5. Stadien und Prognose

Transkript

Was bedeuten die Begriffe „Staging“ und „Grading“?

„Staging“ heißt die Stadiumerstellung der derzeitigen Tumorsituation. Wir entscheiden anhand verschiedenster Faktoren, welche Therapie der Patient bekommt. Dafür ist das Stadiumeinteilung ein ganz elementarer Punkt.

Neben dem Stadium müssen wir wissen, was für ein Tumortyp vorliegt, welche anderen Erkrankungen der Patient hat, was sind die Wünsche des Patienten? Also das sind viele individuelle Faktoren, aber das Staging, diese Stadiumeinteilung ist ganz elementar in diesem Entscheidungsprozess. Für ein Staging können wir eben einsetzen CT, PET-CT, MRT, Ultraschall sind solche diagnostischen Methoden, um die Stadiumeinteilung bestmöglich durchzuführen.

Wofür stehen die Abkürzungen T, N und M und was haben sie mit Staging zu tun?

Die TNM-Klassifikation ist der Grundbaustein des gesamten Staging, der Stadiumeinteilung:

  • T steht für Tumor
  • N für den Nodulus, den Lymphknoten und
  • M für eine Metastase, Fernmetastase.

Hier haben wir verschiedene Einteilungen, um der Tumorausdehnung einen gewissen Namen zu geben und dann die weitere Therapieeinteilung zu treffen.

Staging und Grading bei Lungenkrebs

Die in der Lektion „Diagnose von Lungenkrebs“ beschriebenen Untersuchungen dienen dazu, die Ausbreitung der Lungenkrebserkrankung darzustellen. Mit Hilfe der Untersuchungsergebnisse können die Ärztinnen und Ärzte eine Stadieneinteilung vornehmen. Diese hat Auswirkung auf die Entscheidung, welche Behandlung im individuellen Fall die beste ist.

Die TNM-Klassifikation

Anhand der TNM-Klassifikation wird der Ausbreitungsgrad einer Tumorerkrankung definiert:

T steht für den primären Tumor in der Lunge
N steht für Nodus, lateinisch für Lymphknoten
M steht für Metastasen

Wie erfolgt die Einteilung anhand der Tumorgröße?

Tis: Tumor in situ. Der Tumor ist nicht über das ursprüngliche Gewebe hinausgewachsen.

T1: Tumor < 3 cm Durchmesser, von Lungengewebe oder Lungenfell umgeben, Hauptbronchus nicht beteiligt
(T1a Tumor < 1 cm, T1b Tumor 1-2 cm, T1c Tumor 2-3cm)

T2: Tumor zw. 3 und 4 cm Durchmesser ODER
Einwachsen in Hauptbronchus, aber nicht in die Gabelung der Luftröhre
(T2a Tumor < 4 cm, T2b Tumor 4-5cm)

T3: Tumor zw. 5 und 7 cm Durchmesser ODER
Einwachsen in Brustwand oder Herzbeutel ODER zusätzlicher Tumor im selben Lungenlappen

T4: Tumor größer als 7 cm Durchmesser ODER
Einwachsen in Zwerchfell, Mediastinum, Herz, große Gefäßen, Wirbelkörper, Luft- oder Speiseröhre ODER
zusätzlicher Tumor in einem anderen Lungenlappen derselben Seite

Wie erfolgt die Einteilung aufgrund des Lymphknotenstatus?

N0: keine Lymphknotenmetastasen

N1: Metastasen oder Einwachsen in Lymphknoten um die Bronchien derselben Lungenseite

N2: Lymphknotenmetastasen im Mediastinum derselben Seite oder unterhalb der Luftröhrengabelung

N3: Lymphknotenmetastasen in Hals oder um das Schlüsselbein, im Mediastinum oder um die Bronchien der Gegenseite

Wie erfolgt die Einteilung anhand des Metastasenstatus?

M0: keine Fernmetastasen

M1: Fernmetastasen. Wird weiter unterteilt in M1a, M1b und M1c.
M1a: Nicht-regionale Metastasen in Lympknoten oder Metastasen in der Lunge
M1c: Mehrere Metastasen in einem oder mehreren Organen

Staging

Auf Basis der TNM-Klassifikation wird beim Staging die Erkrankung in Stadien eingeteilt.
Unter Zuhilfenahme der Ausbreitung von Tumor, Lymphknotenbefall und Fernmetastasen werden fünf Krankheitsstadien unterschieden.

  • Stadium 0: Carcinoma in situ, keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen
  • Stadium I: Tumor T1, keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen
  • Stadium II und III: Die Stadien II und III haben gemeinsam, dass keine Fernmetastasen vorliegen (M0).
    Tumor und Lymphknotenbefall können aber unterschiedlich sein. So bedeuten z. B. ein kleiner Tumor mit Lymphknotenmetastase (T1N1) oder ein größerer Tumor ohne Lymphknotenmetastase (T3N0) dasselbe Stadium II. Ein relativ kleiner Tumor mit ausgedehntem Lymphknotenbefall (T1N2) und ein sehr ausgedehnter Tumor ohne Lymphknotenbefall (T4N0) können dasselbe Stadium III bedeuten.
  • Stadium IV: Es liegen Fernmetastasen vor (M1).

Wie wird die Erkrankung genau in Stadien und Untergruppen eingeteilt?

Die Krankheitsstadien werden in weitere Untergruppen unterteilt, wie z. B. Stadium IA, IB, IIA, IIB usw.

M0 M0 M0 M0 M1a, M1b M1c
N0 N1 N2 N3 N0-3 N0-3
T1a IA IIB IIIA IIIB IVA IVB
T1b IA IIB IIIA IIIB IVA IVB
T1c IA IIB IIIA IIIB IVA IVB
T2a IB IIB IIIA IIIB IVA IVB
T2b IIA IIB IIIA IIIB IVA IVB
T3 IIB IIIA IIIB IIIC IVA IVB
T4 IIIA IIIA IIIB IIIC IVA IVB

Grading

Unter Grading versteht man die Einordnung eines Tumors nach dem Differenzierungsgrad seiner Zellen, das heißt, wie sehr sie den ursprünglichen Zellen ähneln bzw. wie stark entartet sie sind.

G1 = gut differenziert
G2 = mäßig differenziert
G3 = schlecht differenziert.

Je besser differenziert die Tumorzellen sind, desto weniger entartet und bösartig sind sie. Das Grading wird nur bei bestimmten Lungentumorarten wie dem nicht-kleinzelligen Adenokarzinom angewandt.

Transkript

Warum wird eine Lungenkrebserkrankung mittels Staging und Grading eingeteilt?

Um die Erkrankung des Patienten bestmöglich zu beschreiben, haben wir verschiedene Merkmale, die dann in der Therapieentscheidung ganz elementar sind. Elementar ist die Tumorausdehnung, und um die Tumorausdehnung ist es eben wichtig: Wie schaut der Tumor selber aus? Hat der im Lappen selber Metastasen abgebildet? Gibt es Metastasen irgendwo anders im Lungengewebe? Wie schaut die Lymphknotensituation aus? Ist das nur ein Lymphknoten, der lokal betroffen ist? Ist ein Lymphknoten noch woanders betroffen? Drum eben N1, N2, N3: N1 eins wäre lokaler, N3 ein etwas weiter entfernter Lymphknoten betroffen.

Und M: Wie weit liegen Fernmetastasen vor? M0 heißt keine Fernmetastasen. M1 würde hier bedeuten, dass hier Fernmetastasen vorliegen.

Hat das Stadium Auswirkungen auf meine Behandlung?

Das Stadium oder Staging des Patienten ist elementar, um verschiedene Methoden der Therapie einzuleiten. Hat man ein lokales Stadium, also keine M1-Situationen, also eine M0-Situation, kommen vor allem lokale Maßnahmen zum Tragen, die manchmal mit systemischen Therapien kombiniert werden.

Liegt eine M1-Situation vor, ist die systemische Therapie, die Gesamtheit der Erkrankung im Fokus zu rücken.

Anhand von gewissen Stadien aber Prognosen, Überlebenschancen klar abzubilden bei einem Individuum, ist unmöglich. Es sind viele Faktoren, die in die Prognose, in die Abschätzung des Rezidivs eine elementare Rolle spielen. Bei manchen Dingen kann man Einfluss nehmen, wenn zum Beispiel ein Patient operiert wird, bestrahlt wird, eine Therapie bekommt, und er raucht weiter, trägt er selber ein viel höheres Risiko mit sich. Wenn er aufhört mit dem Rauchen, ist ein enormer Beitrag da.

Dann gibt es Faktoren, biologische Faktoren, die wir nicht beeinflussen können.

Manchmal finden wir einen ganz bestimmten Rezeptor, eine Mutation, ein ganz bestimmtes Merkmal am Tumor, das wir ganz gezielt behandeln können, und dadurch auch im fortgeschrittenen, im Endstadium können wir doch Patienten sehr, sehr lange behandeln. Und ich kann Ihnen sagen aus meiner Erfahrung: Ich habe in den 90er Jahren begonnen, Lungenkrebs zu behandeln, und wir haben enorme Fortschritte ab 2000 gemacht, und ich behandele Patienten auch im fortgeschrittenen Stadium schon über Jahrzehnte, was möglich ist. Natürlich ist jeder Mensch ein Individuum. Natürlich ist ein fortgeschrittenes Stadium prognostisch eher ungünstiger. Aber wie ein Mensch, was man machen kann, hängt davon ab, und die Fortschritte sind da. Aber es ist nicht das Stadium entscheidend, es sind die Kommorbiditäten, welche anderen Erkrankung noch vorliegen, welcher Typ der Erkrankung vorliegt, welche Methoden zum Tragen kommen. Und nur alleine vom Stadium zu sagen: „Jetzt ist alles aus…“ wäre nicht richtig.

Die Bedeutung des Stadiums bei Lungenkrebs

Staging
Unter Staging versteht man die Stadieneinteilung der Erkrankung, basierend auf der TNM-Klassifikation.

Grading
Unter Grading versteht man die genaue Untersuchung, wie stark die Zellen sich verändert haben.

Zellentypisierung
Gewebeproben, die z. B. mittels Bronchoskopie entnommen wurden, werden genau untersucht. Wie eine Gewebeentnahme abläuft lesen Sie in Lektion 4 dieses Kurses.

Mit Hilfe des Mikroskops wird festgestellt, ob es sich um einen kleinzelligen oder einen nicht-kleinzelligen Tumor handelt. Oft ist es für die Therapieentscheidung notwendig, weitere Zelluntersuchungen vorzunehmen.

Molekulargenetisch werden die Tumorzellen auf Genveränderungen analysiert. Immunhistologisch werden bestimmte Oberflächeneigenschaften der Tumorzellen untersucht.

Diese Bestimmungen dienen der Überprüfung, ob die Tumorerkrankung auf eine zielgerichtete Behandlung oder eine Immuntherapie anspricht.

Transkript

Inwiefern unterscheidet sich die Prognose in früheren und in späteren Stadien?

Eine Prognoseabschätzung ist generell immer extrem schwierig. Unsere Therapien und unsere diagnostischen Methoden sind komplett individuell, und auch die Prognose eines Patienten hängt nicht von einem reinen Stadium ab. Darum versuche mich immer zu hüten, wenn mich der Patient fragt: „Wie lang habe ich noch zu leben? Oder wie hoch ist meine Heilungschance? Kann man das anhand von statistischen Daten nicht abbilden?“ Darum dürfen Sie auch nicht von mir erwarten, dass ich anhand eines Tumorstadiums sage: „Solange wird noch ein Patient leben, oder so gut schaut die Heilungschance aus.“

Wir haben früher, 2009, neueste Methoden in der Behandlung entwickelt, zielgerichtete Therapien, Immuntherapien, die in unterschiedlichen Stadien zum Tragen kommen und wir Patienten viel länger als früher behandeln können. Jeder Mensch ist ein Individuum, und jeder Mensch kann unterschiedlich auf verschiedene Therapien ansprechen. Und auch wenn ein Patient zum Beispiel eine M1-Situation hat, also eine fernmetastasierte Situation, heißt das nicht, dass er morgen stirbt. Ich habe Patienten, die ich schon seit sehr langer Zeit, jetzt schon über Jahrzehnte behandele, und wo eine Fernmetastasierung vorliegt.

Die Entscheidung von einem Patienten ist immer individuell. Die Komorbidität, also die zusätzlichen Erkrankungen spielen eine Rolle. Es ist also nicht nur das Stadium, das die Prognose des Patienten beeinflusst, sondern die Gesamtsituation. Und das möchte ich betonen und nicht sagen: „Das Stadium schaut so aus, solange lebt der Patient noch.“

Wie unterscheidet sich Lungenkrebs bei RaucherInnen und NichtraucherInnen?

85, 90 Prozent unserer Patienten sind Raucher, Ex-Raucher. Es gibt einen Teil, die haben nie geraucht und aus den Wolken fallen, warum man als Nie-Raucher auch Krebs entwickeln kann. Es gibt hier eine seltene idiopathische Lungenfibrose, derartige Erkrankungen, und durch diese chronischen Entzündungen können diese Patienten auch Krebs entwickeln.

Es gibt Noxen, die inhaliert werden, wie Asbest, wie Quarzstaub zum Beispiel, verschiedene Gifte, die hier inhaliert werden, die zu Lungenkrebs über die chronische Entzündung führen können.

Dann gibt es aber auch Patienten, die haben nie geraucht. Und das sind dann Patienten, bei denen wir einen Lungenkrebs diagnostizieren und dann sehr häufig Mutationen, ganz bestimmte genetische Veränderungen im Tumor finden. Diese werden dann ganz gezielt, ganz anders behandelt als die Erkrankung vom Raucher und vom Nichtraucher.

Ich kann das so zusammenfassen: Nie rauchende Patienten erhalten vor allem grade am Anfang aufgrund eines genetischen Profilings vor allem eine zielgerichtete Therapie. Das würde vor allem Tabletten bedeuten. Manchmal finden wir aber auch beim Nie-Raucher keine dieser Veränderungen. Aber im Großteil finden wir Veränderungen, die wir jetzt gezielt behandeln können mit Tabletten.

Bei der andere Gruppe der Raucher kann genauso manchmal eine Mutation zu finden sein. Aber vor allem ist das hier eine Domäne von der Immuntherapie plus Chemotherapie im fortgeschrittenem Lungenkarzinomsetting.

Was kann ich selbst tun, um meine Prognose zu verbessern?

Von meiner Empfehlung ganz klar: Mit dem Rauchen aufzuhören. Und wir haben jetzt auch ganz aktuell amerikanische Daten gesehen: Patienten, die erkranken und vor fünf Jahren zum Beispiel aufgehört haben, ein deutlich längeres und besseres Überleben haben als Patienten, die zum Zeitpunkt der Diagnose noch rauchen.

Patienten, die nach der Diagnosestellung auch aufhören, haben im Durchschnitt immer ein deutlich besseres Gesamtüberleben. Das heißt: Auch wenn Sie erkranken an Lungenkrebs, jetzt noch aktiver Raucher sind und jetzt aufhören, zahlt sich das maximal aus und ist ein ganz elementarer Bestandteil der Therapie.

Prognose bei Lungenkrebs

  • Wie häufig bei Krebserkrankungen hängt die Prognose davon ab, wie weit fortgeschritten die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ist. Je früher ein Bronchialkarzinom erkannt wird, umso besser ist die Prognose.
  • Ein weiteres Kriterium ist die Art des Tumors. Im Allgemeinen ist die Prognose des nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms besser als jene des kleinzelligen, weil das kleinzellige dazu neigt, schneller zu wachsen und früher Metastasen zu bilden.
  • Lungenkrebs wird in vielen Fällen erst in einem fortgeschrittenen Stadium festgestellt. Aus diesem Grund gilt die Prognose insgesamt als eher ungünstig.
  • Die beste Prognose haben PatientInnen in den Tumorstadien IA und IB.

Für PatientInnen in fortgeschrittenen Tumorstadien konnten Überlebenszeit und Lebensqualität durch neue Therapien in jüngster Zeit deutlich verbessert werden. Berücksichtigen Sie daher bei Erfahrungsberichten und bei diversen Informationsquellen, dass sich in den letzten Jahren viel in der Forschung getan hat.

Wussten Sie schon

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  • Fragen an die Ärztin/den Arzt bei Lungenkrebs Im hektischen Klinikalltag bleibt häufig kaum Zeit für ausführliche Unterhaltungen. Um sicherzugehen, dass Sie nichts vergessen, können Sie sich mit dieser Fragenliste schon zu Hause auf das Gespräch mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt vorbereiten und die wichtigsten Fragen schriftlich festhalten.

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Geprüft OA Dr. Maximilian Hochmair: Stand 08.09.2020 | AT-3781 | Quellen und Bildnachweis

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