Einleitung

Die idiopathische Lungenfibrose ist eine seltene chronische Lungenerkrankung, bei der es zu einer Vernarbung und Versteifung der Lungen kommt. Die Diagnose erfolgt im Ausschlussverfahren. Wie genau das funktioniert und welche Therapiemöglichkeiten es gibt erklärt uns Oberärztin Dr. Christina Imlinger. Sie ist Fachärztin für Innere Medizin und Pneumologie und arbeitet an den Salzburger Landeskliniken. Sie leitet dort die Ambulanz für seltene Lungenerkrankungen.

Begrüßung (00:50)

Guten Tag und herzlich willkommen! Mein Name ist Imlinger und ich bin Oberärztin an den Salzburger Landeskliniken für Pneumologie und leite dort die Spezialambulanz für interstitielle Lungenerkrankungen. Heute darf ich Ihnen zur idiopathischen Lungenfibrose berichten.

Anatomie (1:10)

Ich möchte kurz auf die Anatomie eingehen. Es handelt sich bei der Lunge um einen paarig angelegten Organen. Sie sehen hier den linken Lungenflügel, den rechten Lungenflügel, die Luftröhre, die sich in den linken und den rechten Hauptbronchus aufgeteilt und diese Bronchien verzweigen sich in immer kleinere Äste.

Der letzte, dünnste Abschnitt des Bronchus, der Bronchiolus mündet schließlich in einen Sack Lungenbläschen. Jeder Mensch hat ungefähr 300 Millionen Lungenbläschen, welche von Alveolarepithelzellen ausgekleidet sind. Sie werden von einem Netz aus dünnen Blutgefäßen umgeben, den Kapillaren. Hier läuft der Gasaustausch ab, das heißt Sauerstoff diffundiert vom Lungenbläschen ins Blut und Kohlendioxid geht den umgekehrten Weg und wird schließlich abgeatmet.

Was passiert bei der Lungenfibrose? (2:15)

Dabei kommt es zu wiederkehrenden Mikroverletzungen der Lungenbläschen auskleidenden Alveolarepithelzellen. Dadurch werden Gewebshormone ausgeschüttet, das sind Proteine, die für das Wachstum und die Differenzierung von Zellen verantwortlich sind. Es wandern vermehrt Bindegewebszellen ein, die Plasten. Sie vermehren sich und es kommt zu unkontrollierten Ablagerung von Bindegewebszellen und Bindegewebsfasern. Das Alveolarepithel kann sich nicht regenerieren, sondern es bildet sich minderwertiges Narbengewebe. Das ist dann schließlich die Fibrose.

Es ist bei diesem Prozess vor allem das Lungengewebe im Bereich der Lungenbläschen betroffen. Durch die vermehrte Bindegewebseinlagerung kommt es zur Verdeckung der alveolokapilläre Membran, zwischen Lungenbläschen und Blut. Die Lunge wird kleiner, steifer, weniger elastisch und kann sich bei der Atmung nicht mehr gut ausdehnen. Eine Lungenfibrose ist keine eigene Erkrankung, sondern bezeichnet lediglich diesen bindegewebigen, narbigen Umbau des Lungengerüstes. Es entsteht ein sogenanntes Honigwabenmuster, das ist eine ausgeprägte Fibrose und dieses Areal kann am Gasaustausch nicht mehr teilnehmen.

Der Prozess der Fibrose ist leider weitgehend irreversibel, nicht umkehrbar und ist der Endzustand verschiedener Erkrankungen des jungen Gewebes.

Fallbeispiel (4:10)

Ich möchte Ihnen eine Patientenbeispiel zeigen. Wir haben es mit einem 72 jährigen Patienten zu tun. Er berichtet, dass er seit einiger Zeit nicht mehr mit seinen Freunden zum Wandern mitkommt. Das ist als Leistungsabfall zu verzeichnen, er berichtet zudem über trockenen Husten seit einigen Monaten.

Vor 10 Jahren hat er zu rauchen aufgehört. Er war früher Büroangestellter, es sind daher keine inhalativen, berufliche Noxen zu erheben. Er arbeitet gerne im Garten. In der Vergangenheit wurde die Gallenblase entfernt, hat eine künstliche Hüfte bekommen und nach einigen Angaben sonst immer gesund gewesen. An Medikamenten nimmt einen Cholesterinsenker, ein Blutdruckmedikament und ein Calciumpräparat.

Typische Untersuchungen (5:00)

Bei dieser Konstellation Atemnot bei Belastung, Leistungsabfall, trockener Husten und älterer männlicher Patient, der früher geraucht hat, sollte der Hausarzt auch an eine junge Fibrose denken. Wenn er den Patienten abhört, wird er mit hoher Wahrscheinlichkeit am Ende der Einatmung ein Knisterrasseln hören, das sich anhört, wie wenn man einen Klettverschluss öffnet. Dieses Geräusch ist typisch für eine Lungenfibrose. Spätestens dann soll er den Patienten zum Lungenfacharzt schicken.

Bei einer Lungenfunktion wird der Arzt sehen, dass die totale Lungenkapazität vermindert ist. Dadurch, dass die Lunge kleiner, steifer und weniger elastisch ist, kann der Patient nicht mehr so tief einatmen und es vermindert sich zum einen die totale Lungenkapazität als auch die Vitalkapazität, der Unterschied zwischen maximaler Einatmung und maximaler Ausatmung.

Der Lungenfacharzt wird eine Messung der Diffusionskapazität machen, eine Untersuchung, die ein Maß für den Gasaustausch ist und beschreibt, wie die Sauerstoffaufnahme funktionierten. Er wird bei diesem Patienten sehen, dass diese Mittelgradig eingeschränkt ist.

Die nächste diagnostische Maßnahmen ist die hochauflösende Computertomographie, bei der man das Lungengewebe optimal beurteilen kann. Hier sieht man, dass vor allem in den unteren Bereichen der Lunge und vor allem in den äußeren Bereichen, im Bereich des Lungenmantels eine netzartige Mehrzeichnung zu sehen ist, eine retikuläre Zeichnung und ein Honigwabenmuster. Durch die Zugkräfte, die bei der vermehrten Bindegewebseinlagerung wirken, durch den Narbenzug, kommt es sekundär zur Erweiterung der Bronchien. Man nennt diese Erweiterungen Traktionsbronchiektasen und ist typisch für die idiopathische Lungenfibrose.

Definition: Idiopathische Lungenfibrose (7:25)

Es handelt sich um eine chronisch fortschreitende Erkrankung und oft sind männliche, ehemalige Raucher über 60 Jahre betroffen. Primär ist diese Erkrankung also eine Erkrankung des höheren Lebensalters. Wenn das Muster im CT nicht ganz so typisch ist, kann eine Gewebeprobe entnommen werden, die dann typische Kriterien für eine idiopathische Lungenfibrose aufweisen kann.

Idiopathisch bedeutet keine fassbare Ursache. Es handelt sich also um eine Ausschlussdiagnose und man muss sämtliche andere mögliche Ursachen ausschließen. Dies sollte idealerweise in einer Spezialambulanz für interstitielle Lungenerkrankungen stattfinden.

Differentialdiagnosen (8:15)

Leider hat nicht nur die idiopathische Lungenfibrose dieses typische Bild, sondern es kommt auch bei anderen Erkrankungen vor. Dazu zählen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, Autoimmunerkrankungen, Bindegewebserkrankungen, familiäre Formen einer Lungenfibrose oder Überempfindlichkeitsreaktionen, wie die exogen allergische Alveolitis.

Einer Überempfindlichkeit gegenüber organischen Proteinen tritt meist gegenüber tierischen Protein auf. Darüber hinaus könne auch medikamentös toxische Reaktionen in weiterer Folge dieses Bild verursachen, aber auch eine Asbestbelastung über viele Jahre. Zusätzlich auch weitere Systemerkrankungen, die neben anderen Organen auch die Lunge betreffen können.

Multidisziplinärer Ansatz (9:10)

Da diese diagnostische Abklärung komplex ist empfiehlt es sich mit anderen Fachdisziplinen Rücksprache zu halten. Neben Pneumologen sind auch Radiologen, Pathologen, Rheumatologen und Dermatologen involviert. Wenn der Patient eine Gewebeprobe braucht, um die Diagnose zweifelsfrei stellen zu können, sind auch die Thorax Chirurgen dabei. Dieser multidisziplinäre Ansatz erhöht nachgewiesen die Diagnosesicherheit, bei dieser seltenen Erkrankung.

Krankheitsverlauf (9:55)

Der Krankheitsverlauf ist individuell sehr unterschiedlich und leider gibt es keinen Marker, der uns vorhersagen lässt, wie die Erkrankung im individuellen Fall verlaufen wird. Es gibt Patienten, die über lange Zeit stabil sind und sich die Lungenfunktion nur langsam reduziert. Es gibt jedoch auch Patienten, die sich innerhalb weniger Wochen rasch verschlechtern. Dann gibt es Patienten, die längere Zeit, bis zu einer akuten Verschlechterung stabil sind, von der sich die Lungenfunktion nicht mehr erholt.

Wir wissen, dass ein Abfall der Vitalkapazität von 10% oder mehr über sechs Monate, das Risiko im nächsten Jahr zu versterben fast verfünffacht. Die Abnahme der Vitalkapazität korreliert mit dem Überleben. Diese Überlebenszahlen sind schon älter, sie wurden bevor die derzeit gut wirksamen Therapien der Lungenfibrose etabliert waren, erhoben. Nichtsdestotrotz ist die idiopathische Lungenfibrose eine sehr ernstzunehmende Erkrankungen, bei der die 5-Jahres-Überlebensrate durchaus vergleichbar sind mit malignen Melanomen.

Medikament: Pirfendion (11:20)

Es gibt viele pharmakologische Ansatzpunkte, die in Studien laufend evaluiert werden. beispielsweise die Möglichkeit, die wiederkehrenden Mikroverletzungen des Alveolarepithels direkt zu hemmen oder das Alveolarepithel zu stimulieren. Es gibt auch die Möglichkeit, die Bindegewebsbildung zu hemmen, dort setzen die derzeit zugelassenen Therapien an.

Wir haben zum einen Pirfendion, ein chemisch einfaches Molekül. Diese Substanz ist seit 2011 zugelassen und wird in Tablettenform verabreicht. Es vermindert das Progressionsrisiko um 30%. Wir sehen, dass der Lungenfunktionsverlust unter Pirfendion geringer ist als unter dem Placebo.

In der ASCEND Studie konnte gezeigt werden, dass Patienten mit Placebo zu fast einem Drittel einen Lungenfunktionsverlust von 10% oder mehr aufweisen, während Patienten unter Pirfendion nur zu 16,5% einen derart hohen Lungenfunktionsverlust hatten.

Medikament: Nintedanib (12:45)

Die zweite zugelassene Substanz ist Nintedanib, ein Tyrosinkinase Inhibitor, der verschiedene Gewebswachstumsfaktoren hemmt. Sie sehen, dass der Lungenfunktionsverlust unter Nintedanib über die Zeit deutlich geringer ist als unter dem Placebo. Nintedanib wurde nicht nur, wie eben gezeigt für Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose in der INPULSIS Studie evaluiert, sondern kommt mittlerweile auch bei anderen Formen der Lungenfibrose zum Einsatz, bei denen eine Verschlechterung über die Zeit zu verzeichnen ist.

Zum einen wurde in der SENSCIS Studie gezeigt, dass auch bei Patienten mit systemischer Sklerose, einer Systemerkrankung mit interstitieller Lungenbeteiligung im Sinne einer Hose, der Lungenfunktionsverlust um 44% reduziert werden konnte im Vergleich zum Placebo. Die INBUILD Studie wurde 2019 veröffentlicht und es wurden Patienten vieler andere Lungenfibrose Formen, außer idiopathische Lungenfibrose, eingeschlossen. Man sieht, dass auch hier eine deutliche Reduktion des Lungenfunktionsverlustes und der Therapie nachgewiesen werden konnte.

Was ist eine Exazerbation? (14:10)

Ich möchte noch kurz auf die Exazerbation eingehen, die ein kritisches Ereignis im Leben eines jeden IPF Patienten darstellt. Die Exazerbation ist eine akute Verschlechterung, eine innerhalb von weniger als dreißig Tage auftretende Zunahme der Atemnot, mit einer diffusen Schädigung der Lungenbläschen. Sie sehen hier wieder das typische Muster mit netzartiger Zeichnung, einer Traktionsbronchiektase und Honigwabenmuster. Außerdem sehen Sie auf dem Boden dieses typischen Musters eine milchige Zeichnung. Oft kommt es im Rahmen einer Exazerbation zu dichten Infiltraten, sogenannten Konsolidierungen.

Was ist die Ursache einer akuten Exazerbation? (15:00)

Zum einen kann die Ursache eine Infektion sein, aber auch eine akute Herzschwäche, ein Pneumothorax oder eine Lungenembolie. Es ist jedenfalls ein Reiz, der manchmal detektiert werden kann, manchmal aber leider auch nicht. Dieser Reiz, der in einer gesunden Lunge keine weiteren Folgen hat, führt in einer vorgeschädigten, fibrotische Lunge zu einer Beschleunigung der Grunderkrankung, mit einem diffusen Alveolarepithel Schaden.

Prävention von Exazerbationen? (15:45)

Dies ist sehr wichtig, da die kurzfristige Sterblichkeit sehr hoch ist. Zum einen gibt es impfpräventable Infektionen, wie die Covid Infektion, Influenza Infektion und die Pneumokokken Pneumonie. Pneumokokken sind der häufigste bakterielle Erreger, der Lungenentzündungen. Eine Impfung schützt nicht hundertprozentig vor einer Infektion, schützt aber in hohem Maße vor einem schweren Verlauf.

Auch Hygienemaßnahmen, wie in den Pandemie Zeiten sind wichtig. Dazu zählen Masken, Abstandsverhalten und regelmäßige Händedesinfektion. Auch operative Eingriffe haben ein gewisses Exazerbationsrisiko. Deshalb sollte bei Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose die Indikation für einen operativen Eingriff sehr sorgfältig gestellt werden. Ist dieser notwendig, ist es wichtig, dass der Anästhesist informiert wird und durch möglichst niedrige Beatmungsdrücke, den mechanischen Stress, also die Scherkräfte, die durch die maschinelle Beatmung auf die Lunge wirken, möglichst zu minimieren.

Des Weiteren sollten inhalative Irritativa vermieden werden, beispielsweise Nikotin, aber auch weitere Stäube und Dämpfe, die irritieren können. Nintedanib hat auch einen positiven Effekt auf die Exazerbationsrate. Bei Pirfendion waren die Studien nicht darauf ausgelegt, diesen Effekt nachzuweisen. Es gibt aber indirekte Hinweise, dass auch unter Pirfendion die und Extraktionsrate sinkt.

Was kann der Patient selbst dazu beitragen? (17:45)

Den Nikotinstopp habe ich bereits erwähnt. Durch Impfungen kann man Infekte möglichst vermeiden. Es ist auch wichtig, die Infekt Symptomatik rechtzeitig beim Hausarzt behandeln zu lassen. Lassen Sie Ihre Entzündungswerte messen, um zu evaluieren, ob ein Antibiotikum notwendig ist.

Regelmäßige körperliche Bewegung ist wichtig und sinnvoll, es geht nicht nur um körperliche Höchstleistungen, sondern vor allem um die Regelmäßigkeit, um entsprechende Kondition und Muskelmasse aufzubauen, beziehungsweise zu erhalten.

Bei der Ernährung sollte das Normalgewicht angestrebt werden, weder Über- noch Untergewicht ist gut. Eine pneumologische Rehabilitation halte ich für sehr sinnvoll, weil ein strukturiertes atemphysiologisches und sporttherapeutisches Programm zur Verbesserung des Allgemeinzustands beitragen kann.

Weiterbetreuung (18:45)

Die Intervalle der Weiterbetreuung sind abhängig von der Schwere der Erkrankung und vom Verlauf. Wichtig ist der Vergleich der neuen Lungenfunktion im Verlauf, da es eine Aussage über die Prognose erlaubt.

Der Patienten sollte über die Medikamentenverträglichkeit befragt werden, um Nebenwirkungen bestmöglich zu behandeln. Dies gilt auch für Begleiterkrankungen, auch diese sollten diagnostiziert und optimal behandelt werden.

Im Verlauf ist auch immer wieder zu evaluieren, ob eine Sauerstoff-Langzeittherapie notwendig ist. Bei Lungenfibrose Patienten ist es typischerweise so, dass sie in Ruhe noch relativ lange mit der Oxygenierung, der Sauerstoffaufnahme kompensiert sind. Unter Belastung kann es jedoch zu einem deutlichen Abfall des Sauerstoff Partialdruckes kommen. Entsprechend sollte dann substituiert werden. Im Verlauf sollte immer wieder reevaluiert werden, ob die Sauerstoff-Langzeittherapie noch adäquat ist oder eventuell modifiziert werden soll.

Patienten, die sich für eine Lungentransplantation eignen, sollten an einem entsprechenden Zentrum vorgestellt werden. Bei jeder chronisch fortschreitenden Erkrankung ist die Krankheitsverarbeitung auch ein Thema, da beispielsweise soziale Isolation, die eingeschränkte Mobilität infolge der Oxygenierungsstörung häufig schwierig für die Patienten ist.

Es sollte auch überlegt werden, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, wie Hilfe für zu Hause oder psychologische Unterstützung. Andererseits auch ob eine Beratung zu palliativen Optionen oder der Patientenverfügung notwendig ist.

Ideal ist, wenn der Patient sowohl im Familienumfeld gut eingebettet ist als auch, wenn der Hausarzt und Neurologen weiterhin Ansprechpartner für Fragestellungen sind. sind.

Verabschiedung (21:15)

Damit bedanke ich mich herzlich für Ihre Aufmerksamkeit.