4. Diagnose von Lungenkrebs

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Wie wird Lungenkrebs diagnostiziert?

Um eine Diagnose Lungenkrebs auszusprechen, brauchen wir Material, brauchen wir eine Biopsie, und ohne Biopsie können wir die Diagnose Lungenkrebs derzeit nicht stellen. Über eine alleinige Blutabnahme, wo wir zirkulierende Tumor-DANN, -Erbgut versuchen nachzuweisen, ist nicht ausreichend. Wir brauchen eine Biopsie, und darum ist diese Materialgewinnung der Grundbestand in der Diagnostik.

Was ist eine Computertomographie (CT)

Die CT, das ist also eine Computertomographie, ist eine radiologische Untersuchung, eine Schichtaufnahme des Körpers, wo ganz gezielt verschiedene Regionen des Körpers, vor allem beim Lungenkarzinom da die Lunge und der Oberbauch oder der Bauch mit dabei, eine Schichtaufnahme durchgeführt wird, um genau zu sehen, was im Körper los ist.

Was kann man bei einer CT der Lunge sehen?

Das ist ein Beispiel für eine typische CT der Lunge, CT Thorax. Man muss sich bei der Untersuchung immer vorstellen: Hinter dem Bildschirm wäre der Kopf, vor dem Bildschirm wären die Beine, wie wenn man bei der Visite zu den Patienten kommt, und der Patient wäre so in Schichten geschnitten.

Sie sind hier im Bild in etwa im unteren Bereich der Lunge zu sehen. Hier wäre die Wirbelsäule, hier die Rippen, hier der untere Teil des Brustbeins, hier das Herz. Was hier auffällig ist: Wenn man hier die beiden Seiten vergleicht, sieht man hier eine Veränderung, die hier dem Herzbeutel anliegt und hier ein kleiner Atemweg.

Generell ist es immer so: Schwarz ist Luft, Weiß ist Struktur, die hier zu finden ist. Hier die normale Lungenstruktur mit den Gefäßen und den Atemwegen darzustellen bzw. hier eben eine Veränderung, die hier nichts zu suchen hat im normalen Leben und hier wieder mit der Bronchoskopie ein Lungenkrebs auf der rechten Seite nachgewiesen.

Erstuntersuchungen bei Verdacht auf Lungenkrebs

Anamnese
Die Anamnese dient der Erfragung Ihrer Beschwerden und der Feststellung, wie lange und wie intensiv Sie in Ihrem Leben Risikofaktoren ausgesetzt waren.

Besonders wichtig ist die Anamnese bezüglich Rauchen und eine genaue berufliche Anamnese stellt die bisherige Belastung durch etwaige krebserregende Schadstoffe am Arbeitsplatz fest. Eine weitere wichtige Information ist, ob in Ihrer Familie bereits Fälle von Lungenkrebs vorgekommen sind.

Was sind Packungsjahre?

Die Belastung durch inhalierten Tabakrauch wird in Packungsjahren (pack years) gemessen. Wenn Sie zehn Jahre lang eine Packung Zigaretten pro Tag geraucht haben oder fünf Jahre lang 2 Packungen pro Tag, bedeutet das 10 Packungsjahre.

Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung erfolgt durch Ihre Ärztin/Ihren Arzt. Sie umfasst vor allem:

  • das Abhören von Lunge und Herz
  • das Abtasten von Hals und Oberkörper nach vergrößerten Lymphknoten

Blutuntersuchung
Eine Blutuntersuchung wird routinemäßig durchgeführt. Sie dient hauptsächlich der Einschätzung Ihres körperlichen Allgemeinzustandes. Ein konkreter Blutwert, der auf ein Lungenkarzinom hinweisen kann (Tumormarker) steht leider nicht zur Verfügung.

Sputumuntersuchung
Bei der Sputumzytologie wird ausgehustetes Sekret auf Tumorzellen untersucht. Sie ist eine wenig belastende Methode. Allerdings werden damit vor allem peripher gelegene Tumoren oft nicht erfasst.

Bildgebende Verfahren
Auch bildgebende Verfahren sind bei der Diagnose von Lungenkrebs von großer Bedeutung.

  • Röntgen des Brustkorbs: Karzinome erscheinen oft als unscharf begrenzte Rundherde.
  • Computertomographie (CT), mit Kontrastmittel: Es wird durchgeführt, wenn das Lungenröntgen einen Tumorverdacht ergibt.
  • Magnetresonanztomographie (MRT): Sie hat eine geringe Strahlenbelastung und wird bei Bedarf zusätzlich zum CT eingesetzt.
  • Ultraschall (Sonographie): Damit können z.B. Metastasen in anderen Organen oder Flüssigkeitsansammlungen festgestellt werden.
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Was ist eine Bronchoskopie, und wozu dient sie?

Lungenkrebs wird in der Regel über eine sogenannte Bronchoskopie diagnostiziert. Während der Patient eine Vollnarkose bekommt, in der Regel bei uns, aber es kann auch sein, dass man so eine Lokalanästhesie macht, wird ein Bronchoskop, so ähnlich wie ein Gastroskop, das wäre für den Magen, aber das Bronchoskop wäre für die Atemwege, für die Bronchien, wird ein Endoskop hier eingeführt, um hier ganz gezielt von Veränderungen der Lunge Proben zu entnehmen. Es gibt hier unterschiedliche Techniken und neuere Entwicklungen. Wir haben zum Beispiel Ultraschallsonden, die auch eingebracht werden, wo dann ganz gezielt von kleineren Herden auch Proben entnommen werden können.

Es gibt sogenannte Elektronavigationsgeräte, wo wir mit Computersteuerungen ganz kleine Herde auch erwischen können. Was die Bronchoskopie betrifft, was den Goldstandard in der Diagnostik betrifft, gibt es wirklich viele Entwicklungen.

Wie läuft eine Bronchoskopie ab?

Die Bronchoskopie stellt den Goldstandard in der Biopsie- und der Materialgewinnung dar. Wir haben unterschiedliche Techniken, unterschiedliche Patienten, unterschiedliche Lokalisationen, wo ein Tumor zu finden ist.

Wir haben Patienten, die ambulant bronchoskopiert werden. Wenn wir ein gewisses Risikoprofil haben, machen wir die Bronchoskopie stationär.

Wir haben Patienten, wo wir in Vollnarkose häufiger die Bronchoskopie machen, um ausreichend Geräte einzubringen, möglichst viel Proben auch zu gewinnen und viel gezielter hier einzugehen.

Wir haben aber auch Patienten, wo wir ein höheres Risiko haben und auch die Bronchoskopie unter Lokalanästhesie machen können.

Bei der ambulanten Bronchoskopie wäre der Vorteil, dass der Patient am selben Tag wieder nach Hause gehen kann bzw. bei der stationären ist es meistens notwendig, wenn man sagt: „Das Risikoprofil ist da, oder die Ressourcen sind so gepoolt“, dann muss der Patient für ein, zwei Nächte mitunter da sein.

Können Proben auch anders als durch eine Bronchoskopie entnommen werden?

Alternativen wäre eine CT-gezielte Biopsie, wo von außen nach einer lokalen Vereisung, lokalen Narkose dort CT-gezielt eine Nadel eingeführt wird von außen, um hier Proben zu bekommen.

Alternativ besteht auch die Möglichkeit, Ultraschall-gezielt Proben von suspekten Regionen zu bekommen.

Generell ist aber zu sagen, dass die Bronchoskopie den Standard, also die Spiegelung der Atemwege, den Standard bei der Biopsie darstellt.

Gewebeentnahme durch Bronchoskopie bei Lungenkrebs

Die endoskopische Untersuchung der Atemwege der Lunge wird Bronschoskopie oder auch Lungenspiegelung genannt. Sie ist eine wichtige Untersuchungsmethode bei Lungenkrebsverdacht, weil die Diagnose so durch den Nachweis von Tumorzellen gesichert werden kann.

Wie verläuft eine Bronchoskopie?

  • Das Bronchoskop besteht aus einem dünnen, biegsamen Schlauch mit einer Kamera, der durch den Mund in die Atemwege vorgeschoben wird. Damit lassen sich die Atemwege bis in kleine Bronchialäste begutachten. Gegebenenfalls können durch den Schlauch Instrumente zur Entnahme einer Gewebeprobe vorgeschoben werden.
  • Eine Bronchoskopie ist unangenehm, aber nicht schmerzhaft. Um Würgereiz vorzubeugen, werden die Schleimhäute in Mund und oberen Atemwegen mit einem Spray örtlich betäubt. Auf Wunsch kann man auch ein Beruhigungsmittel oder eine leichte Narkose bekommen.
  • Für eine Bronchoskopie ist in der Regel kein Krankenhausaufenthalt notwendig. Sie wird häufig ambulant durchgeführt,  nach der Untersuchung können Sie wieder nach Hause gehen. Um Verschlucken zu vermeiden, sollten Sie einige Stunden nach der Untersuchung nicht essen und trinken, bis die lokale Betäubung des Rachenraums nachlässt.

Durch den Bronchoskopieschlauch kann auch eine Ultraschallsonde zur Darstellung verdächtiger Strukturen eingeführt werden. Das nennt man endobronchialen Ultraschall (EBUS).

In äußeren Lungenbereichen gelegene Tumoren können mit dem Bronchoskop oft nicht erreicht werden. In diesem Fall wird eine transthorakale Nadelaspiration durchgeführt. Dabei wird unter örtlicher Betäubung eine feine Nadel durch die Brustwand in das verdächtige Areal geschoben und Gewebe abgesaugt. Die Untersuchung erfolgt unter Sichtkontrolle durch Ultraschall oder CT.

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Wie wird eine Gewebeprobe entnommen und wieso?

Eine Biopsie ist eine Materialgewinnung, wo wir mit einer Nadel in eine Läsion, die wir nicht abschätzen können, ganz gezielt hineinstechen. Es gibt auch den Ausdruck Punktion. Bei der Punktion verwenden wir in der Regel eine kleinere Nadel, bei der Biopsie eine etwas größere Nadel.

In der Behandlung des Lungenkarzinoms ist die Materialgewinnung ein ganz elementarer Bestandteil. Je mehr Material, desto besser, weil wir dann viel besser unterschiedliche Veränderungen, Rezeptoren, Mutationen im Tumorgewebe feststellen können. Darum sind wir manchmal etwas aggressiver in der Materialgewinnung als früher, weil es früher ausgereicht hat zu sagen: „Lungenkrebs ist da.“ Jetzt müssen wir viel mehr über diesen Lungenkrebs wissen. Und darum sind große Biopsate heute von großer Bedeutung.

Was ist ein PET-CT?

Die PET-Untersuchung, die oft mit der PET-CT kombiniert wird, Positronen-Emissions-Tomografie. Es handelt sich hier um eine Untersuchung, wo Sie eine Art Zuckerlösung kriegen, die radioaktiv markiert ist, und die geht überall dort hin, wo Zucker verstärkt metabolisiert wird, also umgesetzt wird. Im Tumor wird üblicherweise Zuckerstärke umgesetzt. Dadurch geht man davon aus, dass bei einer PET-CT diese Läsionen verstärkt leuchten.

Es gibt aber auch gesunde Strukturen, die verstärkt Zucker speichern. Das wäre das Gehirn zum Beispiel, die Harnblase lagert dann auch vermehrt dieses Mittel ein. Auch das Herz. Dadurch leuchten diese Strukturen genauso. Auch entzündliche Strukturen können leuchten. Was heißt das? Wenn im PET etwas leuchtet, heißt das nicht unmittelbar, dass das immer unbedingt böse ist. Eine PET-positive Struktur sollte in der Regel, wenn wir das abschätzen, auch wenn es unklar ist, auch bioptisch gesichert werden, weil eben eine PET-positive Läsion nicht sicher immer böse bedeutet.

Was sieht man bei einer PET-CT?

Es handelt sich hier um eine PET-CT. Wie ich vorher erklärt habe, wird hier eine Zuckerlösung verabreicht, die überall dort hingeht, wo verstärkt Zucker umgesetzt wird oder vermehrt Zucker gebraucht wird. Hier sehen wir die Wirbelsäule, hier die Rippen rechts links, Schulter, hier ein Teil vom Kopf angeschnitten, hier die Harnblase. In der Harnblase bzw. im Kopf ist diese Substanz eindeutig zur Anreicherung gekommen. Was aber hier auffällt, ist im Bereich der linken Lunge hier eine verstärkte Anfärbung, wo wir aufgrund dieses Befundes einen hochgradigen Verdacht auf einen Lungenkrebs aussprechen müssen und dadurch durch eine bioptische Sicherung entscheiden müssen: Liegt hier eine bösartige Erkrankung vor?

Zusätzlich haben wir hier eine Veränderung im Bereich des Magens gefunden, die wir auch mit einer Magenspiegelung dann abklären müssen bzw. auch hier eine Veränderung im Bereich des Darmtraktes, wo wir aufgrund dieser Untersuchung einen Zufallsbefund im Darm haben, dem wir dann eben auch nachgehen müssen. Das wäre das Beispiel für eine PET-CT.

Weiterführende Untersuchungen nach der Gewebeentnahme

Im Labor wird das gewonnene Gewebe mit verschiedenen Methoden untersucht. So wird festgestellt, ob und welche Art Tumorzellen vorhanden sind.

Für die Behandlung von Bedeutung ist die Unterscheidung zwischen kleinzelligen und nicht-kleinzelligen Tumorzellen sowie die molekulargenetische Analyse der Zellen. Bestimmte Genmutationen eröffnen die Möglichkeit, zielgerichtete Therapien einzusetzen.

Beim Nachweis von bösartigen Zellen, sind weitere Untersuchungen nötig, um die Ausbreitung des Tumors einzuschätzen.

  • Zuerst wird meist eine Computertomographie (CT) von Brustkorb und Oberbauch durchgeführt.
  • Ergänzend kann eine Ultraschalluntersuchung des Brust- und Bauchraumes erfolgen.
  • Die Magnetresonanztomographie (MRT) erlaubt die genaue Darstellung von Weichteilen, z. B. von Gehirnmetastasen.
  • Eine Positronen-Emissionstomographie (PET) dient der Suche nach Metastasen in Organen und Lymphknoten. Sie kann auch in Kombination mit einer CT erfolgen und wird dann PET-CT genannt.
  • Mittels einer Knochenszintigraphie kann das knöcherne Skelett auf Metastasen untersucht werden.
  • Eine Pleurapunktion dient der Untersuchung des Spalts zwischen Brustkorbinnenwand und Lungen. Mit einer feinen Nadel kann Flüssigkeit abgesaugt und auf Tumorzellen untersucht werden.
  • Als Thorakoskopie bezeichnet man die Untersuchung des Brustkorbinnenraums mit einem Endoskop. Die endoskopische Untersuchung des Mittelfellraums zwischen den Lungenflügeln (Mediastinum) nennt man Mediastinoskopie. Sie dient der Abschätzung eines Lymphknotenbefalls, vor allem, um die Aussichten einer Operation abzuklären.

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Geprüft OA Dr. Maximilian Hochmair: Stand 08.09.2020 | AT-3781 | Quellen und Bildnachweis

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