Diagnose der Angina pectoris

Welche sind die wichtigsten Untersuchungen zur Erkennung der Angina pectoris?

Untersuchungen, die wir für die Abklärung einer Angina pectoris (Brustenge) brauchen, beziehen sich vor allem darauf herauszufinden, welcher Patient einem Risiko ausgesetzt ist und welcher Patient weniger Risiken trägt. Und dafür brauche ich Hinweise aus technischen Untersuchungsmethoden oder auch aus laborchemischen Untersuchungsmethoden, die mir dann helfen gefährlich von ungefährlich zu unterscheiden. Von der Durchblutungssituation des Herzens her können wir inzwischen aus einem sehr breiten Portfolio an Untersuchungsmöglichkeiten wählen. Besonders wichtig ist das EKG, das einmal für Ruhebeschwerden ganz entscheidend ist, weil wir damit einen Herzinfarkt, der akut vorliegt, beweisen oder ausschließen können oder zumindest unwahrscheinlich machen können.

Als nächster Schritt gibt es Belastungsuntersuchungen. Üblicherweise sind es heutzutage Belastungsuntersuchungen, die auch eine Bildgebung dabei haben. Dabei bekommen wir sowohl eine Belastungssituation als auch eine Darstellung der Auswirkung der Belastung auf den Herzmuskel. Da liegt beispielsweise der Wert

• der Echokardiographie unter Belastung, also der Stress-Echokardiographie,
• der Myokardszintigraphie, wo wir den myokardialen Stoffwechsel oder den Herzmuskelstoffwechsel beurteilen können,
• der PET CT-Untersuchung, wo wir den Stoffwechsel im Rahmen einer CT-Untersuchung abklären können,
• oder eine Herz-MR, also eine Kernspintomographie-Untersuchung unter Belastungsbedingungen, wo wir ähnlich wie bei Stress-Echokardiographie Hinweise auf Mangeldurchblutungen bekommen.

Von Seiten der Herzanatomie, von Seiten der Herzkranzgefäße haben wir inzwischen mit der Herz- CT-Untersuchung und der Angiographie und dieser CT-Untersuchung auch eine extrem hilfreiche Untersuchungsmethode bekommen, deren Hauptwert im Ausschluss eines Durchblutungsproblems des Herzens liegt. Weniger gut ist sie im Beweis.
Aber alle diese Untersuchungsmethoden sind nicht eingreifend, nicht invasiv.

Lediglich wenn wir Hinweise aus diesen nicht eingreifenden Untersuchungen haben, dann ist erst der Griff in den Patienten hinein, die eingreifende Untersuchung nötig. Und das ist der Herzkatheter, der heutzutage im Allgemeinen über die Punktion der Speichenarterie stattfindet, seltener noch über die Punktion der Leistenarterie. Hier können wir dann tatsächlich auch nicht nur die Diagnose stellen, sondern auch die therapeutische Konsequenz im Sinne einer Erweiterung von Gefäßen ziehen. Zudem können wir hierbei auch Stents implantieren.

Wie laufen Ruhe-EKG und Belastungs-EKG ab?

Das Ruhe-EKG ist eine Untersuchung, die jeder praktische Arzt gut durchführen kann. Dabei werden die Stromimpulse, die im Rahmen einer Herzerregung physiologischerweise auftreten, aufgezeichnet und die typische Veränderung vor allem bei Durchblutungsstörungen des Herzens nachvollziehbar gemacht. Vor allen Dingen ermöglicht sie uns die Diagnose des Herzinfarktes und erlaubt eine sehr, sehr schnelle Erkennung, vor allem wenn ein frischer Herzinfarkt vorliegt.

Wenn eine Durchblutungsstörung nur unter Belastung relevant wird, dann sieht man in Ruhe-EKG nichts oder zu wenig. Dafür sind dann Belastungs-EKG-Untersuchungen oder Belastungsuntersuchungen an sich nötig, bei der dasselbe gemacht wird wie beim Ruhe-EKG. Aber der Patient wird einem Belastungsvorgang ausgesetzt. Das ist im Allgemeinen ein Radfahrtest, wo er auf ein Fahrrad gesetzt wird, ein Standfahrrad gesetzt wird und gleichzeitig ein EKG abgeleitet wird.

Warum sind nach dem Belastungs-EKG vielleicht noch weitere Untersuchungen nötig?

Das Belastungs-EKG ist eine passable Screening-Methode. Man kann eine Reproduzierbarkeit von Angina-pectoris-Beschwerden damit entsprechend dokumentieren. Und man kann die Belastungsbreite berechnen, die jemand hat oder eigentlich haben sollte und vielleicht in dem Ausmaß nicht mehr hat.

Das Belastungs-EKG ist aber heutzutage nicht mehr so gut, wie es früher mal war, weil es einfach bessere Untersuchungsmethoden gibt, die früher in diesem Ausmaß nicht vorhanden waren. Wir haben Abklärungsmöglichkeiten, die eben auch zusätzliche Informationen über die Herzdurchblutung liefern. Sie machen über die Beschwerdesymptomatik hinaus den Herzmuskelstoffwechsel, die Auswirkungen der Mangelversorgung des Herzmuskels auf Wandbeweglichkeit und ähnliches dokumentierter. Damit sind sie also noch genauer hinweisend oder ausschließend auf das Vorliegen einer Herzerkrankung. Und daher ist das Belastungs-EKG also nicht mehr in dieser hochgradig wichtigen Stelle gereiht, wie es früher der Fall war, weil einfach das Bessere der Feind des Guten ist.

Wie läuft eine Herzkatheteruntersuchung ab?

Eine Herzkatheter-Untersuchung ist im Allgemeinen eine stationär durchgeführte Untersuchung. Viele Zentren, auch unser Zentrum hier in Graz, bieten dafür auch eine tagesklinische Variante an, wo Sie also nur mehr wenige Stunden im Krankenhaus verbringen. Die Untersuchung wird so durchgeführt, dass Sie im Bereich der Punktionsstelle, die gewählt wird, eine lokale Betäubung gesetzt wird. Diese Punktionsstelle ist entweder die Speichenarterie am Handgelenk oder die Arterie, die das Bein versorgt im Bereich der Leiste. Diese lokale Betäubung ist das Einzige, was zu spüren ist, das einzige, was schmerzhaft ist. Aber sie ist schmerzhaft wie eine Zahnbetäubung, wenn Sie beim Zahnarzt sind, wenn Sie die Spritze bekommen. Nach dieser Spritze spüren Sie eigentlich fast nichts mehr.

Die Punktion des Gefäßes ist die Vorbringung von einem dünnen Schläuchlein, von einem Katheter zu den Herzkranzgefäßen. Der hat nur mehr zwei Millimeter Außendurchmesser. Das spürt der Patient überhaupt nicht. Es wird dann über dieses Schläuchlein, das das zum Herzen vorgebracht wurde, ein Kontrastmittel in die Herzkranzgefäße eingebracht. Dieses Kontrastmittel macht manchmal ein Wärmeempfinden. Aber das ist eher selten. Manchmal spüren die Patienten eine Wärme. Die ist auch wieder gleich vorbei. Sonst ist eigentlich dabei wenig oder gar nichts zu spüren. Das, was danach kommt, ist, wenn die Untersuchung diagnostisch abgeschlossen ist und keine Intervention erforderlich ist, dann werden diese kleinen dünnen Schläuchlein aus dem Körper wieder herausgezogen, und die Punktionsstellen werden versorgt. Und das ist wiederum schon zu spüren, weil Sie dann den Druckverband brauchen. Denn die Gefäße, die punktiert werden, stehen unter hohem Druck, und dieser hohe Druck bewirkt, dass man einen Druckverband anlegen muss. Und diesen Druck auf der Stelle, den spüren die Patienten dann entweder im Bereich der Leiste oder des Handgelenks. Es gibt aber auch inzwischen hier schon ganz tolle Methoden. Beim Handgelenk ist es nur mehr so eine Art Armband, wie Sie es bei einer Uhr haben, der mit einem kleinen Luftpolster versehen ist. Dieses Luftpolster drückt das Gefäß ab. Beim Bein haben wir die Möglichkeit, so kleine Stoppelchen in den Punktionskanal des Gefäßes einzubringen, wo nicht einmal mehr ein relevanter Druckverband erforderlich ist. Da ist also die Beschwerde durch die Untersuchung minimal bis nicht mehr vorhanden.

Wie läuft eine Myokardszintigraphie ab?

Die Myokardszintigraphie ist im Prinzip nichts anderes als ein Belastungs-EKG, bei der zusätzlich eine radioaktiv wirksame Substanz über eine Vene gespritzt wird. Diese radioaktive Substanz reichert sich dann im Herzmuskel an.
Das heißt: Der einzige Unterschied, der zu einem normalen Ergometer-Test stattfindet, ist, dass Sie eine Leitung, also einen Gefäßzugang bekommen und dass über diesen Gefäßzugang das Medikament gespritzt wird. Dieses Medikament reichert sich im Herzmuskel an, und Sie werden nach dem Belastungstest unter eine Kamera gelegt, eine sogenannte Gamma-Kamera, bei der diese radioaktive wirksame Substanz in ihrer Intensität gemessen wird. Diese Messung erfolgt zunächst unmittelbar nach Belastung und dann nach ein paar Stunden, nachdem Sie wieder in Ruhe sind. Und aus dem Unterschied der Anreicherung dieser radioaktiven Substanz, also dem Unterschied zwischen Belastungsbedingung und Ruhebedingung, können wir dann ablesen, ob wir eine Mangeldurchblutungsstelle im Herzmuskel vorliegend haben und ob wir damit hin zu einer eingreifende Untersuchungen gehen müssen, oder ob das nicht der Fall ist und wir Ihnen diese eingreifende Untersuchung ersparen können.

Ist die radioaktive Substanz, die bei einer Myokardszintigraphie in die Blutbahn injiziert wird, gefährlich?
Zur Radioaktivität ist zu sagen: Diese Substanz ist sehr, sehr kurz radioaktiv. Sie zerfällt sehr schnell. Also Sie brauchen keine Angst zu haben, dass Sie jetzt Ihre Umgebung oder sich verstrahlen. Sondern das ist nach ein paar Stunden völlig abgeklungen und wieder weg. Und die Untersuchung ist aus dieser Sicht auch eine harmlose Untersuchung, die aber unsere Möglichkeiten in der Abklärung von Herzbeschwerden deutlich erweitert hat.

Gibt es Erkrankungen, die aufgrund ähnlicher Symptome mit der Angina pectoris verwechselt werden können?

Erkrankungen, die zum Brustkorbschmerz führen, gibt es viele. Im Prinzip kann man davon ausgehen: Jedes Organ, das in der Brust liegt oder im Brustkorb lokalisiert ist, kann Beschwerden in der Brust verursachen.

• Und da gibt es neben dem Herzen die Lunge.
• Da gibt es neben dem Herzen das Rippenfell,
• das Lungenfell,
• der Raum, der zwischen den beiden Lungen liegt.
• Die Speiseröhre liegt auch in diesem Raum drinnen.

Alle diese Organe können Brustkorbschmerzen machen.

Und dann gibt es natürlich auch eine ganz wesentliche Komponente: Der Brustkorb ist ja eingerahmt von Muskeln, von Knochen, dem Brustkorb eben, und von der Haut, die diese Organe dann entsprechend überzieht. Und alle Beeinträchtigungen des Brustkorbs selbst, sei es von der Wirbelsäule, sei es von den Rippen, sei es von den Zwischenrippenräumen, sei es von den Muskeln, sei es von der Haut, die den Brustkorb überzieht, kann Brustkorbschmerzen potenziell verursachen. Sie müssen deshalb in der Abklärung als potenzielle Ursache auch mit in Erwägung gezogen werden.

Sind solche Belastungsuntersuchungen des Herzens gefährlich?

Belastungsuntersuchungen des Herzens sind nicht gefährlicher als eine Belastung, die Sie ohne so eine Untersuchung haben. Die körperliche Belastung, die sie beim Gehen, beim Radfahren, beim Belasten durch psychischen Stress haben, wird einfach bei einer Belastungsuntersuchung nachvollzogen. Wenn wir Ihre Beschwerden reproduzieren können, wenn wir das, was Sie da tagtäglich an Belastungen verspüren, auch im Rahmen des Belastungstests sehen, können wir versuchen herauszufinden, ob tatsächlich eine Verbesserung einer Beschwerdesymptomatik durch eine weiterführende Maßnahme möglich und notwendig ist. Wir haben nicht nur den Vorteil, dass Sie dann eine genauere Ursachenforschung bekommen für Ihre Beschwerden. Wir haben außerdem natürlich auch immer eine Monitorisierung dabei. Das heißt: Sie sind permanent überwacht bei einem Belastungstest. Und wir haben zusätzlich auch noch die Bildgebung, die uns dann ermöglicht, zu sagen: „Okay, da ist jetzt wirklich ein Teil des Herzens mangelversorgt.“ Jede Belastung ist für einen Herzpatienten natürlich auch eine potenziell beschwerdeauslösende Situation. Wir können dieses Risiko der Belastung im Rahmen einer Untersuchung dann damit verbinden,

• dass wir erklären können, woher die belastungsbedingten Beschwerden kommen,
• dass wir auch dagegen etwas unternehmen können und
• dass wir diese Belastungbreite damit nachher wieder verbessern können.

Wie sicher ist die Diagnose? Sollte ich eine Zweitmeinung einholen?

Die Untersuchungsmethoden, die für die Abklärung der Herzdurchblutungsstörungen möglich sind, sind gut standardisiert. Sie sind breit abgedeckt in ihrer wissenschaftlichen Wertigkeit und in ihrer Aussagekraft in Bezug auf den Beweis oder den Ausschluss einer Herzerkrankung. Trotzdem gibt es immer eine menschliche Komponente. Es ist immer der Arzt oder der Befunder derjenige, der die Informationen, die er bekommt, entsprechend bewertet und seine Schlüsse daraus zieht. Es ist aber nie so, dass es nur von einer Untersuchung alleine abhängen soll. Es muss immer vom Gesamtkontext, d.h. von Ihren Beschwerden, von Ihrem Risikoprofil, von Ihrer Gesamtsituation abhängen, wie wir dann weiter vorgehen.

Und daher ist es auch gut, sich mehrere Meinungen zu holen, wenn Sie sich nicht sicher fühlen in dem, was man Ihnen mitgeteilt hat. Das Vertrauensverhältnis zu demjenigen, der Ihnen die Informationen übermittelt, ist ganz entscheidend. Wenn Sie subjektiv den Eindruck haben, das Vertrauensverhältnis ist nicht so wie Sie sich es vorstellen, dann scheuen Sie sich, nicht mit jemanden anderen, mit einem anderen Arzt, mit einer anderen Institution auch einen Kontakt zu haben, um Bestätigung zu bekommen, um dort das Vertrauen, das Ihnen vielleicht noch fehlt, dann entgegenbringen zu können, um für weitere Maßnahmen gerüstet zu sein. Denn es ist immer Ihr Körper. Es ist immer Ihr Herz. Es ist immer Ihre Durchblutungssituation Ihres Herzens. Und das, was wir machen, ist: Wir machen es immer mit besten Wissen und Gewissen. Aber jeder Mensch hat eine unterschiedliche Sichtweise, und jeder Arzt hat auch eine individuelle Sichtweise, die potenziell auch Berücksichtigung finden kann. Vertrauen Sie auf Ihren Bauch, vertrauen Sie auf Ihr Vertrauen. Wenn Sie das Vertrauen haben — ok. Wenn Sie das Vertrauen nicht in dem Ausmaß haben, wie Sie es gerne hätten, gehen Sie zu einem nächsten Kollegen oder einer nächsten Kollegin und lassen sich dann beraten, um dann vertrauensvoll den nächsten Schritt zu machen.

Auf den Punkt gebracht

• In einem ersten Schritte werden EKG, Belastungs-EKG und bildgebende Verfahren angewandt.
• Erst im Anschluss daran erfolgen bei Bedarf eingreifende Untersuchungen wie ein Herzkatheter.