7. Wachstumshormonmangel verstehen – Alle Fragen

Der Wachstumshormonmangel beeinflusst das Längenwachstum und die Entwicklung von Kindern. Im Rahmen der Diagnose werden u.a. ein Wachstumshormon-Stimulationstest und genetische Untersuchungen durchgeführt. Univ.-Prof.in Dr.in Gabriele Häusler beantwortet hier die häufigsten Fragen zu Symptomen, Diagnose, Prognose und Therapiemöglichkeiten.

Was ist Wachstumshormonmangel?

Erfahren Sie mehr über das Wachstumshormon und welchen Einfluss es auf das Körperwachstum hat. Was ist normales Körperwachstum bei Kindern? Wie lese ich eine Wachstumskurve? Wie äußert sich ein angeborener Wachstumshormonmangel? Univ.-Prof.in Dr.in Gabriele Häusler klärt die wichtigsten Fragen:

Was ist Wachstumshormon und wo wird es gebildet?

Wachstumshormon ist ein Peptidhormon. Das heißt: Es besteht aus Eiweiß, aus Aminosäuren, aus 191 Aminosäuren, und wird in der Hypophyse, das ist eine kleine hormonproduzierende Drüse, hier hinter den Augen, knöchern geschützt, gebildet.

Welche Rolle spielt Wachstumshormon für das Wachstum und die Entwicklung von Kindern?

Wachstumshormon hat seinen Namen nicht ohne Grund, beruhend auf der Tatsache, dass es wirklich das zentrale regulierende Hormon für das Längenwachstum von Kindern ist.

  • Es reguliert das Längenwachstum des Skeletts, der langen Röhrenknochen.
  • Dadurch bedingt reguliert es die Körpergröße
  • und hat auch eine wichtige physiologische Funktion für andere Stoffwechselvorgänge.

Warum ist Wachstumshormon bis ins Erwachsenenalter wichtig?

Wachstumshormon ist bis ins Erwachsenenalter wichtig für verschiedene Körperfunktionen, da es nicht nur auf das Längenwachstum Auswirkungen hat, sondern auch auf Stoffwechselfunktionen, im Konkreten

  • auf Lipidstoffwechsel,
  • auf die Körperzusammensetzung
  • und auch auf die Regulation des Blutzuckerspiegels.

Wie verläuft das Körperwachstum normalerweise?

Für den Verlauf des Körperwachstums gibt es sehr gute, dokumentierte, anschauliche Untersuchungen und Darstellungen.

Kinder zeigen ein sehr typisches Längenwachstum, das dadurch charakterisiert ist,

  • dass es von der Geburt weg abnimmt. Wir sprechen hier von einer sogenannten Dezeleration. Kinder wachsen also immer weniger,
  • bis sie dann kurz vor Beginn der Pubertät die niedrigste Wachstumsrate zeigen.
  • In der Folge gibt es dann den Pubertätswachstumsschub. Das ist ein einmaliges Ereignis, abhängig vom Alter, zu dem die Pubertät eintritt.
  • Und mit diesem meist auch für die Umwelt wahrnehmbaren ausgeprägten Wachstumsschub kommt das Längenwachstum dann aber auch zum Ende.

Diese Abläufe sind am besten durch Anwendung von Wachstumskurven darstellbar.

Welche Faktoren beeinflussen das Wachstum meines Kindes?

Das Wachstum der Kinder wird einerseits in Abhängigkeit vom Alter des Kindes, von unterschiedlichen Faktoren in unterschiedlichem Ausmaß beeinflusst.

  • Bei sehr jungen Kindern spielt die Ernährung noch eine starke Rolle. Säuglinge, vor allem Neugeborene, zeigen eine unmittelbare Wachstumsstörung, wenn eine Fehlernährung, vor allem eine Unterernährung vorliegt.
  • Zu einem späteren Alter übernimmt dann das Wachstumshormon einen wesentlichen Anteil an der Wachstumsregulation. Das ist im Kleinkind-, beginnenden Kleinkindesalter, Schulalter der Fall.
  • Wesentliche Hormone, die das längere Wachstum beeinflussen, sind die Sexualsteroide, die zum Zeitpunkt des klinischen Pubertätseintritts wirksam werden.
  • Neben diesen ernährungsbedingten und hormonell regulierenden Einflüssen sind die Gene sehr relevante Faktoren. Das weiß man aus den diesbezüglichen Forschungen der letzten 15 bis 20 Jahre.

Welchen Einfluss hat mein Verhalten in der Schwangerschaft auf das Wachstum meines Kindes?

Im Mutterleib wird das Längenwachstum des Kindes sehr stark durch, so genannte maternale und plazentare Faktoren beeinflusst. Das heißt:

  • Der Gesundheitszustand der Mutter,
  • die Exposition gegenüber Noxen wie zum Beispiel Nikotin, Alkohol, Medikamente,
  • aber auch alle Faktoren, die den Transport dieser Faktoren über die Nabelschnur begleiten, begünstigen oder regulieren,

spielen für das Wachstum des Föten eine sehr große Rolle.

Woher weiß ich welche Größe mein Kind bis zu einem bestimmten Lebensalter erreicht haben sollte?

Wenn es um die Definition des „Normalen“ geht, ist uns bewusst und auch aus den Kontakten zu Eltern geläufig, dass diese Normwerte natürlich sehr stark subjektiv besetzt sind und auch von Wünschen und Erwartungen begleitet werden.

Um diese Faktoren, die ja nichts mit krankheitsbedingten Wachstumsstörungen zu tun haben, gut berücksichtigen zu können, sollte man immer geeignete, wir sprechen von Referenzwerten, benützen und das sind Wachstumskurven und die Daten, die diesen Wachstumskurven zugrunde liegen, um daraus Berechnungen anzustellen.

Die Normalität, bezogen auf die Körpergröße, wird definiert durch ein großes Kollektiv von gesunden Kindern, die abgemessen werden. Aus diesen vielen Daten werden also statistische Normwerte erstellt. Der normale Bereich wird meist als Bereich zwischen der sogenannten 3. und 97. Perzentile bezeichnet. Das sind Linien, die auf diesen Wachstumskurven zu finden sind. Diese Grenze des Normalen bedeutet konkret am Beispiel einer Größe an der 3. Perzentile, dass in diesem Alter von 100 gemessenen Kindern drei Kinder kleiner sind als dieses Kind mit seiner Körpergröße an der 3. Perzentile.

Wir haben schon über die Gene gesprochen. Der wichtigste genetische Einfluss kommt natürlich von den Eltern. Wenn auch hier keine ganz strikte und ganz korrekte Berechnung angestellt werden kann, kann man sich doch orientieren, was eine logische Körpergröße eines Kindes ist im jeweiligen Alter – oder auch im Erwachsenenalter. Dazu hilft eine sehr einfache Formel, die Kinderärzte, aber auch Spezialisten anwenden, um eben diese Frage zu beantworten: „Wie groß sollte mein Kind eigentlich zu diesem gegebenen Alter sein?“

Was passiert im Körper, wenn seit der Geburt ungenügend Wachstumshormon produziert wird?

Wenn von der Geburt weg ein Mangel an regulierenden Faktoren besteht, z.B. ein Mangel an Wachstumshormon, dann wird dieser Wachstumshormonmangel je nach Alter unterschiedliche Auswirkungen klinisch zeigen.

Kinder mit angeborenem Wachstumshormonmangel werden erst im Kleinkindesalter hinsichtlich ihres Längenwachstums und ihrer Körpergröße wirklich auffallen. Das ist sehr wichtig zu berücksichtigen, dass es eine typische Wachstumskurve bei Kindern mit Wachstumshormonmangel gibt. Relativ normales Geburtsgewicht, Geburtslänge. Wir haben schon darüber gesprochen: „Welche Faktoren regulieren das Wachstum im Mutterleib?“ Es ist nicht das Wachstumshormon.

In der Folge gibt es dann auch ein relativ normales Wachstum im ersten Lebensjahr, dann ein langsames Abfallen und ein Herausfallen aus diesen vorhin erwähnten Perzentilenkurven.

Vor dieser Manifestation der Wachstumsstörung gibt es aber andere Symptome, die aufmerksam machen sollten, ob ein Wachstumshormonmangel vorliegen könnte. Das bezieht sich auf Hypoglykämien, auf Unterzucker. Säuglinge mit angeborenem Wachstumshormonmangel weisen oft unerklärte Phasen von niedrigem Blutzucker auf. Wir haben vorhin auch schon erwähnt, dass Wachstumshormon ein regulierendes Hormon für den Blutzuckerspiegel ist.

Andere Entwicklungsaspekte, die Eltern Sorgen oder Gedanken machen, wie die geistige Entwicklung, das Spielverhalten, die soziale Entwicklung ist üblicherweise durch Wachstumshormon nicht beeinflusst und kein typisches Symptom für diese Wachstumsstörung.

Wie schnell wachsen Kinder trotz Mangel an Wachstumshormon?

Auch wenn ein kompletter Wachstumshormonmangel besteht, wachsen Kinder dennoch in einem deutlich verminderten Ausmaß weiter. Das ist so zu erklären, dass neben dem Wachstumshormon ja auch andere Faktoren das Längenwachstum regulieren.

Am besten kann man aufgrund der Wachstumsrate eine Verdachtsdiagnose machen, wenn man wiederum die erwähnte Wachstumskurve anwendet. Es kommt zu einem Kreuzen der Perzentilen. Die Wachstumskurve des Kindes kreuzt die Linien der Perzentilenkurve. Hier gibt es keinen Richtwert, ab wann eine Abklärung nötig ist. Es ist der Abfall der Kurve. Das ist für Kinderfachärzte und Wachstumsspezialisten eine sehr typische Blickdiagnose.

Wie wirkt sich ein Mangel an Wachstumshormon auf das Wachstum der Organe aus?

Das Wachstumshormon hat, wie erwähnt, wohl einige wichtige Funktionen auf innere Organe.

  • Wir haben die Blutzuckerregulationen besprochen, das betrifft die Leber,
  • aber auch die Insulinausschüttung, das betrifft die Bauchspeicheldrüse.

Dennoch wirkt sich der Wachstumshormonmangel nicht unmittelbar auf Organgrößen aus, wie sie z.B. bei der körperlichen Untersuchung oder auch per Ultraschall-Untersuchungen auffallen würden.

Hier geht es zum Video-Interview: „Was ist Wachstumshormonmangel?”

Ursachen des Wachstumshormonsmangels

Welche Ursachen des Wachstumshormonmangels gibt es?

Wenn wir über Ursachen des Wachstumshormonmangels Einteilungen treffen wollen, dann gibt es mehrere Möglichkeiten.

  • Eine sehr gebräuchliche Einteilung ist diejenige, wo wir zwischen angeborenen und erworbenen Formen des Wachstumshormonmangels unterscheiden, wobei diese Begrifflichkeit einfach zu verstehen ist: Bei Kindern überwiegen die angeborenen Formen. Erworbene Formen treten auf, wenn es z.B. zu Neubildungen, meist gutartiger Art, zu Tumoren in der Hypophyse kommt oder zu einer bestrahlungsbedingten Unterfunktion der Hypophyse.
  • Daneben kann man auch nach der biologischen Ursache unterscheiden. Und hier ist es wichtig, die anlagebedingten Fehlbildungen der Hypophyse und auch die genetischen Störungen zu erwähnen.

Wie wird die Ursache bei Wachstumshormonmangel bestimmt?

Zur Diagnosestellung gehört also auf jeden Fall eine Untersuchung.

Wir reden von einer Bildgebung. Meist wird das eine Magnetresonanztomographie-Aufnahme der Hypophyse sein, um anlagebedingte Fehlbildungen der Hypophyse auszuschließen – eine zu kleine Hypophyse, eine fehlgebildete Hypophyse oder die Drüse befindet sich nicht an der richtigen Stelle.

Wenn hierdurch keine Diagnose einer angeborenen Fehlbildung der Hypophyse gestellt werden konnte und wenn keine Begleiterkrankung vorliegt oder eine andere verursachende Ursache, dann spricht man vom idiopathischen Wachstumshormonmangel. Und dieser idiopathische Wachstumshormonmangel, es ist keine Ursache feststellbar, ist bei Kindern die häufigste Ursache für den Wachstumshormonmangel.

Mit zunehmendem Alter wird die Diagnosestellung eines idiopathischen Wachstumshormonmangels natürlich viel unwahrscheinlicher. Ein Kind mit idiopathischen angeborenen Wachstumshormonmangel wird sehr früh einen auffälligen Verlauf der Wachstumskurve zeigen. Wenn also Wachstumshormonmangel zu einem späteren Zeitpunkt auftritt, im jugendlichen Alter oder im Erwachsenenalter, dann ist von einem erworbenen Wachstumshormonmangel eben durch die erwähnten Tumore oder auch durch Verletzungen, Schädelverletzungen, Blutungen auszugehen. Diese Formen sind seltener.

Warum kann es schwierig sein, die Ursache des Wachstumshormonmangels zu klären?

Es ist deswegen schwierig, die Ursache des Wachstumshormonmangels zu klären, da Wachstumshormon ein Hormon ist, das im Körper in einer zirkadianen Rhythmik und pulsatil ausgeschüttet wird. Ich erkläre das gerne für Nicht-Mediziner: Wir sprechen von einer zirkadianen Rhythmik, wenn die Uhrzeit und die Tageszeit und der Schlafwachrhythmus eine Rolle spielen. Wachstumshormon wird vor allem während des Schlafes ausgeschüttet, also wesentlich mehr während der Nachtstunden. Und Wachstumshormon wird nicht konstant ausgeschüttet, sondern in Pulsen – recht hohe Werte, die dann rasch wieder abfallen.

Eine Blutabnahme zu einem willkürlich gewählten Zeitpunkt während des Tages führt also sehr oft dazu, dass Wachstumshormon gar nicht messbar ist. Dennoch besteht kein Wachstumshormonmangel.

Aus diesem Grund ist es nicht möglich, durch eine einfache Blutabnahme die Diagnose zu stellen, sondern es sind andere Laborparameter, die vom Wachstumshormon reguliert werden, die hier im Mittelpunkt der Diagnose stehen. Das sind Wachstumsfaktoren. Der wichtigste Wachstumsfaktor ist IGF-I, Insulin-like growth factor I, und ein Bindungsprotein des IGF-I. Diese beiden Peptide können unabhängig von der Tageszeit und auch unabhängig davon, ob ein Kind bereits gefrühstückt hat, gegessen hat, nüchtern ist, bestimmt werden und können als erster orientierender Wert herangezogen werden.

Die weiteren Schritte in Richtung Abklärung eines Wachstumshormonmangels sind dann komplizierter und können nicht jedem Kind zugemutet werden, welches auffällig klein ist oder bei dem der Verdacht besteht, dass das Kind in letzter Zeit nicht gut gewachsen ist.

Also es gibt ein genau festgelegtes Prozedere, wie die Diagnostik des Wachstumshormonmangels, ausgehend von Messwerten, ausgehend von typischen Wachstumskurven, in der Folge in Angriff genommen wird.

Welche Bedeutung hat die Ursache des Wachstumshormonmangels für den Krankheitsverlauf und die Behandlung?

Der weitere Verlauf von Abklärung und Therapie nach der Diagnose eines Wachstumshormonmangels richtet sich danach, ob eine Ursache gefunden werden konnte.

Selbstverständlich, wenn eine Raumforderung, ein Tumor hinter einem erworbenen Wachstumshormonmangel im Erwachsenenalter als Ursache gefunden wird, dann ist anzunehmen, dass auch alle anderen Hypophysenhormone fehlen. Es stellt die chirurgische Therapie, eventuell eine Bestrahlung und eine symptomatische Therapie natürlich den zentralen Anfang dar.

Es kann aber auch sein, dass nach der Diagnose eines Wachstumshormonmangels im Laufe der ausgedehnten Untersuchung der Hypophysenfunktion auch andere Hormonausfälle der Hypophyse offensichtlich werden, die in der Folge behandelt werden müssen.

Und hier sehen wir häufiger so genannte kombinierte Hypophysenausfälle, wenn die Ursache durch eine anlagebedingte Fehlbildung der Hypophyse definiert werden konnte.

Beim idiopathischen Wachstumshormonmangel findet sich meist in weiterer Folge kein weiterer Ausfall der Hypophyse. Es bleibt beim sogenannten isolierten Wachstumshormonmangel. Und die Kontrollen, auch die Notwendigkeit ergänzender Untersuchungen, sind weniger intensiv.

Eine spezielle Gruppe an Differentialdiagnosen stellt der bleibende idiopathische isolierte Wachstumshormonmangel dar, also ein kompletter Mangel an Wachstumshormon. In diesem Fall haben die letzten Jahre gezeigt, dass relativ selten, aber doch Genveränderungen am Wachstumshormon vorliegen. Und wenn man eine derartige Genveränderung diagnostiziert, kann man auch eine Vorhersage über den weiteren Verlauf machen, z.B. darüber, ob bei dieser Genveränderung ein zusätzlicher Hormonmangel zu erwarten ist, oder ob es bei einem isolierten Hormonmangel bleibt.

Welche genetischen Ursachen können Wachstumsverzögerungen auslösen?

Wenn wir über genetische Ursachen von Wachstumsverzögerungen sprechen, ist es gut, an dieser Stelle zu erwähnen, dass es einerseits genetische Veränderungen gibt, die einen Wachstumshormonmangel bedingen, aber auch andere Gene völlig unabhängig von der Wachstumshormonausschüttung relevante Wachstumsstörungen bedingen.

Die erste Gruppe war genetisch bedingter Wachstumshormonmangel. Das ist eine Diagnosegruppe, die sehr selten anzutreffen ist. Es kann das Gen für das Wachstumshormon selbst eine Veränderung aufweisen, oder es können andere Faktoren in der Regulation der Wachstumshormonachse verändert sein. Diese Genbefunde wird man dann initiieren, wenn es zu einem ausgeprägten, ganz klaren klinischen und laborchemisch bestätigten Wachstumshormonmangel kommt, keine anderen Hormonsysteme betroffen sind und keine radiologische Auffälligkeit an der Hypophyse besteht. Dann wird man eine gezielte genetische Untersuchung einleiten. Hier gibt es mehrere Formen der auffälligen genetischen Veränderungen. Diese Diagnostik wird sehr wahrscheinlich eher in hochspezialisierten Zentren relevant sein.

Ich bin der Meinung, dass schon zu einem frühen Zeitpunkt in der Abklärung eines Kindes mit einer Wachstumsstörung die Differentialdiagnose von genetischen Wachstumsstörungen in Betracht gezogen werden sollte.

Also wir sind nicht dafür, Laboruntersuchungen nur in Richtung Wachstumshormonmangel durchzuführen, sondern das Kind zu untersuchen, eventuell körperliche Merkmale festzustellen, die typisch wären für eine genetische Wachstumsstörung, oder auch die Körperproportionen zu messen. Es gibt also eine Fülle von Genen, die das Wachstum regulieren. Das wissen wir ja von der Vererbung der Körpergröße bei Gesunden. Wir haben über die Elterngröße gesprochen. Also viele Gene, mehr als 200 Gene, sind für die Regulierung der normalen Körpergröße erforderlich. Davon spreche ich jetzt nicht. Sondern davon, dass wenn einzelne Gene eine Mutation aufweisen, eine definierte Veränderung aufweisen, kann es zu einer ausgeprägten Wachstumsstörung kommen, die unabhängig vom Wachstumshormonausschüttung ist.

Diese Gene, die für gewisse Bausteine, für Moleküle verantwortlich sind, regulieren sehr oft Vorgänge in der Wachstumsfuge, also in der Stelle am langen Röhrenknochen, in der das Längenwachstum stattfindet. Für diese Regulation des Längenwachstums in der Wachstumsfuge spielt Wachstumshormon und IGF-I eine Rolle, aber eben auch eine Fülle anderer wachstumshormonunabhängiger Moleküle.

Wie häufig sind genetische Erkrankungen die Ursache für Wachstumshormonmangel?

Die genetischen Veränderungen, die bekannt sind am Wachstumshormon-Gen oder an dem Faktor, der das Wachstumshormon in der Hypophyse stimuliert, diese genetischen Veränderungen sind sehr, sehr selten anzutreffen. Man weiß aus Untersuchungen von Familien, das ist auch sehr selten der Fall, dass Wachstumshormonmangel familiär auftritt, dass in etwa zwischen einem und zehn Prozent von einer genetischen Ursache eines Wachstumshormonmangels auszugehen ist.

Man muss aber auch anmerken, dass es immer einfacher geworden ist, Genetik auch in der klinischen Praxis anzuordnen, von der Versicherung bezahlt zu bekommen, weil die Methoden immer einfacher und schneller werden.

Ich denke, die nächsten Jahre werden zeigen, dass es häufiger genetische Ursachen für Hormonstörungen und auch für einen Wachstumshormonmangel gibt, als dies bisher bekannt war. Und wir werden sehen, dass es auch sehr viele andere Gene gibt, die mit einer eher kleinen, statistisch eher kleinen Körpergröße einhergehen.

Muss ich mir Sorgen machen Wachstumshormonmangel an meine Kinder zu vererben, wenn ich selbst erkrankt bin?

Die Vererbung eines Wachstumshormonmangels auf die Kinder findet dann statt, wenn wirklich eine definierte genetische Störung beim Betroffenen festgestellt wurde.

Bei einer autosomal vererbbaren Form des genetischen Wachstumshormonmangels, die Spezialisten sprechen hier vom Wachstumshormonmangel Typ 2, gilt wie für alle anderen dominant vererbten Erkrankungen, dass zu 50 Prozent diese Erkrankung an die Kinder weitergegeben wird.

Weitaus häufiger haben wir es einerseits gar nicht mit genetischen Formen des Wachstumshormonmangels zu tun. Und in diesem Fall braucht man nicht befürchten, dies an seine Kinder weiterzugeben.

Welche Tumorerkrankungen können zu Wachstumshormonmangel führen?

Diejenigen Tumorerkrankungen, die lokal zu Wachstumshormonmangel führen, sind in der Regel bedingt durch gutartige Tumoren der Hypophyse, und hier in erster Linie durch sogenannte Kraniopharyngeome. Das sind Tumore, die ihren Ausgangspunkt nicht im Hypophysengewebe selbst nehmen, sondern in Vorläuferstufen in der Entwicklung der Hypophyse. Sie sind deswegen dennoch sehr, sehr unangenehm, weil es sehr schwierig ist, sie vollständig zu entfernen, ohne auch wirklich das ganze Hypophysengewebe zu entfernen. Aus diesem Grund wird oft eine Bestrahlung oder auch eine lokale stereotaktische Therapie vorgezogen. Und sehr häufig kommt es zu assoziierten Fehlbildungen aller Hypophysenhormone, dem sogenannten Panhypopituitarismus.

Kraniopharyngeome haben ein Häufigkeitsmaximum in den ersten Lebensjahren, im Kleinkindesalter, dann wieder im jugendlichen Alter und auch im Erwachsenenalter, also ein erworbener Wachstumshormonmangel, bei dem sehr früh klar wird, dass mehrere Hormonsysteme betroffen sind. Hier ist das Kraniopharyngeom die häufigste Differentialdiagnose.

Es gibt im Kindesalter zumindest keine mir bekannten bösartigen Tumore, die ihren primären Ausgangspunkt in der Hypophyse haben.

Häufige Hirntumore bei Kindern befinden sich in der hinteren Schädelgrube. Und das erwähne ich deswegen, weil im Rahmen der Behandlung, nämlich vor allem der Strahlentherapie dieser Tumore oft ein begleitender Wachstumshormonmangel als Bestrahlungsfolge auftritt.

Die Tumore an anderer Lokalisation können überallhin streuen. Ich denke, eine Metastasierung in den Hypophysebereich ist äußerst selten und auch in der Frequenz zu vernachlässigen.

Im Vordergrund stehen ganz sicherlich die Kraniopharyngeome.

Welche entzündlichen Erkrankungen können eine Ursache für Wachstumshormonmangel sein?

Entzündliche Erkrankungen als Ursache für einen Wachstumshormonmangel sind sehr selten.

Es können alle lokalen Entzündungen der Hirnhäute und auch des Gehirns selbst, also eine Meningitis oder Enzephalitis auch die Hypophyse betreffen und als Folgeerscheinung einen Wachstumshormonmangel bewirken.

Anekdotische Berichte gibt es auch über tuberkulöse Herde in der Hypophyse. Diese Erkrankungen sind sehr selten geworden.

Und unter diese Begrifflichkeit wird auch oft die sogenannte Hypophysitis gestellt. Hier ist es aber eine Autoimmunerkrankung, deren Ursache noch sehr wenig erforscht ist, die hinter diesem Begriff steht.

Insgesamt also eine sehr, sehr seltene Differentialdiagnose.

Welche medizinischen Behandlungen können Wachstumshormonmangel auslösen und warum?

Für die Ursachen von Wachstumshormonmangel, die in medizinischen Behandlungen zu suchen sind, steht in erster Linie die Bestrahlung, die Schädelbestrahlung im Vordergrund.

Bei allen Tumoren oder Prozessen, bei denen eine lokale Bestrahlung erfolgt, ist immer auch von einer gewissen Streustrahlung auf den Hypophysenbereich auszugehen. Das betrifft Patienten, die im Rahmen einer Leukämie eine Schädelbestrahlung haben oder Patienten mit Hirntumoren.

Andere Medikamenten-induzierte Ursachen sind im Kindesalter äußerst selten, und ich denke, das betrifft auch das Erwachsenenalter.

Gibt es noch weitere Faktoren, die einen Wachstumshormonmangel auslösen können?

Zu den weiteren Differentialdiagnosen gehören, das sollte man noch erwähnen, Schädelverletzungen im Rahmen von Verkehrsunfällen, wenn es zu einem Schleudertrauma kommt und der Hypophysenstiel verletzt wird.

Ansonsten ist die Hypophyse sehr sicher eingebettet in diese Sella turcica, diese knöcherne Umgebung, durch die sie sehr gut geschützt ist vor äußeren Einflüssen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Ursachen des Wachstumshormonmangels”

Symptome von Wachstumshormonmangel erkennen

Was können erste Anzeichen bei Neugeborenen sein und ab wann machen sich die typischen Symptome bemerkbar?

Die ersten Anzeichen eines Wachstumshormonmangels bei Säuglingen und Neugeborenen sind unspezifisch. Das sind Unterzucker, also Hypoglykämien.

  • Man merkt, dass die Kinder unruhig sind,
  • dass die Kinder nicht gut durchschlafen.
  • Ältere Kinder neigen eventuell zu vermehrtem Schwitzen.

Wachstumshormon reguliert den Blutzuckerspiegel. Vor allem wenn kombinierte Hormonausfälle der Hypophyse vorliegen, sind eben diese typischen Hypoglykämien im Neugeborenenalter sehr, sehr typisch.

Wie erkenne ich einen Wachstumshormonmangel bei Kleinkindern?

Im Kleinkindesalter wird man anamnestisch eventuell bei Verdacht auf Wachstumshormonmangel danach fragen, ob Hypoglykämien im Säuglingsalter bestanden haben.

Im Kleinkindesalter wird wirklich das Längenwachstum und der Abfall der Wachstumskurve aus dem Normbereich oder aus dem Bereich der genetisch logischen Körpergröße zum wichtigsten typischen Symptom.

Ansonsten ist Kleinkindern mit Wachstumshormonmangel bei der körperlichen Untersuchung nichts anzumerken. Sie werden einfach jünger geschätzt. Sie werden oft als besonders klug geschätzt, weil sie einfach viel jünger wirken. Sie sehen ganz gesund aus, sind aber sehr klein. Und der Blick auf die Wachstumskurve leitet dann zu den ersten Schritten der diagnostischen Abklärung.

Wie messe ich die Größe meines Kindes richtig? Wie kann ich die Messungen am besten dokumentieren?

Für das Messen von Kindern gilt es, einige grundsätzliche Dinge zu beachten.

Kinder sollten nicht zu oft abgemessen werden, weil die Messwerte insgesamt einer gewissen Ungenauigkeit unterworfen sind und in kurzen Zeitabständen nicht wirklich eine wesentliche Dynamik überhaupt zu erwarten ist. Wir sprechen von einer durchschnittlichen Wachstumsgeschwindigkeit von z.B. einem Zentimeter pro Monat in der Pubertät und das ist schon sehr viel. Das heißt, es ist eigentlich ausreichend, Kinder ab dem Kleinkindesalter jährlich abzumessen, bevorzugt in einer ärztlichen Praxis oder mit Vorrichtungen, die eine exakte Längenmessung ermöglichen. D.h.:

  • Das Messgerät muss an der Wand geeicht montiert sein,
  • in der richtigen Höhe montiert sein.
  • Das Kind muss gerade stehen.
  • Die Knie müssen durchgedrückt sein,
  • die Fersen dürfen nicht in der Höhe sein.
  • Die Arme müssen angelegt sein
  • und dann muss der Kopf noch in der richtigen Haltung sein.

Wenn auch die Messungen zuhause traditionell am Türstock stattfinden, muss man doch sagen, dass der Verdacht auf ein vermindertes Längenwachstum dann durch eine professionelle Messung untermauert werden sollte.

Im Säuglingsalter werden Kinder, um das Gedeihen zu beurteilen, sehr oft abgemessen und abgewogen. Das Körpergewicht ist hier methodisch sehr gut und genau feststellbar. Die Körpergröße von Säuglingen zu bestimmen ist sehr schwierig. Man benötigt dazu bei einem vitalen, gesunden Säugling oft zwei Hilfspersonen, um das Kind gerade zu halten, die Knie durch zu strecken, die Fersen in die richtige Position zu bringen. Das ist für das Kind sehr unangenehm. Aus diesem Grund sind viele Messwerte auch aus kinderfachärztlichen Praxen, wenn halt nicht zwei Hilfspersonen zur Verfügung stehen, ungenau. Gott sei Dank muss man im Säuglingsalter nicht wirklich einen Wachstumshormonmangel aufgrund verminderten Längenwachstums vermuten.

Das Längendefizit zeigt sich im Kleinkindesalter. Hier ist es meist schon gut möglich, eine genaue Längenmessung durchzuführen.

Die Dokumentation der erhobenen Messwerte ist zeitgemäß am besten durch elektronische Hilfsmittel möglich. So können sie dann auch bei Bedarf Ärzten oder weiter betreuenden Ärzten zur Verfügung gestellt werden, d.h. zu einem genauen Datum mit einem Alter auf Dezimalstellen, auf eine Dezimalstelle genau wird der Messwert auf einen Millimeter genau eingetragen. Solche Programme stehen elektronisch auch entwickelt von der österreichischen Arbeitsgruppe für Pädiatrische Endokrinologie zur Verfügung, auch für Eltern, webbasiert und kostenlos. Werden jetzt mehrere Messwerte auf diese Art und Weise eingetragen, dazu auch die Geburtsdaten und die Körpergröße der Eltern, kann man aus diesen Daten Scores errechnen, die dann für die weitere Abklärung sehr relevant sind. Und diese Daten können auch unmittelbar umgesetzt werden in die grafische Darstellung im Sinne einer Perzentilenkurve, einer Wachstumskurve.

Welche Veränderungen im Wachstumshormonhaushalt gibt es während der Pubertät?

Während der Pubertät kommt es insgesamt natürlich zu großen Umstellungen im Hormonsystem, bedingt dadurch, dass im Zentrum, im Hypothalamus, in welchem sehr viele Hormonsysteme reguliert werden, der Start der Pubertät initiiert wird und in den Eierstöcken und Hoden bei Mädchen und Buben Sexualsteroide ausgeschüttet werden. Die Sexualsteroide haben eine naturgemäß eindrucksvolle Auswirkung auf die Körperformen, aber sie bewirken auch, dass Wachstumshormon vermehrt in der Hypophyse ausgeschüttet wird.

Konkret sind es die weiblichen Hormone, die das bewirken, auch beim Burschen. Es wird also das männliche Hormon in das weibliche Hormon umgewandelt. Über spezifische Rezeptoren kommt es zu einer Erhöhung der Wachstumshormonausschüttung.

Das ist ein Teil des Pubertätswachstumsschubs, ein Teil der Erklärung für den Pubertätswachstumsschub.

Ein anderer Teil dieses akzelerierten Längenwachstums kommt durch direkte Wirkung der weiblichen und männlichen Geschlechtshormone auf die Wachstumsfuge zustande.

Was bedeutet ein Mangel an Wachstumshormon für die Pubertät meines Kindes?

Die Pubertät tritt üblicherweise bei Mädchen zwischen dem 8. und 14. Lebensjahr, bei Buben zwischen den 9. und 15. Lebensjahr auf. Hat ein Kind keinen Wachstumshormonmangel, ist also gesund, dann wird man diese große Altersspanne als Normbereich zulassen und erst von einer verspäteten Pubertät sprechen, wenn die Pubertät bei Mädchen bis zum 13./14. Lebensjahr, bei Buben bis zum 15. Lebensjahr nicht eingetreten ist.

Wichtig ist:  Bei Kindern mit Wachstumshormonmangel, wenn also vor diesem Alter ein Wachstumshormonmangel diagnostiziert wurde, besteht prinzipiell eine gewisse Wahrscheinlichkeit, dass auch das pubertätsauslösende Hormon in der Hypophyse ebenfalls ausfällt. D.h. Kinder mit Wachstumshormonmangel müssen während dieser Altersspanne vom Spezialisten untersucht werden, ob es Anzeichen für eine beginnende Pubertätsentwicklung gibt.

Sollte dies nicht der Fall sein, dann wartet man nicht diesen Zeitraum für Kinder ohne Wachstumshormonmangel ab, sondern testet Mädchen im Alter von 12 Jahren, Buben im Alter von 13 Jahren durch geeignete Untersuchungen, ob ein zusätzlicher Gonadotropinmangel vorliegt, der auch substituiert werden muss. Das heißt: Die Betreuung eines Kindes mit Wachstumshormonmangel in dieser Phase setzt Kenntnisse über die normale Pubertätsentwicklung und über das zur Verfügung stehende diagnostische Instrumentarium voraus. Das heißt, das sind pädiatrische Endokrinologen.

Kann ein Wachstumshormonmangel in der Pubertät wieder ausgeglichen werden?

Der Zusammenhang zwischen Pubertät und Wachstumshormonmangel ist Spezialisten bekannt, weil verschiedene Untersuchungen gezeigt haben, dass sich Wachstumshormonbefunde während/nach der Pubertät normalisiert haben.

Wie wäre der typische Verlauf? Es wird die Diagnose eines Wachstumshormonmangels gemäß aller geltenden Kriterien im Kindesalter, z.B. bei einem 5-Jährigen gestellt. Das Kind ist abgefallen mit seiner Körpergröße. Das Kind ist klein. Die Eltern signalisieren aufgrund der Genetik eine viel höhere Körpergröße. Es wurde die Diagnostik mittels IGF-I vermutet. Es wurden zwei Wachstumshormontests gemacht. Es wurde ein Hypophysen-MR gemacht. Die Diagnose lautet Wachstumshormonmangel.

In solchen Fällen wird natürlich eine Wachstumshormon-Substitutionstherapie eingeleitet. Wenn wir bei diesem Beispiel bleiben: Dieses Kind hat ein unauffälliges Hypophysen-MRT. Es kommen keine weiteren Hormonausfälle der Hypophyse dazu. Es besteht also ein idiopathischer isolierter Wachstumshormonmangel. Und bei dieser Gruppe von Patienten, die in der Mehrheit überwiegt, findet sich dann, wenn man im Erwachsenenalter, im jungen Erwachsenenalter einen Wachstumshormontest durchführt, in einem hohen Prozentsatz plötzlich eine normale Wachstumshormonausschüttung.

Wenn man den Zeitpunkt dieser Testung vorzieht, ist es oft mitten in der Pubertät auch schon der Fall.

Dieses Phänomen ist im Prinzip ungeklärt, was die Ursache anbelangt, und wird in seiner praktischen Relevanz von verschiedenen Arbeitsgruppen unterschiedlich gehandhabt.

Ich denke, es ist zulässig, eine neuerliche Testung bei einem Kind mit idiopathischen isolierten Wachstumshormonmangel zum Zeitpunkt der Pubertät durchzuführen.

Kann der Wachstumshormonmangel über die Pubertät hinaus bestehen bleiben?

Bei einem gewissen Prozentsatz von Kindern mit Wachstumshormonmangel besteht ein relevanter Wachstumshormonmangel auch im Erwachsenenalter.

  • Das betrifft in erster Linie Kinder, bei denen anlässlich der Erstuntersuchung schon eine Auffälligkeit der Hypophyse in der MR-Untersuchung festgestellt wurde.
  • Das betrifft Kinder, bei denen multiple Hormonausfälle bestehen
  • und insbesondere Kinder und Jugendliche, bei denen einen Kraniopharyngeom als Ursache für den Wachstumshormonmangel festgestellt wurde.

Kinder mit diesen erwähnten Erkrankungen werden ohne Unterbrechung weiter behandelt, da Wachstumshormon ja auch im Erwachsenenalter eine wichtige Stoffwechselfunktion innehat.

Bei Kindern mit isoliertem Wachstumshormonmangel oder bei grenzwertigen Befunden im Kindesalter wird immer ein neuerlicher Wachstumshormontest durchgeführt, sobald das Längenwachstum abgeschlossen ist. Und hier kommt es in einem Prozentsatz von 40 bis 70 Prozent zu normalen Ergebnissen.

Gibt es typische Begleiterkrankungen und Begleitsymptome, die auf einen Wachstumshormonmangel hindeuten können?

Das wirklich wichtigste Symptom ist das Längenwachstum, beurteilt durch die Wachstumskurve. Man kann nicht genug darauf hinweisen, weil die Kinder ansonsten sehr wenige Symptome aufweisen und Kinder, deren Alter wir nicht kennen, auch primär nicht auffällig klein aussehen.

Die anderen wichtigen Symptome im Säuglingsalter sind die Phasen von Unterzucker, Hypoglykämien.

Unbehandelter Wachstumshormonmangel führt über längere Zeitperioden auch zu einer typischen Fettverteilung, bei Kindern oft zu besonders wohlgenährten Kindern mit viel Bauchspeck, zu einem runden Gesicht, aber insgesamt zu einer proportionierten Form des Übergewichts. Also auch nicht sehr spezifisch.

Wenn eine Tumorerkrankungen oder ein rasch wachsender Prozess hinter einem Wachstumshormonmangel steckt, dann finden sich alle typischen lokalen Symptome durch die Nähe zum Sehnerv: eine Gesichtsfeldeinschränkung, Sehstörungen, Kopfschmerzen oder auch andere Symptome. Vor allem bei Mädchen, die mit den anderen Hormonsystemen, die von der Hypophyse reguliert werden, zusammenhängen, wie das Ausbleiben der Regelblutung.

Insgesamt sind es allesamt unspezifische Symptome. Und die frühe Zuordnung zu einer der Formen des Wachstumshormonmangels, idiopathisch oder eben symptomatisch erworben, genetisch oder mit radiologischen Auffälligkeiten, ist diese frühe Zuordnung wichtig, um nicht darauf angewiesen zu sein, nach diesen unspezifischen Symptomen Ausschau zu halten.

Woran kann ich erkennen, dass meinem Kind weitere Hormone fehlen?

Das Entdecken zusätzlicher Hormonausfälle, wenn schon die Diagnose eines Wachstumshormonmangels besteht, wird üblicherweise durch regelmäßige Kontrollen in einem spezialisierten Zentrum gestellt.

Es ist nicht möglich, frühzeitig zusätzliches Fehlen dieser Hormone als Elternteil zu bemerken bzw. würden die Folgeerscheinung einer langen Zeit unentdeckten zusätzlichen Hormonmangels klinisch sehr relevant sein.

Hier geht es einerseits um das Fehlen des Schilddrüsen-steuernden Hormons. Eine Unterfunktion bewirkt Müdigkeit, Leistungsschwäche, das ist ein sehr unspezifisches Symptom, das nur schwer einzuordnen ist. Es ist ziemlich einfach, bei Blutabnahmen die Schilddrüsenwerte zu kontrollieren und auf diesen zusätzlichen Hormonausfall zu kommen.

Die Pubertätsentwicklung wird durch klinische Pubertätsentwicklung zu einem gewissen Alter diagnostiziert. Auch hier ist es der Spezialist, der das Kind untersucht. Für Jugendliche ist es unangenehm, von den Eltern beobachtet zu werden, ob die Pubertät schon eingetreten ist.

Das allerwichtigste und relevanteste Hypophysen-steuernde Hormon ist das ACTH, das Hormon, das die Nebenniere steuert. Es gehört also zu den allerersten Schritten der Abklärung dazu, sehr früh zu klären, ob auch ein Mangel an diesem Nebennierenhormon-Steuerhormon vorliegt. Wenn das Hormon nämlich fehlt, dann kann es sehr relevante Schwächezustände geben.

Zusammenfassend liegt also genau diese Aufgabe der frühzeitigen Diagnose von zusätzlichen Hormonausfällen beim Spezialisten, der das Kind je nach Alter alle drei bis sechs Monate sieht und auch bei jeder Kontrolle eine Blutabnahme macht.

Mit welchen Entwicklungsverzögerungen meines Kindes sollte ich durch den Wachstumshormonmangel rechnen?

Wachstumshormon hat keinen nachgewiesenen Einfluss auf Entwicklungsaspekte, die das Emotionale, das Soziale oder das Kognitive anbelangen. Wobei wir natürlich davon ausgehen, dass der Wachstumshormonmangel früh diagnostiziert wird und eine Substitutionstherapie diesen Wachstumshormonmangel ausgleicht.

Was häufig berichtet wird, ist, dass Kinder, die klein sind und unter ihrer Körpergröße leiden, eventuell andere Verhaltensmuster zeigen oder dass auch die Umwelt anders auf sie reagiert. Das kann natürlich zu Folgeerscheinungen führen, die dann sehr wohl rechtfertigen, dass auch Psychologen im multidisziplinären Team auf diese Aspekte Rücksicht nehmen und diese auch betreuen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Symptome von Wachstumshormonmangel erkennen”

Weg zur Diagnose Wachstumshormonmangel

Was sind die ersten Schritte bei Verdacht auf eine Wachstumsstörung?

Der Verdacht auf das Vorliegen eines Wachstumshormonmangels kommt dann ins Spiel, wenn eine Wachstumsstörung abgeklärt wird. Am Anfang steht also immer die auffällige Körpergröße, die entweder Eltern oder Kinderärzten bei der Routineuntersuchung auffällt

  • durch das Zeichnen der Wachstumskurven,
  • durch die Berechnung von gewissen Scores
  • und dadurch, dass das Längenwachstum abfällt.

Ein Kind ist also nicht nur das kleinste in der Klasse, sondern es ist auch über die letzten Jahre schlechter gewachsen. Oder es ist, wenn es gut dokumentiert ist, im letzten Jahr viel weniger gewachsen, als dies zu erwarten wäre.

Wenn dann die Elternlänge noch berücksichtigt wird, dann spielt eine Kombination von diesen Messwerten, Scores, den Ausschlag dafür, ob zur Abklärung einer Wachstumsstörung zugewiesen wird.

  • Das wird sehr oft der Kinderfacharzt sein während des Alters, zu dem noch Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen durchgeführt werden.
  • Unserer Erfahrung nach wird oft die medizinische Betreuung dann vom Arzt für Allgemeinmedizin übernommen. Die Kollegen haben seltener mit Wachstumskurven zu tun.
  • Und oft sind es dann tatsächlich die Eltern von kleinen Kindern oder auch großwüchsigen Kindern, die sich auf den Weg machen, eine Abklärung an einer spezialisierten Ambulanz in Angriff zu nehmen.

Es ist leider nicht so – das wäre viel einfacher – dass Laboruntersuchungen als Screening-Untersuchung großflächig eingesetzt werden können, um den Verdacht auf einen Wachstumshormonmangel zu bestärken und dann eine Durchuntersuchung zu forcieren. Es sind tatsächlich die Messwerte und der Kurvenverlauf, die den Ausschlag geben für eine Abklärung.

Bei welchen Anzeichen sollte ich mein Kind ärztlich untersuchen lassen?

Die ersten Anzeichen für das Bestehen eines Wachstumshormonmangels sind bei Neugeborenen Hypoglykämien. Hier wird die Diagnose noch stationär stattfinden. Wenn Eltern bei einem Säugling

  • lange Schreiphasen,
  • Zittrigkeit,
  • im Extremfall Krämpfe

auffallen, dann wird sehr früh eine ambulante Vorstellung eben zu dieser Diagnose führen.

Alle anderen Diagnosewege sind abhängig von Zahlen, Scores und Verläufen.

Das ist deswegen wichtig festzuhalten, weil es ein großes Missverhältnis gibt zwischen der tatsächlichen Diagnose eines Wachstumshormonmangels als seltene Erkrankung und Normvarianten des Wachstums. Drei Prozent aller Kinder liegen definitionsgemäß mit ihrer Körpergröße unter der 3. Perzentile.

Und genau diese Diskrepanz zwischen dem Ausmaß der Sorge, was die Körpergröße anbelangt, und der Inzidenz des Wachstumshormonmangels macht es notwendig, dass Ärzte sich genau überlegen, welche Diagnosewege beschritten werden, um diese teilweise sehr aufwändigen und auch belastenden Untersuchungen beim Kind durchzuführen.

Welche Ärztin/Welcher Arzt ist die/der erste AnsprechpartnerIn bei Verdacht auf Wachstumshormonmangel bei Kindern?

Bei Kindern wird der Facharzt für Kinderheilkunde den ersten guten Überblick über den Verlauf des Längenwachstums des Kindes haben. Beim typischen idiopathischen isolierten angeborenen Wachstumshormonmangel wird also die Wachstumskurve im Alter zwischen drei und vier Jahren abfallen, und der Kinderfacharzt wird an eine Spezialambulanz überweisen.

Zuständig hierfür sind pädiatrische Endokrinologen, also Kinderfachärzte mit einer Spezialausbildung für Hormonstörungen.

Zu einem späteren Alter bei erworbenem Wachstumshormonmangel ist der Diagnoseweg oft ein langer, weil es schwierig ist, nach dem typischen Alter, in dem Kinder beim Kinderfacharzt jährlich abgenommen werden, wirklich durchgehende Wachstumsdaten zu dokumentieren. Es sind häufig die Schulärzte, die diesen Überblick haben, die dann zuweisen.

Es gibt andere Symptome wie Kopfschmerzen, Sehstörungen, die dann auch auf Umwegen zur Beachtung des Längenwachstums eines Kindes führen und zur Diagnose.

Aber alle diese Wege landen letztlich beim pädiatrischen Endokrinologen.

Ich denke, dass ist auch im Erwachsenenalter so: Ein erworbener Wachstumshormonmangel bei einem Erwachsenen wird im Zuge einer Diagnose eines Hypophysentumors erfolgen oder nach einem Trauma oder nach einer seltenen entzündlichen Erkrankung.

Auch die Internisten haben Spezialisten für Hormonerkrankungen, die Endokrinologen, die dann in diesem Fall für die definitive Diagnose zuständig sind.

Welche Rolle spielen die Vorsorgeuntersuchungen bei Kindern zur Vorbeugung und Früherkennung von Wachstumshormonmangel?

Das regelmäßige Abmessen und Dokumentieren von Längendaten in der Perzentilenkurve ist ein zentraler Punkt zur frühzeitigen Erfassung von Wachstumsstörungen.

Das betrifft den Wachstumshormonmangel, betrifft aber auch andere seltene Wachstumsstörungen.

Wachstumshormonmangel mit einer Inzidenz von 1:7.000, etwas häufiger, wenn man von 1:4.000 ausgeht, ist vergleichbar mit anderen Wachstumsstörungen, die auch in einer vergleichbaren Inzidenz auftreten.

Das Turner Syndrom, das Fehlen eines X-Chromosoms bei Mädchen, aber auch andere dysproportionierte Wachstumsstörungen sollten alle im Vorschulalter durch den Kinderfacharzt, wenn eine Wachstumskurve vorliegt, vermutet und dann einer Abklärung zugeführt werden.

Wie kann ich mein Kind oder mich selbst auf den Termin bei der Ärztin/dem Arzt vorbereiten?

Wenn eine Abklärung hinsichtlich Wachstumsstörung geplant ist, bereitet man sein Kind am besten auf eine Folge von Untersuchungen vor.

Wir handhaben das so: Wenn wir Zuweisungen hinsichtlich Abklärung von Wachstumsstörungen vornehmen und Termine vereinbaren, dann liegen meist schon orientierende relevante Befunde vor, sodass wir uns bei der Erstvorstellung mit der Familie, mit dem Kind auf das Gespräch, auf das Erklären der Wachstumskurve, auf das Erklären von der Bedeutung verschiedener Körpergrößen konzentrieren können.

Wir dürfen nicht vergessen, dass es sehr oft eben nicht ein Wachstumshormonmangel ist, keine therapierbare Störung und ein Kind dennoch unter seiner Körpergröße leidet und sich Familie und Kind nicht ernst genommen fühlen, wenn wir darauf verweisen, dass das eine harmlose Normvariante ist.

Also üblicherweise ist der erste Kontakt ein ausführliches Gespräch, worüber man sich Sorge macht, gefolgt von einer Blutabnahme, auf die man das Kind vorbereiten kann, auch schon beim Erstkontakt. Aber es ist keine Akutuntersuchung. Im Unterschied zu anderen Hormonerkrankungen, die durchaus akut auftreten und abgeklärt werden sollen, kann die Abklärung hinsichtlich Wachstumsstörung gut geplant werden.

Wenn dann diese Laboruntersuchungen in eine Richtung weisen, entweder in die Richtung einer genetischen Wachstumsstörung oder auch in die Richtung des Verdachts auf einen Wachstumshormonmangel, dann sind eben zusätzliche, etwas aufwendigere Untersuchungen nötig.

Wir sprechen hier in diesem Fall von Funktionstests. Und auf diese werden die Kinder dann im ärztlichen Gespräch durch den Arzt vorbereitet.

Es handelt sich meist um einen einmaligen Stich, eine Venenpunktion, die vergleichbar ist mit einer einfachen Blutabnahme. Aber viele der Funktionstests dauern zwei bis drei Stunden. Bei allen Funktionstests, die mit der Wachstumshormondiagnostik zusammenhängen, muss das Kind nüchtern sein. Es können gewisse Begleiterscheinungen auftreten bei manchen Funktionstests, die erklärt werden müssen.

Aber auch das ist Aufgabe des betreuenden Arztes, das gemeinsam mit dem Kind, oft ist es ein Kleinkind, aber auch ein Schulkind oder mit einem Jugendlichen zu besprechen.

Welche Fragen wird mir die Kinderärztin/der Kinderarzt zum Wachstum meines Kindes stellen?

Es ist wichtig, alle dokumentierten Längendaten möglichst mitzunehmen zu einer Kontrolle, bei der es um Wachstumsstörungen geht.

Die relevanten Daten sind im Mutter-Kind-Pass vorhanden. Das betrifft die Schwangerschaftsdauer, das Geburtsgewicht, die Geburtslänge. Auch die Frage, ob es Schwierigkeiten in der Schwangerschaft gab, ob es Hinweise gab auf eine Dysfunktion der Plazenta, ob Noxen (Anm. Noxen sind Stoffe oder Umstände, die eine schädigende Wirkung auf den Organismus haben) im Spiel waren. Wenn also nicht die Mutter zu dieser Kontrolle mitkommt, sollte der Vater all diese relevanten Angaben von der Mutter dokumentiert mitnehmen. Meist gibt es eine sehr gute und lebhafte Erinnerung an den Verlauf der Schwangerschaft, und die relevanten Daten sind gut dokumentiert.

Die wichtigsten Längendaten sind ebenfalls im Mutter-Kind-Pass dokumentiert.

Schwieriger wird es später. Wir haben zumindest in Österreich kein zusammenfassendes, einheitlich elektronisch erfasstes Register von Längendaten, welche durch Schulärzte erfasst werden oder z.B. auch nach Schulwechsel dann upgedatet werden.

Also wenn es sich um ein älteres Kind handelt, dann wäre es günstig, alle verfügbaren Messwerte vom Schularzt, und wenn es diese nicht gibt, auch die Türstockmessungen oder die Messungen zu Hause als orientierend mitzunehmen.

Die Körpergröße der Eltern möglichst genau und am besten gemessen sollte mitgebracht werden. Oft werden die Elternlängen falsch geschätzt. Wenn nötig wird die Körpergröße auch anlässlich des Ambulanzbesuchs nachgemessen.

Wie läuft die Untersuchung bei Verdacht auf Wachstumshormonmangel bei einem Kind ab?

  • Nach der Messung der Körpergröße, die meist ganz am Anfang schon von der Pflegeperson durchgeführt wird,
  • messen wir auch die Körpergröße im Sitzen, indem das Kind sich auf einen geeigneten, am besten 50 oder 60 Zentimeter hohen Hocker setzt. Daraus können wir die Körperproportionen ermitteln.
  • Es wird auch das Gewicht erhoben
  • und der Kopfumfang gemessen.

Nachdem wir durch diese Messwerte dann eine Weile über das Längenwachstum und die Notwendigkeit von Untersuchungen gesprochen haben, gehört zur Erklärung des weiteren Vorgehens auch noch, dass wir die Pubertätsentwicklung besprechen, sofern es sich um einen Jugendlichen handelt oder ein Kind, bei dem die Untersuchung der Pubertätsentwicklung notwendig wird. Das muss unbedingt vorher auch gut erklärt werden, weil das ein Thema ist, das für den Jugendlichen nicht so gut und nicht so einfach auch im Beisein der Eltern besprochen wird.

Im Anschluss an das Erklären folgt eine übliche interne Untersuchung. Wir schauen uns an, ob es Auffälligkeiten am Skelettsystem gibt, die vielleicht über die auffälligen Körperproportionen hinausgehen. Ob also die Beine gerade sind, wie die Finger aussehen. Wir sehen uns die Haut an, gewisse Hormonerkrankungen zeigen typische Pigmentveränderungen.

Wir sehen uns die Wirbelsäule an, ob eine Skoliose besteht, die eventuell auffällige Körperproportionen bedingen kann, die die Messungen gezeigt haben.

Wenn das Kind bislang immer gesund war und keine Begleiterkrankungen berichtet sind, wird sich diese internistische Untersuchung auf diese grobe pädiatrische Beurteilung beschränken.

Die Kernuntersuchung für Wachstumsstörungen ist die körperliche Beurteilung der Pubertätsentwicklung, die durch die Dokumentation von speziellen Pubertätsstadien erfolgt. Hierzu ist es schon nötig, dass in einer geeigneten Untersuchungssituation beim Mädchen die Brustentwicklung und Schambehaarung beurteilt wird, beim Burschen eben auch eine Untersuchung des äußeren Genitale. Diese Untersuchungen setzen meist eine gewisse Expertise voraus, die beim normalen Kinderfacharzt nicht gegeben ist. Auf die sollte aber keinesfalls verzichtet werden, weil nämlich auffälliges Alter bei Pubertätsbeginn sowohl viel zu früh als auch viel zu spät sich sehr signifikant auf das Längenwachstum auswirkt.

Das sind im Wesentlichen die die körperlichen Untersuchungen, die natürlich je nach Zuweisungsdiagnose ergänzt werden oder auch durch unsere Kollegen, pädiatrische Neurologen oder auch Orthopäden gegebenenfalls ergänzt werden.

Wieso nutzen ÄrztInnen Wachstumskurven und was sagt das über das Wachstum meines Kindes aus?

Die Wachstumskurve, die meist auf einer normalen DIN A4-Seite ausdruckbar ist, hat zur Charakterisierung der beiden wichtigen Variablen eine X-Achse und eine Y-Achse für alle Körpermessdaten. Wir sprechen ja auch von Wachstumskurven, wenn es zum Beispiel um die Kurve des BMI geht, des Ernährungszustandes oder von gewissen Körperproportionen. Für all diese Kurven ist auf der X-Achse das Alter vermerkt. Das beginnt bei der Geburt und endet meist im Alter zwischen 18 und 19 Jahren.

Auf der Y-Achse ist dann der jeweilige Parameter aufgetragen. Und auf dieser Blankokurve findet sich als Hintergrund das Normalkollektiv, d. h. gesunde Kinder, die bezüglich dieses Parameters abgemessen wurden und anhand derer der Statistiker Normkurven erstellt hat, der sogenannte definierte Normbereich, bezugnehmend auf die Längenkurven, eben die Perzentilen für die Körpergröße zwischen 3 und 97.

Auf diese Kurven wird nun der individuelle Messwert eines Kindes eingetragen, indem er das Alter und die Körpergröße heranzieht. Und dann sieht man, ob das Kind im Normbereich liegt, auf welcher Perzentile es liegt, oder ob es über der 97. oder unter der 3. Perzentile liegt.

Für die genauere Bestimmung, wie ausgeprägt Kleinwuchs ist, kommen wir aber mit diesen dritten Perzentilen nicht mehr aus. Und aus diesem Grund wurden auch zwei weitere Linien eingezeichnet, die wirklich ausschlaggebend für einen Abklärungspfad sind. Körpergrößen, die dann anders ausgedrückt werden als Standardabweichung-Scores oder SDS. Diese mathematischen Darstellungen und Scores sind vielleicht für den Laien verwirrend, sind aber ganz einfach elektronisch zu berechnen.

Die Benützung der Wachstumskurven und gewisse Scores, die berechnet werden aus dem Alter des Kindes und seiner jeweiligen Körpergröße, sind deswegen nötig, weil die Körpergröße extrem altersabhängig ist, was die Beurteilung des Normalen anbelangt.

Wir können also nicht sagen, wie normal es ist, dass ein sechsjähriges Kind 120 Zentimeter groß ist, ohne einen Blick auf eine Wachstumskurve oder auf eine Tabelle zu werfen. Also das ist die Beurteilung der wirklich objektivierbaren Abweichung der Körpergröße.

  • Jede Größe unter der 3. Perzentile wird als Kleinwuchs bezeichnet,
  • jede Größe über der 97. Perzentile als Großwuchs.

Kleinwuchs und Großwuchs sind also nur Kurzformen der Sätze „Dieses Kind ist bezogen auf ein Referenzkollektiv statistisch klein“.

Viele Eltern meinen, dass die Diagnose „Kleinwuchs“ bedeutet, dass eine Wachstumsstörung vorliegt, wie z.B. aus gewissen Filmen bekannt, „Die Blechtrommel“. Das sind alles schon definierte ausgeprägte Wachstumsstörungen. Wir sprechen auch von Kleinwuchs, wenn die Körpergröße nur minimal unter dem Normbereich liegt.

Die Verwendung der Wachstumskurven ist in weiterer Folge, eben den Verlauf zu dokumentieren, weil das ein sehr, sehr wichtiges Kriterium ist. Nicht nur wie klein ist das Kind, sondern wie ist es gewachsen? Ist es abgefallen? Und diese Beurteilung sowohl der absoluten Körpergröße als auch des Verlaufs ist am besten möglich durch elektronische Anwendung, durch grafische Darstellung in einer entsprechenden Software, wie sie ja auch kostenlos und frei zugänglich in Österreich zur Verfügung steht.

Was versteht man unter dem Knochenalter und was bedeutet es für das Wachstum meines Kindes?

Das Knochenalter ist ein kurzer Begriff, der zusammenfasst, dass man anhand der Beurteilung von Knochen ein biologisches Alter bestimmen kann, was das Längenwachstum anbelangt und das Wachstumspotenzial.

Praktisch betrachtet fertigt man ein Röntgen der linken Hand an, das ist so standardisiert, und sieht darauf verschiedene Abschnitte, nämlich in Weiß. Diejenigen Abschnitte, die schon mineralisiert sind, also mineralisierte Knochenmatrix, und dazwischen aber nicht-mineralisierte Anteile, das sind die Wachstumsfugen am Handskelett. Diese Wachstumsfugen sind nur bei Kindern bis ins Jugendlichenalter sichtbar und verschwinden dann, gehen quasi in der Struktur des Knochens auf, wenn die Wachstumsfugen geschlossen sind. Sie sind im Erwachsenenalter nicht mehr sichtbar.

Ein Handwurzelröntgen wird meist vom Spezialisten angeordnet, das ist keine Routineuntersuchung, die vom Kinderarzt voreilig vorgenommen werden sollte, weil sie, was die Wachstumsprognose anbelangt, erst ab einem gewissen Alter sinnvoll ist.

Was ist die Wachstumsprognose? Ich vergleiche also dieses Röntgen eines individuellen Kindes mit einem Atlas und sehe: Welches Bild ist hier typisch? Welches Bild, welches Alter passt am besten zu diesem individuellen Bild eines Kindes? Ich ordne dieses Alter zu, unabhängig davon, wie alt das Kind ist, und habe eine Aussage, wie weit fortgeschritten der Wachstumsprozess bis hin zum Erlangen der Endlänge schon gediehen ist.

Vielleicht ein einfaches Beispiel: Ein Kind, dessen Größe an der 3. Perzentile liegt, ist acht Jahre alt. Ich mache ein Handwurzelröntgen. Ich vergleiche das Bild im Atlas und sehe: Das Bild ist nicht typisch für einen Achtjährigen, sondern typisch für einen sechsjährigen Buben. Dann ist das Knochenalter dieses Kindes zum Alter 8 Jahre 6 Jahre. Was bedeutet das? Theoretisch hat das Kind noch so viel Wachstum vor sich wie ein Sechsjähriger und nicht wie ein Achtjähriger.

Dieser Schluss auf eine größere Längenprognose und damit eben auf ein Aufholen, auf ein relativ Größerwerden ist aber erst ab einem Befund von zwölf Jahren zulässig.

Aus diesem Grund sollten solche Längenprognosen immer nur im Zusammenhang mit einer Untersuchung der Pubertätsentwicklung und auch mit einer Beurteilung der Wachstumskurve durchgeführt werden.

Wie läuft ein Wachstumshormon-Stimulationstest ab?

Das Prinzip hinter dem Wachstumshormon-Stimulationstest ist, dass die Hypophyse ja ziemlich unberechenbar, pulsatil und mit einer gewissen Tagesrhythmik, Wachstumshormone in den Blutkreislauf abgibt.

Wenn man jetzt wissen möchte, wie viel Wachstumshormon die Hypophyse gespeichert hat, muss man einen Reiz setzen, auf welchen hin die Hypophyse über einen danach definierten Zeitraum Wachstumshormon freisetzt.

Dies kann dadurch bewerkstelligt werden, dass dieser Stimulus gesetzt wird und in der Folge über zwei Stunden in der Regel alle 20, später 30 Minuten Blut abgenommen wird.

Welcher Stimulus wird gesetzt? Und wie werden diese mehreren Blutabnahme durchgeführt?

Wenn wir mit dem praktischen Teil anfangen: Wie werden die Blutabnahme durchgeführt? Es wird ein sogenannter Venflon gesetzt, also eine Venenkanüle. Eine einmalige Blutabnahme. Nur der Plastikteil dieser Kanüle bleibt in der Vene liegen, wird dann gespült, mit einem Schlauch versehen, und in der Folge können immer wieder nach vorheriger Spülung, ohne dass man neuerlich stechen muss, Blut abgenommen werden. Also Venflon und Blutabnahmen über zwei Stunden.

Welcher Stimulus wird gesetzt? Hier gibt es eben verschiedene Methoden, die je nach Alter gewählt werden.

Der verlässlichste Stimulus für die Wachstumshormonausschüttung ist ein niedriger Blutzucker. Das heißt, es wird der Blutzucker mittels Verabreichen von Insulin gesenkt, und der Körper bemerkt diesen niedrigen Blutzucker. Die Hypophyse, die gesunde Hypophyse, schüttet daraufhin Wachstumshormon aus, nachdem dieser niedrige Blutzucker oft von allgemeinen Symptomen begleitet werden kann, kann man diese Untersuchung wirklich nur mit Monitor, mit einer Reserve-Glukosespritze, mit der man eine zu starke Hypoglykämie beheben kann, durchführen. Also das ist eine recht aufwendige Testung, die aber bezüglich des Ergebnisses sehr zuverlässig ist. Man riskiert also keine Fehldiagnosen. Diese Tests können ab einem Alter, ich würde sagen, Schulalter, 6 bis 8 Jahre, durchgeführt werden und sind Standard für die Diagnose des Wachstumshormonmangels im Erwachsenenalter.

Bei jüngeren Kindern führen wir lieber einen sogenannten Arginintoleranztest durch. Der Vorteil dieses Tests ist, dass die Kinder überhaupt keine Begleitphänomene bemerken. Eine Aminosäure wird mit einer Infusion verabreicht. Auch diese Aminosäurezufuhr bewirkt im Körper eine Ausschüttung von Wachstumshormon. Warum macht man nicht bei allen Patienten diesen viel angenehmeren Test? Dieser letztere Test hat eine größere Fehlerquote, weil die Hypophyse nicht immer so gut zu provozieren ist durch dieses Arginin.

Es gibt da noch seltene andere Testmethoden, aber die sind nicht so gut standardisiert und nicht so geläufig.

Ich denke, es ist wichtig, eine sichere Diagnose eines Wachstumshormonmangels durchzuführen, weil die Therapie eine langjährige Therapie ist und diese Diagnose wirklich mit großer Sorgfalt gestellt werden sollte.

Welche Untersuchungen werden außerdem durchgeführt?

Wenn der erste Test, der erste Wachstumshormon-Stimulationstest eine ungenügende Ausschüttung zeigte, wird ein zweiter Wachstumshormontest durchgeführt. Wenn der zweite Test den ersten Test bestätigt, dann wird auch das Vorliegen anderer Hormonausfälle ausgeschlossen oder diagnostiziert. In weiterer Folge wird auch eine spezielle Untersuchung der Hypophyse, eine MRT-Untersuchung, eingeleitet. Das ist bei Kleinkindern oft nötig, das in Narkose durchzuführen.

In welchem Fall wird eine genetische Testung bei meinem Kind durchgeführt und welche Aussage kann durch die Untersuchung getroffen werden?

Genetische Untersuchungen haben einen unterschiedlichen Stellenwert in der Abklärung. Und es beginnt schon damit, dass man berücksichtigen sollte, ob es sich um ein Mädchen oder einen Buben handelt.

Fangen wir mit den Mädchen an: Ebenso häufig wie der Wachstumshormonmangel ist das Vorliegen eines Turner Syndroms. Das ist eine chromosomale Störung. Es fehlt ein X-Chromosom oder ein Stück vom X-Chromosom. In den Richtlinien zur Abklärung von Wachstumsstörungen steht diese Untersuchung bei Mädchen schon vor der Durchführung eines Wachstumshormontests. Und wir handhaben das auch so. Es ist eine einfache Blutabnahme. Die Untersuchung ist unkompliziert. Und es kann sehr früh eine relevante Diagnose gestellt werden, die einem Kind in dem Fall einen Wachstumshormontest und andere komplizierte genetische Untersuchungen erspart.

Turner Syndrom ist eine spezifische Diagnose für Mädchen. Aus diesem Fall steht diese Untersuchung bei Buben nicht an gleicher früher Stelle in der Abklärung.

In der Folge richtet es sich ganz nach dem klinischen Erscheinungsbild und nach der Wachstumskurve, nach den Körperproportionen, wann eine genetische Untersuchung in Angriff genommen wird. Bei auffälligen Körperproportionen, wenn also die Sitzhöhe und die Beinlänge zueinander in einem gewissen Missverhältnis stehen, wird eine einfache genetische Untersuchung ebenfalls vor dem Wachstumshormontest durchgeführt. Das ist die Untersuchung auf eine Auffälligkeit im sogenannten SHOX-Gen.

In allen weiteren Fällen und wenn diese ersten genetischen Untersuchungen unauffällig waren, wird in weiterer Folge die Wachstumshormondiagnostik durchgeführt.

Hier geht es zum Video-Interview: „Weg zur Diagnose Wachstumshormonmangel”

Therapie und Prognose bei Wachstumshormonmangel

Wie kann Wachstumshormonmangel behandelt werden?

Die Behandlungsmöglichkeiten bei Wachstumshormonmangel sind leicht erklärt.

Es handelt sich um eine Substitutionstherapie, also um eine reine Ersatztherapie. Wachstumshormon fehlt im Körper, und Wachstumshormon wird in einer Dosis verabreicht, sodass normale Spiegel an wachstumsfördernden Substanzen im Körper vorhanden sind.

Die Wachstumshormontherapie bestand bis in die Mitte der achtziger Jahre aus menschlichem Wachstumshormon. Das ist sehr lange her. Schon seit dieser Zeit wird Wachstumshormon biosynthetisch hergestellt. Das heißt: Das Produkt, das Hormon, hat die gleiche Struktur, ist vollkommen gleich aufgebaut wie das menschliche Hormon.

Und wir haben es also nicht mit einer Art von Hormontherapie zu tun, wie sie üblicherweise geläufig ist, wenn wir über Hormontherapie bei Erwachsenen sprechen. Es ist keine zusätzliche Therapie, sondern eine Ersatztherapie.

Wenn also die Diagnose stimmt, der Körper wirklich zu wenig Wachstumshormon produziert, ist durch eine Substitutionstherapie auch nicht mit Nebenwirkungen zu rechnen, sondern damit, dass das Symptom behoben wird, dass also ein Aufholwachstum auftritt und auch das genetische Längenpotenzial erreicht werden kann.

Wann kann eine Therapie mit Wachstumshormon bei Kindern begonnen werden?

Die Wachstumshormontherapie wird nach erfolgter Diagnose begonnen. Das bedarf meist einer gewissen technischen Erklärung. Die Eltern führen diese Injektionen selbst durch und werden entsprechend eingeschult. Die Injektionen können deswegen von Laien durchgeführt werden, weil es sich um subkutane Injektionen handelt, also Injektionen unter die Haut, was z.B. auch bei Thromboseprophylaxe-Spritzen der Fall ist, und von medizinischen Laien auch durchgeführt werden kann.

Welche Folgen kann es haben, wenn Wachstumshormonmangel nicht behandelt wird?

Wenn Wachstumshormonmangel nicht behandelt wird, wobei dies sehr selten anzutreffen ist, aber gelegentlich ergeben sich Situationen, wo große Vorbehalte vonseiten der Eltern oder pflegeberechtigten Personen gegen eine Hormontherapie bestehen. In solchen Fällen wird das Kind weiter mit der Wachstumskurve abfallen. Also das Längenwachstum des Kindes wird sich weiter verschlechtern. Und wenn es weiterhin nicht zu einer Therapieentscheidung kommt, dann gibt es einen doch relevanten Größenunterschied zur normalen Endgröße.

Das Längenwachstum wird nicht völlig sistieren, wird aber sehr stark verlangsamt sein und die Erwachsenengröße wird sehr deutlich vermindert sein.

Zusätzlich werden sich metabolische Begleiterscheinungen zeigen:

Es werden die Blutfette ungünstig verändert.

Es wird sich die Körperzusammensetzung mit einer Abnahme der reinen Muskelmasse und einer Zunahme der relativen Fettmasse verändern.

Wie gesagt, wir sehen das bei Kindern relativ selten. Vor allem die Stoffwechselauswirkungen, die Auswirkungen auf den Stoffwechsel sind eher bei Erwachsenen zu finden, die über viele Jahre aufgrund von Bedenken gegen eine Langzeitinjektionstherapie keiner Wachstumshormontherapie zustimmen.

Welche Prognose hat eine frühe Therapie bei Wachstumshormonmangel?

Wenn noch ausreichend Zeit besteht, eine Wachstumshormontherapie durchzuführen, dann kann durch langsames Aufholwachstum das Längendefizit meist völlig aufgeholt werden.

Das übliche Alter der Diagnose eines typischen und relevanten Wachstumshormonmangels ist das Kleinkindesalter bis Vorschulalter. Hier ist noch genug zeitlich übrig bis hin zum Start der Pubertät, um ein entsprechendes Aufholwachstum zu initiieren und dann auch in der Pubertät die Endlänge zu erreichen.

Wie kann eine frühe Therapie die geistige und körperliche Entwicklung meines Kindes beeinflussen?

Zur Frage, ob eine frühe Therapie positive Auswirkungen auf die geistige Entwicklung hat, sind mir keine Daten bekannt.

Also ich denke, es gibt andere gute Argumente, als den Eltern eventuell Bedenken hinsichtlich ungünstiger Auswirkungen des Zauderns und des Zagens oder des Aufschiebens auf die geistige Entwicklung anzubieten.

Wenn wir die Diagnose eines Wachstumshormonmangels gestellt haben, rechnen wir damit, dass einige Eltern beunruhigt sind, ob sie das schaffen, ihrem Kind täglich Wachstumshormon zu verabreichen. Und es hat sich bewährt, hier keinen Druck zu machen, sondern aufzuklären, mit anderen Patienten zusammenzubringen und wirklich diese Alltagsbelastung realistisch zu schildern.

Ich erlebe nur bei extrem jungen Kindern, dass die Verabreichung der Injektionen sehr problematisch wird. Beim Wachstumshormonmangel müssen wir konsequent bleiben und Möglichkeiten suchen, diese Situation zu verbessern, weil es eben auch Auswirkungen auf die Blutzuckerregulation gibt und auf den Stoffwechsel.

Aber wir reden hier nicht davon, dass man innerhalb von Stunden oder Tagen beginnen muss, sondern innerhalb von Wochen nach gestellter Diagnose.

Kann mein Kind im Erwachsenenalter dann selbst Wachstumshormon produzieren?

In vielen Fällen, vor allem bei isoliertem Wachstumshormonmangel, bemerkt man nach Abschluss der Wachstumshormontherapie, wenn die Endlänge erreicht ist im Wachstumshormontest, dass eine normale Wachstumshormonsekretion besteht.

Wir gehen nicht davon aus, natürlich, dass die Wachstumshormontherapie den Wachstumshormonmangel geheilt hat. Die Wachstumshormontherapie ist eine Ersatztherapie, die während der Zeit eines Mangels einen Ausgleich schafft.

Offenbar gibt es dennoch in vielen Fällen einen positiven Einfluss der Sexualsteroide während der Pubertät, die dann zu einer normalen Wachstumshormonausschüttung führen und eine weitere Therapie nicht erforderlich machen.

Hier geht es zum Video-Interview: „Therapie und Prognose bei Wachstumshormonmangel”

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Geprüft Univ.-Prof.in Dr.in Gabriele Häusler: Mai 2021 | Quellen und Bildnachweis

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