Wissenswertes zu Corona und chronisch entzündlichen Darmerkrankungen erklärt im Vortrag Oberarzt Dr. Alexander Eser, Facharzt für Gastroenterologie sowie für Intensivmedizin am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien.

Begrüßung

Guten Tag, meine sehr verehrten Damen und Herren. Mein Name ist Alexander Eser. Ich bin Leiter der Ambulanz für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder in Wien und ich freue mich sehr, dass wir am heutigen Tag mit Ihnen gemeinsam über ganz wichtige Themen sprechen können, die uns derzeit im Rahmen der platzgreifenden Coronavirus-Pandemie im täglichen Klinikalltag, aber Sie vor allem auch in Ihrem täglichen Leben durchaus beschäftigen.

In den folgenden 20 Minuten möchte ich mit Ihnen wichtige Erkenntnisse besprechen, die wir bereits in den vergangenen Monaten machen konnten im Hinblick auf Therapie-Empfehlungen, im Hinblick auf das Management Ihrer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung.

Und zum Schluss meines Vortrags möchte ich auf einige der vielen uns zugesandten Fragen eingehen, für die ich mich im Vorhinein schon sehr bedanken möchte.

Ich halte es für ganz wichtig, dass wir im Rahmen der Coronavirus-Pandemie nicht alle anderen Erkrankungen, die genauso wichtig sind, vergessen.

Und ich halte es ebenso für ganz wichtig, dass auch Sie als Patient mit Ihrer Erkrankung in dieser doch schwierigen Zeit nicht allein sind.

Natürlich stellt eine Pandemie alle Institutionen vor große Herausforderungen, so auch unser Spital. Wir haben auch eine Corona-Station, die ein bisschen gerade in letzter Zeit in Aufbau und im Wachstum begriffen ist. Das bindet Ressourcen, das ist keine Frage. Wir sind aber sehr bemüht, und zwar durch alle Berufsgruppen hindurch, die Versorgung von Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen möglichst uneingeschränkt und möglichst unbeeinträchtigt aufrechtzuerhalten.

Crohn’s disease vs. Ulcerative Colitis

Wenn wir bei Kongressen mit wissenschaftlichen Kollegen oder bei Arzt-Patienten-Tagungen mit Betroffenen über Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sprechen, so gibt es immer interessante Aspekte, neue Therapiemöglichkeiten und Innovationen.

In diesem Jahr hat sich das Thema aber deutlich geändert. Wir müssen, möglichst basierend auf guter wissenschaftlicher Datenlage, Entscheidungen treffen, wie im Rahmen der Pandemie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa am besten zu managen sind.

Und es liegt eine große Bedeutung darin, diese Erkrankungen genau so gut zu managen, wie wir das auch vor der Coronavirus-Pandemie getan haben. Und das ist eine zunehmende Herausforderung. Natürlich bindet die Coronavirus-Pandemie auch in Spitälern an Spezialzentren, in Ambulanzen und Ordinationen Personal und Ressourcen.

Das soll und darf aber nicht dazu führen, dass chronische Erkrankungen wie die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen unterbehandelt werden oder zu spät diagnostiziert werden und damit relevante Verzögerungen in der Behandlung auftreten.

Ich habe Ihnen hier auf diesem Slide zugegebenermaßen doch schwere Bilder, schwere endoskopische Bilder chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen dargelegt. Nicht in jedem Fall ist die Erkrankung so ausgeprägt und so schwer. Aber im Grunde halte ich es für ganz wichtig, dass wir, und das ist ganz generell gesprochen, keine relevante Erkrankung im Rahmen der Coronavirus-Pandemie unterbehandeln oder hintanstellen.

Progressive Erkrankung

Weiters haben wir gelernt, dass chronisch-entzündliche Darmerkrankungen progressive Erkrankungen sind,

• die einen Erkrankungsbeginn haben, der meist unbemerkt bleibt.
• Dann treten erste Symptome auf. Da ist die entzündliche Aktivität dann in der Regel schon beträchtlich.
• Und sobald Entzündung ein gewisses Ausmaß angenommen hat, wird das Organsystem Verdauungstrakt Schaden nehmen.

Unser Ziel ist es,

• in der Diagnostik die Erkrankung möglichst früh zu detektieren
• und in der Therapie möglichst früh eine adäquate Therapie für den Morbus Crohn für die Colitis ulcerosa zu finden.

Denn wir wissen, dass je länger wir zuwarten und je länger eine adäquate Therapie ausbleibt, desto schwieriger wird es, die Erkrankung ordentlich und anhaltend in den Griff zu bekommen.

Und aus diesem Grund halte ich es für ganz besonders wichtig, dass auch in Zeiten wie diesen im Rahmen einer Coronavirus-Pandemie die Diagnostik und die Therapie möglichst aufrechterhalten wird und unsere Patienten weiter Zugang zu den entsprechenden Ressourcen in Spitälern, Ordinationen und Spitalsambulanzen haben.

Risiko der unterschiedlichen Therapien

Erfreulicherweise stehen uns für die Therapie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen eine Reihe von verschiedenen Therapeutiken zur Verfügung, von denen wir mittlerweile relativ gut wissen, wie das Risiko ist, hier vermehrt Nebenwirkungen zu haben.

Und die Hauptnebenwirkung, um die es uns heute geht, ist natürlich das Risiko, an einer Infektion zu erkranken oder einen schweren Verlauf dieser Infektion zu erleiden.

Auf der untenstehenden Grafik haben Sie schemenhaft unsere therapeutische Pyramide dargestellt, und an der Spitze der Pyramide sind die Substanzen zu finden, die das geringste Risiko für Infektnebenwirkungen haben. Und dieses Risiko jeweils ist relativ gut mit Studien Daten belegt.

• Und Sie sehen, dass an der Basis der Pyramide ganz unten in Grau das Kortison steht. Und das ist sicherlich eine der Substanzen, mit der wir am meisten achtgeben müssen, immer schon, was Infektionen und opportunistische Infektionen betrifft, also solche Infektionen, die sich gerne einen geschwächten Wirt suchen.
• Und dann gehen wir die Pyramide hinauf und dort finden wir, was das Infektionsrisiko betrifft, die Kombination aus TnF-Alphablocker und Immunmodulator, also im westlichen Azathioprin und 6-Mercaptopurin,
• dann die TnF Alphablocker und das Tofacitinib, also einen Januskinase-Inhibitor und die TnF-Alphablocker,
• und dann gefolgt von den Interleukin 12-23 alpha-Antagonisten Ustekinomab und Vedolizumab in Kombination mit einem Immunmodulator,
• und dann an der Spitze der Pyramide mit dem geringsten Infektionsrisiko finden wir Vedulizumab, also Entyvio..

Und weiters haben wir ganz allgemein gesprochen gelernt, dass andere Faktoren das Risiko für Infektionen bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen erhöht.

Und das ist

• ein erhöhtes Alter,
• eine mittlere oder höhere Krankheitsaktivität
• und vor allem der Gebrauch von Cortison.

Ganz wichtig ist zu bemerken, dass allein das Vorhandensein einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung, insbesondere einer gut kontrollierten oder in Remission befindlichen chronisch-entzündlichen Darmerkrankung, grundsätzlich kein erhöhtes Risiko für den Erwerb oder den schweren Verlauf einer Infektionserkrankung darstellt.

And the elephant in the room

Werfen wir jetzt auf den Elefanten im Raum eine etwas näheren Blick.

Ich glaube, es ist ganz relevant, sich einmal die Erkrankung Coronavirus durchzudenken und sich den Verlauf zu vergegenwärtigen und vor allem einen Blick darauf zu werfen, was die Erkrankung zu einer so schweren macht und was die möglichen Risiken sind.

Und im Lichte dessen lässt sich dann, so wie ich glaube, eine ganz vernünftige Strategie für die Weiterführung und für die Behandlung von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen im Rahmen der Coronavirus-Pandemie festlegen.

Phasen einer Coronavirus-Infektion

Auf dem folgendes Slide sehen Sie schematisch die verschiedenen Phasen einer Coronavirus-Infektion dargestellt.

• Und diese Erkrankung beginnt mit einer Infektion im oberen Nasen-Rachenraum. Hier beginnt das Virus sich zu kopieren, sich zu replizieren, wie wir sagen,
• und verursacht dann nach etwa 5 Tagen eine oftmals asymptomatische, aber in den meisten Fällen gering symptomatische Erkrankung, die ähnlich wie ein viraler Infekt, ein grippaler viraler Erkältungsinfekt verläuft.
• Bei vielen Patienten klingt diese symptomatische Phase innerhalb von etwa zwei Wochen vollständig ab. Bei manchen Patienten hinterlässt diese Erkrankungsphase auch noch über einige Wochen einen geschwächten Zustand, wie wir das auch von der Grippeerkrankung im Winter kennen.
• Bei einer glücklicherweise geringen Zahl an Patienten wechselt die Erkrankung dann in das Lungengewebe, wo es gar nicht mehr so sehr zu einem Kopieren des Virus kommt. Sondern es ist mehr so, dass Virusbestandteile aus dem Nasen-Rachenraum in die Lunge gelangen und dort dann eine Entzündungsreaktion hervorrufen. Diese Entzündungsreaktion ist dann auch vergesellschaftet von einer Störung der Blutgerinnung, die in verschiedenen Organsystemen auch zu der Bildung von Blutgerinnseln führen kann.
• Und diese beiden Faktoren, also Entzündungsreaktion in der Lunge, aber auch diese Gerinnungsstörung führen zu einer Funktionsstörung der Lunge, was bei manchen Patienten zu Sauerstoffbedarf oder auch den Bedarf von nicht-invasiver oder einer Beatmung an einem echten Beatmungsgerät notwendig macht. Leider kam diese Phase der Erkrankung auch schwer verlaufen, und bei einer gottseidank geringen Zahl von Patienten bis zum Tode fortschreiten.

Ganz wichtig für unser Thema heute und für das Verständnis der Erkrankung ist es,

• dass in der ersten Phase der Erkrankung es sich um eine Infektionserkrankung handelt, in der das Virus massenhaft kopiert wird,
• in der zweiten Phase aber die Entzündungsreaktion im Vordergrund steht, das Ganze also mehr den Charakter einer entzündlichen Erkrankung hat.

Haben CED-Patienten ein erhöhtes Risiko für schwere COVID-19-Verläufe?

Wie hängen nun die beiden Erkrankungen zusammen? Wie ist nun das Risiko, dass Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung sich einerseits mit Corona anstecken und zweitens einen schweren Verlauf für diese Erkrankung durchmachen?

• Nun, soweit wir die uns aus dem letzten halben Jahr vorliegenden Daten interpretieren können, besteht bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen generell gesprochen kein höheres Risiko, Coronavirus-Infektionen zu erwerben als in der Allgemeinbevölkerung.
• Auch ist es so, dass generell gesprochen schwere Verläufe hier nicht häufiger beobachtet werden als in der Normalbevölkerung.
• Und wir haben auch beobachtet, dass für einen CED Patienten genau dasselbe gilt wie für jeden anderen, der eine Coronavirus-Infektion akquiriert: Die beiden Risikofaktoren, eine schwere Erkrankung zu erleiden mit einer schweren entzündlich bedingten Lungenentzündung und der Notwendigkeit für Sauerstoffgabe, einen Repirator, also ein Beatmungsgerät oder sogar den Tod. Hier sind das Alter und bestimmte Begleiterkrankungen relevant. Dazu gehören Herz-Kreislauf-Erkrankungen, aber auch Lungenerkrankungen und eine Reihe von weiteren Begleiterkrankungen, die das Risiko für schwere Verläufe eine Corona Virusinfektion erhöhen.
• Die chronisch-entzündliche Darmerkrankung als solche stellt wahrscheinlich keinen Risikofaktor für einen schweren Verlauf einer Coronavirus-Infektion dar.

Daten aus dem Secure IBD-Register

Wie sieht es nun mit den Therapien, die wir für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen anwenden, aus? Nun, die greifen natürlich auf die eine oder andere Art in das Immunsystem ein.

• Und in der ersten Phase einer Coronavirus-Infektion brauchen wir natürlich die Virusabwehr, um eine relevante Erkrankung, eines symptomatische Erkrankung zu verhindern.
• In der zweiten Phase der Coronavirus-Erkrankung allerdings ist es so, dass ein aktiviertes Immunsystem, ein überaktiviertes Immunsystem die Lunge potenziell angreift und dann zu diesen schweren Verläufen und unter Umständen auch zum Tod führt.

Das heißt, wir haben hier ein zweiköpfige Problem, das einerseits ist:

• Wir brauchen Abwehr gegen das Coronavirus.
• Wir brauchen aber auch ein Immunsystem, das maßvoll, auf das Coronavirus reagiert und in der zweiten Phase der Erkrankung den eigenen Körper nicht angreift.

Kollegen aus der ganzen Welt bringen seit längerem Patienten in das Secure IBD-Register ein. Dieses Register beschäftigt sich genau mit diesem Thema, nämlich die Frage zu klären, ob bestimmte Therapien, die wir für die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen anwenden, zu einem erhöhten Risiko für schwere Verläufe der Coronavirus-Erkrankung führen.

• Und aus den ersten publizierten Daten können wir ganz klar erkennen, dass der große wichtige Risikofaktor für schwere Coronavirus-Infektionen das Alter genauso stimmt bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wie in der Normalbevölkerung.
• Und die Mehrzahl unserer Medikamente, also insbesondere die Biologika-Therapien, scheinen nicht mit einem erhöhten Risiko für schwere Verläufe einer Coronavirus-Infektion verbunden zu sein.
• Das Therapeutikum, das aber in einem hohen Maß schwere Verläufe verursacht, ist Cortison. Und das ist eine Beobachtung, die wir viele Jahre früher auch schon für nicht-Coronavirus-bedingte Infektionen gemacht haben.

Sollten Therapien gestoppt werden?

Was heißt es nun für die verschiedenen Situationen, in denen man sich im Rahmen der Pandemie befinden kann?

• Wir gehen jetzt davon aus: Ein Patient mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung hat weder eine nachgewiesene Corona-Infektion noch Symptome. In dieser Situation ist unser derzeitiger Standpunkt, dass gut funktionierende laufende Therapien, die zu einer guten und anhaltenden Remission geführt haben, nicht abgebrochen oder abgesetzt werden sollten. Die eine große Ausnahme ist eine Cortison-Therapie, vor allem eine Hochdosis- Cortison-Therapie, die auch meiner Ansicht nach zum jetzigen Zeitpunkt möglichst ausgeschlichen, reduziert und beendet werden sollte.
• In der Situation einer Coronavirus-Infektion, deutlichem Hinweis auf Symptome und vor allem in einer nachgewiesenen Infektion sollte eine laufende immunsuppressive oder Biologika-Therapie gestoppt bzw. pausiert werden. Eine Cortison-Therapie sollte in der Anfangsphase der Erkrankung reduziert oder möglichst gestoppt werden.

Ganz wichtig erscheint es mir an diesem Punkt, darauf hinzuweisen, dass Sie in einer solchen Situation unbedingt mit Ihrem behandelnden Spezialisten für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Kontakt aufnehmen sollten. Denn die Literatur diesbezüglich ist ständig im Fluss. Wir gewinnen am laufenden Band neue Erkenntnisse, und ich halte es für ganz besonders wichtig, dass Sie gerade eine so schwierige Situation einer Coronavirus-Infektion gemeinsam mit Ihrem Spezialisten managen.

Ganz wichtig ist auch, dass Sie sich, und das ist glaube ich, muss gar nicht erwähnt werden, sich möglichst vor einer Coronavirus-Infektion schützen, so wie das jeder andere derzeit tun sollte.

Das heißt: Das Allerbeste ist eine gut therapierte chronisch-entzündliche Darmerkrankung stabil auf einer Therapie, mit Ausnahme es wäre Kortison, das wollen wir in der jetzigen Situation eher nicht, und ein möglichst lückenloser Schutz gegen die Akquise der Infektion.

Das, glaube ich, ist ein Statement, das praktisch für jeden gilt und dem wir uns auch alle anschließen können.

Telemedizin

Mit welchen Mitteln sollte man im Rahmen der Coronavirus-Pandemie die Aktivität Ihrer Erkrankung überwachen oder überprüfen?

• Nun, es bleibt das Wichtigste: der Kontakt zwischen Arzt und Patient oder zwischen Patient und CED Nurse. Da besteht in der Regel eine langjährige Behandlungsbeziehung, bei der man gut einschätzen kann, vielleicht auch telefonisch, in welchem Ausmaß ein Schub, eine Erkrankung oder eine kontrollwürdige Problematik vorliegt.
• Zusätzlich versuchen wir in unserem Zentrum, unsere Patienten mit den sogenannten Heim Calprotectin Tests auszustatten. Da gibt es verschiedene Anbieter auf dem Markt, die es ermöglichen, dass man im häuslichen Umfeld eine Stuhlprobe auswertet und dann das Ergebnis in Hinblick auf die Höhe des Calprotectins an das behandelnde Zentrum übermittelt. Damit kann man im Rahmen der Coronavirus-Pandemie unnötige Kontakte mit dem Spitalsumfeld vermeiden, was aber nicht bedeutet, dass im Falle von einer ausgeprägten Symptomatik Sie nicht Kontakt mit Ihren Behandlern aufnehmen sollten und auch gegebenenfalls in der entsprechenden Ambulanz versorgt werden sollten.

In Zusammenfassung

Nach diesem kurzen Abriss darf ich zusammenfassen:

• Es ist ganz wichtig, dass auch Sie als Patient mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen die allgemeinen Schutzmaßnahmen gegen die Coronavirus-Infektion beachten: Distanz halten, Maske tragen.
• Auch wichtig ist, die jetzigen Daten legen nahe, dass es nicht sinnvoll ist, eine gut funktionierende immunmodulatorische oder Biologika-Therapie abzubrechen. Eine Ausnahme stellt das Cortison dar, das Sie nach Rücksprache mit Ihrem behandelnden Spezialisten möglichst ausschleichen oder stoppen sollten.
• Ihre chronisch-entzündliche Darmerkrankung allein ist kein Risikofaktor für eine schwere Coronavirus-Infektion, wohl aber, und das ist nicht anders als in der Allgemeinbevölkerung, ein erhöhtes Alter und andere Begleiterkrankungen, allem kardiovaskuläre und Lungenerkrankungen. Auch ist bei älteren Personen eine schlecht kontrollierte chronisch-entzündliche Darmerkrankungen ein Risikofaktor für schwere Verläufe.
• Ganz wichtig ist es, dass Sie im Fall eines CED Schubes so wie gewohnt, aber auch im Fall einer Coronavirus-Infektion Kontakt mit Ihrem Spezialisten aufnehmen und das Management mit ihm eng abstimmen. Das ist sicherlich auch im Rahmen der Coronavirus-Pandemie möglich. Und ganz wichtig in der Situation ist, dass die CED-Therapie in dieser Situation dann pausiert wird und erst dann weitergeführt wird, wenn ein negativer Coronavirus-Test vorliegt.

Ihre Fragen

Ja, und am Ende dieses kurzen Vortrags darf ich noch einige Fragen, die uns von Patienten zugesandt wurden, beantworten. Ich bedanke mich sehr, denn die betreffen ganz wesentliche Punkte, die wir auch jetzt immer wieder tagtäglich mit unseren Patienten erörtern.

Frage 1

Die erste Frage betrifft die Medikamenteneinnahme und ob es notwendig ist, entsprechende Medikamente im Rahmen der Corona-Pandemie abzusetzen.

Ich glaube, das habe ich im Vortrag bereits beantwortet. Hier gilt: Ohne eine vorliegende Corona-Infektion sollte eine erfolgreiche Therapie mit Ausnahme von Cortison beibehalten werden. Im Grundsatz sollten Sie Änderungen an Ihrer Therapie nur in Absprache mit Ihrem CED-Spezialisten durchführen. In der Situation, in der bei Ihnen eine Coronavirus-Infektion vermutet oder diagnostiziert wird, sollte eine solche Therapie aber pausiert werden und gemeinsam mit Ihrem CED-Spezialisten dann wieder begonnen werden, wenn ein negativer Corona-Test vorliegt und sonst auch nichts gegen einen Wiederbeginn der Therapie spricht.

Frage 2

Eine ganz wichtige Frage von einer Patientin: Ist es wichtig, dass ich mich als Patientin mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung gegen Grippe und Pneumokokken impfen lasse?

Diese Frage ist ganz vehement mit Ja zu beantworten. Das gilt im Grunde immer, aber doppelt jetzt in der Situation der Coronavirus-Pandemie. Hier wird es unser Anliegen sein, Sie natürlich vor jeder wie auch immer gearteten Infektionskrankheit zu schützen. Und da sind die im Impferkrankungen ganz besonders wichtig. Das heißt eine Impfung gegen Pneumokokken und gegen die saisonale Grippe, die Influenza, die ist unbedingt zu befürworten, und die sollten Sie jedenfalls durchführen lassen.

Frage 3

Eine weitere Frage betrifft mögliche Medikamentenengpässe. Viele unserer Patienten sind ja auf eine Erhaltungstherapie angewiesen.

Es ist so, dass in Gesprächen mit den Pharmafirmen, die unsere Medikamente bereitstellen, mir bislang keine Lieferengpässe angekündigt worden sind. Ich gehe davon aus, dass auch über den Winter und den Verlauf der Corona-Pandemie alle Medikamente, die Sie für Ihre Therapie benötigen, in ausreichendem Ausmaß zur Verfügung stehen. Falls doch andere Neuigkeiten uns erreichen sollten, wird Sie Ihr behandelnder CED-Spezialist sicherlich umgehend darüber informieren. Ich denke aber nicht, dass es wahrscheinlich ist, dass es zu Lieferengpässen Ihrer CED-Medikamente im Rahmen der Pandemie kommen wird.