allerdings muss man sagen, dass gerade zu Beginn die Einleitung einer zeitlich begrenzten Therapie etwas aufwendiger ist. In Einzelfällen ist dazu auch ein stationärer Aufenthalt erforderlich.

Dafür ist nach Abschluss der Therapie lediglich eine Kontrolle notwendig. Auch mit dem Auftreten von Nebenwirkungen ist nach Abschluss der Therapie nicht mehr zu rechnen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Therapiedauer bei CLL”

Wann kommt bei CLL die Chemo-Immuntherapie, Chemotherapie oder Stammzellentransplantation zum Einsatz?

Die Chemo-Immuntherapie spielt in der Therapie der CLL so gut wie keine Rolle mehr. Aufgrund der zahlreichen Nebenwirkungen, die durch die Chemotherapie auch in Langzeitbeobachtungen aufgefallen sind, ist man davon abgekommen, diese Therapie einzusetzen und hat sich auf die zielgerichteten Therapien verlagert.

Die einzige Heilungsoption der CLL ist weiterhin die allogene Stammzelltransplantation. Allerdings wird diese wirklich nur in Einzelfällen eingesetzt. Als mögliche Patienten für eine allogene Stammzelltransplantation sind junge Patienten mit sehr, sehr aggressivem Krankheitsverlauf nach Ausreizen sämtlicher anderer Therapieoptionen zu nennen.

Welche unterstützenden Therapien können bei der Behandlung von CLL noch angewendet werden?

Die CLL selbst, aber auch die angewandten Therapien beeinflussen Ihr Immunsystem. Es kommt daher sehr häufig, gerade in der kalten Jahreszeit, bei CLL-Patienten zu Infekten. Daher kann es notwendig sein, sogenannte Immunglobuline zu verabreichen, um Sie gut durch die kalte Jahreszeit zu bringen.

Ein wichtiger Parameter sind auch Impfungen, insbesondere die saisonalen Impfungen wie Influenza oder Covid. Obwohl nicht von einem kompletten Ansprechen auf die Impfung auszugehen ist, können bei Einsatz der Impfungen schwere Krankheitsverläufe vermieden werden. Und daher empfehlen wir dringend den Einsatz der Influenza- und auch der jährlichen Covid-Impfung.

Bei Einsatz mancher zielgerichteter Therapien kann es erforderlich sein, dass Sie bereits prophylaktisch, also im Vorhinein Mittel gegen Infektionen, Antibiotika bzw. Mittel gegen virale Infektionen, sogenannte Virustatika, einnehmen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Weitere Therapiemöglichkeiten bei CLL”

Welche Nebenwirkungen können bei der Therapie von CLL auftreten?

Je nach eingesetzter Therapie für die CLL kann es zum Auftreten spezieller Nebenwirkungen kommen.

Man weiß von den brutonischen Tyrosinkinase-Inhibitoren, dazu zählen Ibrutinib, Acalabrutinib und Zanubrutinib, dass es manchmal zum Auftreten von Nebenwirkungen am Herzen kommt. Das schließt ein, dass es zu einer Verschlechterung Ihres bereits erhöhten Blutdrucks kommt. Aber auch wenn Sie einen normalen Blutdruck haben, dass dieser unter dem Einsatz der Therapie plötzlich zu hohe Werte aufweist. Weiters können auch Rhythmus-Störungen des Herzens auftreten, die schwere Nebenwirkungen aufzeigen und rasch behandelt werden müssen. Weitere Nebenwirkungen dieser Substanzen sind auch das Auftreten von blauen Flecken oder anderen Blutgerinnungsstörungen. Bei einzelnen Substanzen kann es gerade zu Beginn auch zu starken Gelenkschmerzen oder dem Auftreten von Durchfällen kommen.

Für den BCL2-Inhibitor Venetoclax sind Blutbild-Veränderungen und auch Nierenfunktionsstörungen beschrieben.

Wie kann mein Behandlungsteam mich bei auftretenden Nebenwirkungen unterstützen?

Bitte sprechen Sie mit Ihrem Behandlungsteam über alle aufgefallenen Veränderungen an Ihrem Körper. Nur so kann Ihr Behandlungsteam entscheiden, ob es eine typische Nebenwirkung der eingesetzten Therapie darstellt oder ob es einer näheren Abklärung bedarf.

Sehr viele Nebenwirkungen, hier sind Kopfschmerzen, Durchfall, auftretende Gelenkschmerzen zu nennen, bestehen besonders zu Beginn der Therapie und können gut mittels Hilfsmedikamenten behandelt werden, die in weiterer Folge, das heißt nach längerem Einsatz der Therapie, auch gar nicht mehr gebraucht werden.

Immer relevant sind Nebenwirkungen, die Infektionen betreffen. Diese können unter jeglicher Therapie auftreten und bedürfen für einen CLL-Patienten einer raschen Einnahme von Antibiotika bzw. einer sofortigen Kontrolle beim Arzt. Denn nur so kann gewährleistet werden, dass eine Infektion sich nicht stark in Ihrem Körper ausbreitet und für Sie keine großen Probleme aufweist.

Was kann ich als Patient:in bei auftretenden Nebenwirkungen machen?

Bei Auftreten von Nebenwirkungen sprechen Sie mit Ihrem Behandlungsteam oder Ihrem Hausarzt. Er oder sie wird entscheiden, ob es sich um typische Nebenwirkungen dieser Therapie handelt oder ob weiterer Bedarf besteht, diese abzuklären. Er kann Ihnen bei Bedarf weitere Hilfsmittel verschreiben, um beispielsweise Kopfschmerzen, die nicht selten zu Beginn einer Therapie auftreten, zu behandeln. Diese Medikamente werden Sie in weiterer Folge aber wahrscheinlich nicht mehr brauchen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Nebenwirkungen bei der Therapie von CLL”

Welches Ziel hat die Behandlung und wie stehen die Chancen auf einen Erfolg?

Ziel der Behandlung Ihrer chronisch lymphatischen Leukämie ist eine gute Kontrolle der Erkrankung bei Gewährleistung einer guten Lebensqualität mit so wenig Nebenwirkungen wie möglich.

Die Ansprechraten der neuen zielgerichteten Therapien sind sehr gut, so dass auch für Sie eine ausgezeichnete Wirksamkeit möglich sein wird.

Aktuell ist eine Heilung der chronisch lymphatischen Leukämie noch nicht möglich. Allerdings ist durch den Einsatz der neuen zielgerichteten Therapien eine normale Lebensqualität mit auch normaler Lebenserwartung bei einem Großteil der Bevölkerung zu erwarten.

Wie wird ein Ansprechen auf die Therapie festgestellt?

Ihr Behandlungsteam wird das Ansprechen auf die Therapie im Labor und wenn notwendig auch mittels Sonographie, also Ultraschall bzw. Computertomografie, messen.

Im besten Fall kommt es zu einer Normalisierung des Blutbildes und auch zum Verschwinden sämtlicher vergrößerter Lymphknoten-Stationen im Computertomogramm oder im Ultraschall.

Wenn allerdings noch vereinzelte Lymphknoten-Vergrößerungen oder auch minimale Blutbild-Veränderungen festgestellt werden können, kann man trotzdem von einem guten Ansprechen ausgehen.

Bisher von nur wissenschaftlichem Interesse ist die sogenannte Messung der minimalen Resterkrankung. Hier kann von 10.000 Zellen eine einzige bösartige CLL-Zelle erkannt werden. Dies ist durch eine einfache Blutuntersuchung möglich. Wahrscheinlich wird in den kommenden Jahren die Messung dieser minimalen Resterkrankung immer interessanter werden, so dass die Tiefe des Ansprechens bei der chronisch lymphatischen Leukämie noch genauer gemessen werden kann.

Hier geht es zum Video-Interview: „Ansprechen auf die CLL-Therapie”