Einleitung

Unser nächster Vortrag behandelt den Hypoparathyreoidismus. Das ist eine Unterfunktion der Nebenschilddrüse, bei der es zu einem Kaliummangel und Symptomen kommt, die einer Osteoporose ähneln. Die Diagnose erfolgt meist erst spät nach vielen erfolglosen Therapieversuchen.

Dr. Raimund Kaserbacher ist Facharzt für Innere Medizin und spezialisiert auf Osteoporose und verwandte Knochenstoffwechselerkrankungen. In seiner Ordination behandelt er rund 2000 Patienten und Patientinnen mit solchen Erkrankungen, darunter auch Patienten mit Hypoparathyreoidismus. Er wird uns erklären, wie der Hypoparathyreoidismus diagnostiziert wird, welche Behandlungsmöglichkeiten es gibt und wie man Folgeschäden, wie Knochenbrüche oder Muskelschwäche reduzieren kann.

Begrüßung (1:00)

Grüß Gott zum Vortrag Hypoparathyreoidismus, ein langer Weg zur Diagnose, mit guten Behandlungsmöglichkeiten. Ich bin Dr. Raimund Kaserbacher und Facharzt für Innere Medizin seit 1997. Meine Ordination liegt im Westen Tirols, in Landeck und ist seit 1998 in Betrieb. Meine Schwerpunkte neben Rheumatologie, Kardiologie und Gastroenterologie liegen vor allem in der Betreuung von Patientinnen und Patienten mit Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen und Knochenstoffwechselerkrankungen. Hier darf ich in etwa 2000 Menschen betreuen.

Vom Hypoparathyreoidismus betroffenen Patientinnen und Patienten sind selten. Ich betreue nur einen Patienten mit einem, seit der Kindheit bestehenden, Idiopathischen Hypoparathyreoidismus. Zusätzlich auch 15 bis 20 Patientinnen und Patienten mit nach Bestrahlung, Halsoperationen oder Schilddrüsenoperationen aufgetretenem chronischem Hypoparathyreoidismus.

Der lange Weg zur Diagnose (2:15)

Der idiopathischen Hypoparathyreoidismus, ist angeboren, kann isoliert sein oder durch Genmutationen ausgelöst werden und im Rahmen eines DiGeorge-Syndroms zu fehlenden Anlage von Nebenschilddrüsen und damit zum Hypoparathyreoidismus führen.

Der Gen- oder Chromosomendefekt ist am Chromosom 22 angesiedelt. Selten ist auch das Kenny-Caffey-Syndrom, hier finden sich neben dem Hypoparathyreoidismus auch weitere Störungen, wie Minderwuchs, eine Mikrognathie, der kleine Kiefer und eine Mikrophtalmie. Es können auch Fehlsichtigkeiten und Zahnschmelzdefekte auftreten. Hier gibt es zwei Unterformen, eine autosomal rezessive Form, mit Mutationen im TBCE-Gen und eine autosomal dominant vererbe Form, mit Mutationen im Fam111A-Gen.

Diese Erkrankungen sind sehr selten und treten schon angeboren auf. Im Gegensatz dazu sind die sekundären oder erworbenen Formen des Hypoparathyreoidismus etwas häufiger. Sie treten vor allem nach Schilddrüsenoperationen oder Bestrahlungsbehandlung im Halsbereich auf. Sie gelten als chronische Hypoparathyreoidismus, wenn der Kalziummangel länger als sechs Monate anhält.

Manchmal tritt der Hypoparathyreoidismus auch nach Operationen an der Nebenschilddrüse auf, wegen eines vorher bestehenden Hyperparathyreoidismus. Selten ist auch das autoimmune polyglanduläre Syndrom, mit einem Gendefekt, welches ebenso zum Hypoparathyreoidismus führt. Bei lang andauernder Vitamin D Überdosierung wird das Parathormon weniger gebildet. Bei einem länger andauernden Magnesiummangel oder einem massiven Überschuss des Magnesiums, können die Nebenschilddrüsen das Parathormon nicht mehr gut ins Blut abgeben. Dies führt zu einem Mangel an Parathormonen im Blut und Gewebe.

Wie viele Leute leiden an Hypoparathyreoidismus? (5:00)

Es gibt dazu leider nur wenige Untersuchungen, die besten nationalen Untersuchungen sind in Dänemark durchgeführt worden. Hier hat sich gezeigt, dass der ohne Operation aufgetretene Hypoparathyreoidismus bei etwa 2 von 100.000 Menschen auftritt und nach Operationen bei 22 von unter 1000. Was Österreich betrifft, gibt es hierzu keine gesicherten Daten.

Woran leidenden Menschen mit Hypoparathyreoidismus? (5:45)

Betroffene leiden meistens an den Folgen des Kalziummangels und oder des Phosphatüberschusses. Diese führen im Herz-Kreislauf-System zu Herzklopfen, Herzstolpern, und zu langsamen oder schnellen Herzschlag. Auch Herzanfälle mit Bewusstlosigkeit können auftreten. Bei sehr starkem Kalziummangel gibt es das lange QT-Syndrom, das vor allem mit Herzrhythmusstörungen verbunden ist.

Die Muskeln leiden an Krämpfen und erhöhter Erreichbarkeit. Das führt zu Pfötchen Stellungen, wie man es bei der Tetanie kennt. Wenn man zu stark atmet oder ausatmet kann dies zu einer Spitzfuß Stellungen führen. Das Chvostek-Zeichen ist typisch und gibt Hinweise auf einen Kalziummangel und Hypoparathyreoidismus. Es wird dafür leicht auf die Wange geklopft und Lippen und Mund verkrampfen. Häufig treten Muskelschmerzen, Kraftlosigkeit oder Bauchkrämpfe auf.

Im Bereich der Nerven kann es zu vielen Beschwerden kommen. Häufig sind ein Kribbeln oder Missempfindungen rund um den Mund, an den Fingern oder Zehen. Es kann eine gesteigerte Empfindlichkeit vorhanden sein und selten eine herabgesetzte Empfindlichkeit. Oft gibt es eine stärkere Reizbarkeit und Anfälle, die wie epileptische Anfälle aussehen. Wenn der Hypoparathyreoidismus bereits schwerer und länger ist, können Verwirrungen, Krämpfe und Krampfanfälle auftreten.

In den Nieren kann es zu Verkalkungen kommen, oft sind es Steine aus Kalzium oder Kalziumphosphat, die zu einem Nierenversagen führen können. In Lunge und Bronchien kann es zu Atemnot und Krämpfen in der Bronchialmuskulatur kommen. Ein typisches Zeichen wäre ein Keuchen oder einen Mund-Kehlkopf Trockenheit.

Der Hypoparathyreoidismus führt über längere Zeit auch zu Depressionen. Hier sollten in der Aufklärung immer auch Kalziumbestimmungen durchgeführt werden. Eine nicht seltene Nebenwirkung oder Begleiterkrankungen des Hypoparathyreoidismus ist eine gesteigerte Neigung zu Pilzinfektionen, wie chronischem Nagelpilz, durchaus auch im Haarbereich.

Wie lange dauert es bis zur Diagnose (9:15)

Es dauert meist zwischen sechs Monaten bis zu elf Jahren und das bei fast durchgehend bestehenden Beschwerden.

Wichtige Blutuntersuchungen (9:30)

Zum einen ist die Bestimmung von Parathormonen im Blut wichitg, hier zeigen Werte von unter 10 pg/ml einen Mangel an. Man misst auch das ionisierte Kalzium im Blut, das ist nicht immer möglich, sodass man im Serum auch das Trägereiweiß, das Albumin dazu messen muss. Es gibt eine Formel, mit der man umrechnen kann und auf unter 2,1mmol/l kommt.

Im Blut oder Serum sollte darüber hinaus noch Magnesium, Vitamin D, Albumin und Phosphat gemessen werden und im Harn die 24 -Stunden Ausscheidung von Kalzium und Phosphat. Typisch für den Hypoparathyreoidismus ist eine deutlich erhöhte Kalziumausscheidung, die schlussendlich auch zum Mangel im Blut führt und eine Phosphatrückresorption.

Weitere Untersuchungen (10:55)

Neben dem Blutbild sollte man den Patienten auch selbst untersuchen. Es gibt Zeichen der erhöhten Empfindlichkeit, das Chvostek-Zeichen, wenn man bei leichtem Klopfen auf die Wange vor dem Ohr das Auslösen eines Lippen oder Mund Krampfes feststellen kann.

Das Trousseau-Zeichen funktioniert anders, es wird wie beim Blutdruck messen eine Blutdruckmanschette an den Oberarm angelegt. Diese wird aufgepumpt, sodass ein Blutstau entsteht. Das führt bei einem starken Kalziummangel zu einer derartigen Verkrampfung, dass die Hand in eine klassische Pfötchen Stellung geht.

Darüber hinaus sollte ein Nieren- und Herzultraschall gemacht werden, da so Verkalkungen, Nierensteine und Herzklappenfehler festgestellt werden können. Mit einer Computertomographie des Gehirns kann man Verkalkungen feststellen, die bei länger bestehendem Hypoparathyreoidismus durchaus häufig sind.

Weiters sind auch Augenuntersuchungen sinnvoll, denn ein Grauer Star, Verkalkungen oder Fehlsichtigkeit sind häufig. Es sollten auch Knochendichtemessungen durchgeführt werden. Typisch für den Hypoparathyreoidismus, der bereits länger besteht, ist eine gesteigerte Knochendichte, eine schlechte Knochenarchitektur und Qualität.

Wofür brauchen wir das Parathormon? (12:45)

Das Parathormon reguliert den Kalzium- und Phosphathaushalt im Körper. Ein Gegenspieler dazu ist das Calcitonin. Durch die Wirkung des Parathormons wird Kalzium vermehrt aus dem Darm ins Blut und Gewebe aufgenommen. Es mobilisiert aber auch Kalzium und Phosphat aus dem Knochen, damit wieder ein normaler Kalziumspiegel entstehen kann. Darüber hinaus führt das Parathormon dazu, dass Kalzium aus den Nieren und dem Harn ins Blut zurückgeholt wird und gleichzeitig Phosphat vermehrt ausgeschieden wird.

Wenn zu wenig Kalzium vorhanden ist, passiert genau das Gegenteil. Es wird kein Kalzium aus dem Darm aufgenommen und kein Kalzium aus dem Knochen herausgeholt, damit der Kalziumspiegel im Blut normal bleibt und die Nieren werden Phosphat zurückhalten und Kalzium ausscheiden. Das führt zu sinkenden Konzentrationen von Kalzium im Blut.

Was können wir gegen die Beschwerden beim Hypoparathyreoidismus tun? (14:20)

Das Wichtigste ist, den Kalziumspiegel wieder in den zumindest niedrig-normalen Bereich zu bringen. Dafür gibt es Kalziumtabletten oder Pulver, die täglich bis zu drei Gramm gegeben werden. Thiaziddiuretika, Indapamid, Xipamid oder Hydrochlorothiazid fördern die Rückübernahme von Kalzium aus dem Harn ins Blut, ebenso wie das Parathormon. Eine Nebenwirkung kann ein Kaliumverlust sein, der dann ausgeglichen werden muss.

Im Notfall, wenn EKG Veränderungen, Herzrhythmusstörungen, Krämpfe oder Bewusstseinstrübung durch den Kaliummangel auftreten, muss das Kalzium mit Infusionen gesättigt werden. Dazu wird Kalzium-Gluconat 10% mit 1 ml/kg bis 2 ml/kg Körpergewicht gegeben. Es ist auch wichtig den Magnesiumspiegel in den Normbereich zu bringen, entweder mit Brausetabletten oder Pulvern, täglich bis zu einem Gramm. Das Magnesium ist wichtig, damit die Nebenschilddrüsen, wenn sie Parathormon produzieren, dieses auch ins Blut abgeben können.

Das Vitamin D in aktiver Form muss in den hoch-normalen Bereich gebracht werden, beispielsweise mit Vitamin D3 Tropfen oder Tabletten. Dafür gibt es unterschiedliche Formen des Vitamins. Zum einen das Cholecalciferol, dieses wirkt langsamer, aber länger nach. Hier gibt man bis zu 100.000 Einheiten pro Woche über acht bis zwölf Wochen, zum Beispiel mit Oleovit D3 Tropfen. Die zweite Form des aktiven Vitamin 3 ist Calcitriol, das Medikament dazu heißt Rocaltrol. Es wird zwischen 0,25µg und 0,5µg in Tablettenform zwei bis drei Mal am Tag eingenommen. Der Vorteil des Rocaltrol, zumindest in der Anfangsphase ist, dass es schneller wirkt. Es lässt sich etwas besser steuern und wird schneller abgebaut.

Wenn Vitamin D, Kalzium und Magnesium nicht zu einem ausreichenden Kalziumanstieg im Blut führen, kann man seit kurzer Zeit auch das rekombinante Parathormon unter die Haut spritzen, täglich mit 25µg bis 100µg.

Welche Folgen können die Behandlungen haben? (17:20)

Wenn alles gut verläuft, hören die Beschwerden auf. Das wäre positiv und funktioniert auch sehr häufig. Die Knochenstruktur und Qualität wird auf lange Sicht besser.

Es gibt jedoch Nebenwirkungen, vor allem bei der Vitamin D und Kalzium Ersatztherapie. In fast einem Drittel treten über die Jahre Nierensteine, eine Verkalkung der Niere, eine Nephrokalzinose oder eine Verminderung der Nierenfunktion auf. Diese Nebenwirkungen treten nach mehrjährigen Behandlungen, vor allem bei Menschen über sechzig Jahren auf, wenn lange Zeit drei Gramm Kalzium pro Tag gegeben werden oder es zusätzlich zu einem hohen Phosphatspiegeln kommt.

Eine häufige Nebenwirkung oder auch Begleiterkrankung des Hypoparathyreoidismus sind Pilzinfektionen, vor allem in der Blase, dem Darm und an den Nägeln. Bei der Behandlung mit dem rekombinanten Parathormon kann es zu einer leicht erhöhten Rate an Nasennebenhöhlenentzündungen gekommen.

Wenn sie lesen, dass die Behandlung des Hypoparathyreoidismus zu einem Kalziummangel führen kann, werden sie sich wahrscheinlich wundern, weil das Ziel der Behandlung ist, dass der Kalziumspiegel normalisiert wird. Jedoch kann es durch die Verabreichung von Vitamin D als Ersatztherapie oder von Parathormonen, rasch zu Kalziumverschiebungen kommen. Beispielsweise wird das Kalzium wieder in die Knochen eingebaut, dazu ist vor allem das Vitamin D notwendig. Die Kalziumausscheidung über die Niere wird verändert, sodass es zu Kalziumabfällen im Blut kommen kann.

Welche Kontrolluntersuchungen sind sinnvoll und notwendig? (19:40)

Sinnvoll ist eine Blutabnahme mit Bestimmung von Kalzium und seinem Mitspieler Phosphat. Zusätzlich die Bestimmung von Magnesium und Kreatinin, damit man die Nierenfunktion überprüfen und überwachen kann. Das sollte routinemäßig, wenn die Therapie gleichmäßig funktioniert und gleich bleibt, alle drei bis sechs Monate durchgeführt werden. Wenn wir die Therapie verändern mussten, dann kontrollieren wir ein bis zwei Wochen nach der Therapieumstellung.

Alle zwei bis drei Wochen sollten diese Kontrollen auch während der Schwangerschaft oder Stillzeit erfolgen. Die 24-Stunden Harn Ausscheidung von Kalzium genügt jährlich, ebenso ein Nierenultraschall. Dieser wäre aber auch sinnvoll, wenn die Kreatininwerte steigen. Eine Routineuntersuchung mit Abfragen von Beschwerden aus dem Muskelsystem, vom Herzen, der Niere und der Seele wäre jährlich sinnvoll.

Teilnehmerfragen

1.    Warum bekomme ich zur Behandlung meines Hypoparathyreoidismus Vitamin D? Würden auch andere Vitamine zusätzlich helfen? (21:10)

Ja, Vitamin D ist eine der häufigsten und wichtigsten Behandlungen, da das Parathormon ohne Vitamin D nicht gut wirken kann. Vitamin D ist einerseits dafür notwendig, dass Kalzium und Phosphat aus dem Darm aufgenommen werden. Andererseits dafür, dass das aufgenommene Kalzium in die Knochen eingebaut wird und nicht in Niere, Hirn oder Herz abgelagert wird und dort Verkalkungen verursacht.

Grundsätzlich überlegenswert wäre die Gabe von Vitamin K2, das ist hilfreich für die Verbesserung der Knochenstruktur und die Bruchfestigkeit. Diese Wirkung ist bereits für die Osteoporose bewiesen und wird beim Hypoparathyreoidismus gerade untersucht. Andere Vitamine, wie Vitamin B, C oder E haben hier kaum nachgewiesene Wirkungen.

2.    Ich habe gehört, dass die Therapie vom Hypoparathyreoidismus mit Kalzium und Vitamin D vermehrt zu Nierensteinen führt, stimmt das? Wenn ja, gibt es andere Therapiemöglichkeiten? (22:30)

Tatsächlich treten nach mehr als sechs Monaten einer Behandlung mit Kalzium und Vitamin D vermehrt Nierensteine auf. Vor allem dann, wenn mehr als drei Gramm Kalzium am Tag gegeben werden, das sollte vermieden werden. Nierensteine treten auch vermehrt auf, wenn der Phosphatspiegel hoch und das Kalziumphosphat Produkt höher als 55mg2/dl2 ist.

Eine andere Therapiemöglichkeit gibt es seit kurzer Zeit, die Gabe von rekombinantem Parathormon. Diese ist jedoch sehr teuer und bewilligungspflichtig in Österreich. Es lässt sich damit jedoch ein deutlich geringerer Bedarf einer Vitamin D und Kalzium Unterstützung erreichen und das Risiko für die Entwicklung von Nierensteinen ist nicht mehr so hoch.

3.    Ungefähr seit Beginn meiner Erkrankung habe ich das Gefühl, dass mir immer mehr Haare ausfallen. Kann das von der Therapie kommen oder eher von der Krankheit selbst? (23:50)

Das kann von der Behandlung kommen, wenn das Vitamin D nicht ausreichend dosiert ist und damit das Kalzium nicht ausreichend in die Knochen und Haare gelangt. Beim Hypoparathyreoidismus ist es auch eine Folgeerscheinung, nicht nur Knochen werden schlechter, auch Haare oder Nägel.

Es können als Begleiterkrankung auch Pilzinfektionen auftreten. Wenn diese den Haarboden betreffen, kann Haarausfall entstehen. Dieser kann mit einer Untersuchung durch die Hautfachärztin oder den Hautfacharzt festgestellt und behandelt werden.

Mit der richtigen Dosis von Kalzium und Vitamin D wird sich der Haarausfall in etwa sechs Wochen verbessern. Wenn nicht, wäre eine Behandlung mit dem rekombinanten Parathormon überlegenswert.

4.    Mein Arzt hat gesagt, dass der Magnesiummangel, den ich lange hatte, mit der Erkrankung zusammenhängen könnte. Kann dann eigentlich allein die Krankheit verursachen? (25:15)

Das ist richtig, denn Magnesium ist notwendig, damit das von der Nebenschilddrüsen gebildeten Parathormon auch ins Blut gelangen kann. Durch den Magnesiummangel handelt es sich um eine sekundäre Form des Hypoparathyreoidismus, der natürlich chronisch besteht und so lange anhält, wie zu wenig Magnesium vorhanden ist.

Diesen Prozess kann man gut beobachten, wenn man Magnesium gibt und so den Magnesiumspiegel im Blut in den hoch normalen Bereich zwischen 1mg/dl und 2mg/dl führt. Daraufhin steigen sowohl der Parathormon Spiegel auf Normalwerte als auch das Kalzium.

Verabschiedung (26:15)

Danke für Ihre Aufmerksamkeit.